急性ST段抬高型心肌梗死左心室附壁血栓發生率及其危險因素調查

張耘博 趙漢軍 盛兆雪 周鵬 劉臣 周金英 管宇 江暑添 宋莉 顏紅兵

隨著ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）早期診斷、再灌注治療技術的推廣和規范化藥物治療的普及，STEMI患者的死亡率已明顯下降。然而，STEMI相關并發癥仍是臨床亟待解決的問題。左心室附壁血栓（left ventricular thrombus，LVT）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的常見并發癥之一。研究顯示其發生率為7.9%，其中以前壁STEMI發生率最高（43%）［1］。直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的開展使AMI后LVT的發病率由33%降至10%［2］。然而，LVT栓子脫落可造成嚴重的血栓栓塞事件，如卒中和其他系統動脈栓塞等［3］。LVT的抗栓治療策略研究以及針對亞洲人群AMI后LVT的流行病學研究較少。本文探討急性廣泛前壁或前壁STEMI后LVT的發生率、危險因素及體循環栓塞等情況。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

納入2014年1月1日至2017年12月31日就診于中國醫學科學院阜外醫院確診為急性廣泛前壁或前壁STEMI的患者共1245例。收集1245例STEMI患者急診就診時、PCI術后當日、PCI術后連續3 d以及術后1周的經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查結果，根據TTE結果確診合并LVT者39例，并隨機抽取40例無LVT患者作為對照組。采用簡單隨機抽樣法，排除已診斷為LVT者，按照2014年1月1日至2017年12月31日急性廣泛前壁或前壁STEMI患者的就診時間、順序將其編號，之后采用SPSS 25.0產生隨機數，抽取產生的隨機數所對應的患者作為非LVT組。STEMI診斷標準［4］：急性心肌梗死患者均行18導聯心電圖檢查，其中有2個或2個以上相鄰導聯ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低，診斷為急性STEMI。心電圖上存在Ⅰ、aVL導聯以及V1～V6導聯ST段抬高，定義為廣泛前壁STEMI；存在V3～V6導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯無ST段抬高定義為前壁STEMI［5］。LVT診斷標準：TTE表現為梗死區域室壁可探及大小不等、回聲不一的團塊附壁，血栓基底與心室壁廣泛附著，幾乎無活動［6］。入選標準：明確診斷為廣泛前壁或前壁STEMI并行PCI患者。排除標準：（1）入院前已行溶栓治療的患者；（2）未行PCI患者；（3）嚴重精神疾病患者；（4）不接受隨訪的患者。最終LVT組有39例患者，非LVT組有40例患者納入研究，無患者失訪。

1. 2 患者資料收集

收集患者基本信息、血運重建方案、術后雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT），以及術中術后抗凝方案：低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和肝素（unfractioned heparin，UFH）使用情況，LVT組出院后口服抗凝藥情況；口服華法林者國際標準化比值（international standardization ratio，INR）情況；對于非LVT患者抗凝治療情況。

1. 3 隨訪及終點

對于納入研究的患者通過查詢住院病歷資料、門診病歷資料及電話隨訪的方式進行隨訪。主要終點事件為體循環栓塞事件，包括腦栓塞、冠狀動脈栓塞、腸系膜上動脈栓塞和下肢動脈栓塞等。

1. 4 統計學分析

統計學處理運用SPSS 25.0軟件進行。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗；計數資料及等級資料以例數或百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。運用logistic回歸模型調整混雜因素進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者基本特點比較

1245例急性廣泛前壁或前壁STEMI患者中39例診斷LVT，發病率為3.1%。TTE檢查發現附壁血栓在心肌梗死后7（3，16）d形成，其中66.7%（26/39）在14 d內出現，33.3%（13/39）在14 d后診斷。兩組患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心房顫動（atrial fibrillation，AF）、外周血管疾病、PCI史、卒中、吸煙史等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而梗死部位（廣泛前壁或前壁梗死）及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較

2. 2 logistic回歸分析

應用logistic單因素回歸分析顯示，LVEF＜40%與患者發生左心室附壁血栓顯著相關（OR 6.955，95%CI 2.071～23.356，P=0.002）。logistic多因素回歸分析發現，LVEF＜40%為LVT發生的獨立危險因素（OR 11.696，95%CI 2.620～52.215，P=0.001），而AF、左主干病變以及冠狀動脈三支病變與LVT發生無關（均P＞0.05，表2）。

表2 logistic 單因素及多因素分析STEMI 后發生左心室附壁血栓的預測因素

2. 3 LVT的治療

LVT組中有17例接受抗血小板聯合抗凝治療（表3），22例接受抗血小板但未抗凝治療?？鼓颊咧?3例接受三聯抗凝治療，4例因HAS-BLED評分［即高血壓（收縮壓＞160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、異常的肝/腎功能、卒中、出血病史或出血傾向、易變的國際標準化比值、年齡＞65歲以及藥物/酗酒］≥2分且存在臨床出血表現如皮膚瘀斑、鼻出血等，治療方案為單抗血小板聯合抗凝。4例單抗血小板聯合抗凝治療患者中1例心原性死亡。22例只接受DAPT未接受抗凝治療的患者中13例有明顯出血風險（既往曾有消化道出血史或存在心臟破裂），5例拒絕抗凝，3例原因不詳，1例心原性死亡。

表3 17 例左心室附壁血栓患者抗凝方案

17例接受抗凝治療的患者中：11例患者皮下注射LMWH抗凝，LMWH劑量選擇在68（53，76）U/kg（每日2次）；6例患者口服華法林抗凝治療，1例INR在2.20～2.31，2例INR＜1.8，3例未規律檢測INR。17例接受抗凝治療的患者中，9例可追溯抗凝時間，治療時間中位數為10（6，14）d，復查TTE顯示LVT消失；8例無法追溯抗凝時間患者中，2例在出院后3 d以及出院后1年復查TTE顯示LVT消失，6例復查TTE顯示LVT未消失，隨訪中位時間18（2，24）個月。22例接受DAPT未接受抗凝治療的患者中，8例未復查TTE，8例患者復查TTE顯示LVT消失，中位隨訪時間為12（2，21）個月，6例患者復查TTE顯示LVT仍存在，中位隨訪時間為22（18，24）個月。

2. 4 體循環栓塞

隨訪期間LVT組有1例（2.6%）出現體循環栓塞，非LVT組無體循環栓塞。該例體循環栓塞患者為69歲男性，合并高血壓病、高脂血癥，有長期吸煙史，起病前否認心律失常病史。入院前3 d出現視野缺損，頭顱磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）可見雙側多發腦梗死。因胸痛入我院就診時心電圖前壁STEMI合并AF，TTE可見心室附壁血栓，心房未見血栓。冠狀動脈造影檢查示左前降支中段狹窄90%、心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級，左回旋支中遠段狹窄50%，右冠狀動脈中段斑塊?；颊咝g中胸痛自行緩解，未行支架置入術。術后因HAS-BLED評分4分，予阿司匹林100 mg、每日1次，聯合華法林3 mg、每日1次口服治療，住院期間監測INR 0.90～1.08。華法林治療6 d后復查TTE，LVT未消失并出院。出院后繼續口服阿司匹林100 mg、每日1次及華法林3 mg、每日1次，未規律監測INR及TTE。7個月后因腦出血停用華法林改為阿司匹林100 mg、每日1次單藥治療，隨訪24個月無新發體循環栓塞事件。

3 討論

有研究提示LVT多見于前壁心肌梗死（94.1%）［7］。本研究顯示急性廣泛前壁或前壁STEMI中LVT發病率為3.1%，低于國際上心肌梗死后LVT發生率（4%～26%）。這可能與不同中心的STEMI診斷水平、再灌注時間、超聲診斷經驗、檢查方法以及人種存在差異有關。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）的敏感度和特異度分別為88%和99%，明顯優于TTE的敏感度（24%～33%）［8-10］，但由于CMR檢查耗時、昂貴，限制了其推廣應用，可能影響了LVT檢出率。

本研究LVT組中體循環栓塞發生率僅為2.6%，也低于近期國際報道的16.3%［11］。該患者STEMI前已發生體循環栓塞事件，并不能排除AF、心房血栓所致。換言之，39例LVT患者中可能在隨訪期間無體循環栓塞發生。LVT是否造成體循環栓塞是抗凝治療的出發點，目前在亞洲人群尚缺乏足夠規模的流行病學研究評估LVT的栓塞發生率和預后。

最近的研究發現，性別、年齡、高血壓病、糖尿病、AF、外周血管疾病、 缺血性腦血管疾病均與LVT發生無關［3］，這與本研究結果相符。而本研究通過logistic多因素分析發現LVEF＜40%是LVT發生的獨立危險因素，這可能與心力衰竭導致血流瘀滯有關［12］。

本研究所涉及廣泛前壁或前壁STEMI合并LVT患者的抗凝方案相對保守：LMWH劑量的選擇在68（53，76）U/kg；而口服華法林抗凝治療的6例患者中，2例INR＜1.8，3例未規律檢測INR，僅1例INR在2.20～2.31。目前，LVT的預防及治療尚缺乏循證醫學依據，僅為專家建議?！?013年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會STEMI指南》［13］中推薦合并LVT且無體循環栓塞的STEMI患者，可以使用維生素K拮抗劑聯合DAPT進行治療，INR目標為2.0～2.5，療程3個月?！?017歐洲心臟病學會STEMI指南》［4］則建議STEMI合并LVT患者在定期復查TEE的基礎上，充分權衡出血風險，可考慮口服抗凝治療6個月。

華法林是治療LVT的傳統藥物，但需要頻繁監測INR。此外，冠心病合并AF的研究顯示，三聯抗栓治療出血風險高［14-15］。目前缺乏新型口服抗凝藥用于LVT治療的證據。近期的RE-DUAL研究［16］提示AF患者PCI術后應用達比加群聯合一種P2Y12抑制藥預防血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中和體循環栓塞）效果不劣于華法林聯合DAPT，嚴重出血事件和有意義的非主要出血事件發生率差異也無統計學意義。最新研究證實，阿哌沙班聯合P2Y12抑制藥治療PCI術后合并AF患者相比DAPT聯合華法林能降低出血事件及再次住院率，而缺血事件差異無統計學意義［17］。依度沙班用于AF合并ACS或PCI患者的研究（NCT02866175）仍在進行中。新型口服抗凝藥聯合一種P2Y12抑制藥可能是未來治療LVT的方案。LVT在急性廣泛前壁或前壁STEMI中的發病率為3.1%，體循環栓塞事件的發生率為2.6%，LVEF＜40%為LVT發生的獨立危險因素。附壁血栓在心肌梗死后2周內發生率較高，因此建議STEMI患者尤其是廣泛前壁或前壁STEMI患者2周內嚴密監測超聲心動圖。新型口服抗凝藥聯合P2Y12抑制藥是否適用于心肌梗死合并LVT的治療還缺乏證據，是今后需要回答的課題。本研究不足之處：為單中心回顧性研究，且樣本量不大，可能存在各種偏倚。尚待多中心的隨機對照試驗在亞洲人群中評估多種抗凝方案的效果。