血管內超聲比較急性冠狀動脈綜合征患者與穩定型心絞痛患者滋養血管的特點

張琪周 黃河 王泉 蔡杰 吉港 吳璽

冠狀動脈滋養血管是一種呈網格狀分布在冠狀動脈血管壁上的微血管，其主要作用是為組織運輸營養物質、進行血氧交換［1-2］。絕大部分滋養血管起源于冠狀動脈血管外膜，并且延伸至血管內膜的粥樣斑塊內。有多項研究指出，在動物或人體尸檢中，滋養血管與冠狀動脈粥樣斑塊的進展及易損性相關［3-4］。在血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）圖像上，滋養血管顯示為低回聲的管狀結構，通常位于粥樣斑塊以外，直徑約數百微米［5］。目前，滋養血管對患者臨床癥狀和局部血管病變特征的影響鮮為人知。因此，本研究將使用IVUS比較急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者與穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）患者病變血管中滋養血管的特點。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2018年12月湘潭市中心醫院行虛擬組織學-IVUS（virtual histology-intravascular ultrasound，VH-IVUS）檢測且病變血管僅為左前降支患者70例，其中30例為ACS患者（1例為急性心肌梗死患者、29例不穩定型心絞痛患者，ACS組），40例為穩定型心絞痛患者（SAP組）。入選標準：患者此次病變血管為左前降支。排除標準：（1）冠狀動脈造影提示存在多支血管狹窄病變；（2）慢性完全閉塞（coronary chronic total occlusions，CTO）病變；（3）無法送入IVUS導管進行檢測的扭曲病變。本研究通過湘潭市中心醫院醫學倫理委員會的審查。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集基線臨床資料 收集患者性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、既往經皮冠狀動脈介入治療史。

1. 2. 2 IVUS圖像與分析 送入IVUS導管前，向冠狀動脈內注入0.2 mg硝酸甘油以擴張血管并預防血管痙攣。之后用40 MHz IVUS（OpticrossTM，波士頓科學，美國）從病變遠端以0.5 mm/s的速度回撤，對病變血管進行檢查分析。根據現有指南與專家共識，將血管組織的IVUS灰度影像分為外彈力膜（external elastic membrane，EEM）、內膜、管腔及斑塊，在病變的近端和遠端找到相對正常的血管截面作為參考血管截面，一般距離病變末端5～10 mm，同時斑塊負荷為25%～50%［6-10］。IVUS系統軟件自動生成中膜與管腔邊界后，由兩位獨立的介入醫師再進行人工校準，若出現分歧，則請第三位介入醫師判別。確定血管組織邊界后，系統自動生成血管虛擬組織學影像：綠色代表纖維組織、黃綠色代表纖維脂質組織、藍色代表鈣化組織和紅色代表壞死核。血管重構指數=病變處外彈力膜橫截面積/近遠端參考截面平均面積。病變長度為近、遠端參考截面之間的距離。滋養血管顯示為低回聲的管狀結構，通常位于冠狀動脈粥樣斑塊以外，直徑約數百微米［5］。滋養血管的出現率為血管截面中存在滋養血管的患者數與總患者數的比值。

1. 3 統計學分析

所有數據應用SPSS 19.0軟件進行分析。符合正態分布的計量資料用（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙及經皮冠狀動脈介入治療史等項比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。兩組患者外彈力膜面積、纖維板塊比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；ACS組斑塊面積［（10.73±3.71）mm2比（8.81±3.65）mm2，P=0.005］、斑塊負荷［（85.75±5.58）%比（79.45±7.84）%，P＜0.001］、脂質斑塊比例（46.67%比22.50%，P＜0.001）及血管重構系數［（1.01±0.23）比（0.91±0.18），P=0.028］顯著高于SAP組，差異均有統計學意義；而最小管腔面積［1.75±0.61）mm2比（2.40±0.92）mm2， P＜0.001］、鈣化斑塊比例（46.67%比70.00%，P＜0.001）顯著低于SAP組，差異均有統計學意義（表2）。兩組患者病變近端、遠端參考截面的IVUS圖像特點比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表3）。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

表2 兩組患者最小管腔截面處的IVUS 圖像特點

表3 兩組患者近、遠端參考截面的IVUS 圖像

2. 2 兩組患者滋養血管特點比較

ACS組與SAP組滋養血管在最小管腔截面的出現率比較（96.7%比92.5%，P=0.852），差異無統計學意義；但ACS組滋養血管在近端參考截面（90.0%比77.5%，P=0.018）、遠端參考截面（90.0%比62.5%，P＜0.001）的出現率顯著高于SAP組，差異均有統計學意義。ACS組患者最小管腔截面［（2.9±1.2）條比（1.7±1.1）條，P＜0.001］、近端參考截面［（1.8±1.2）條比（1.2±1.0）條，P=0.003］及遠端參考截面［（1.6±1.1）條比（1.0±0.9）條，P=0.002］滋養血管的平均數量均顯著高于SAP組，差異均有統計學意義。ACS患者與SAP患者中，IVUS圖像所顯示的滋養血管如圖1所示。

圖 1 IVUS圖像上所顯示的滋養血管 A．ACS患者病變血管中的滋養血管（白色箭頭）；B．SAP患者病變血管中的滋養血管（白色箭頭）

3 討論

本研究發現，在ACS患者與SAP患者中，滋養血管在最小管腔處的出現率相似，但在近、遠端參考截面處，ACS患者中滋養血管的出現率明顯多于SAP患者。在最小管腔處和近、遠端參考截面處，ACS患者中滋養血管的平均數量明顯多于SAP患者。

在早期的動物實驗和病理解剖研究中，滋養血管與冠狀動脈粥樣斑塊的演變及易損性相關［2-3］。當斑塊內的滋養血管未分化成熟前，會造成斑塊內出血，進而增加斑塊的易損性［11-15］。Tian等［16］通過光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）發現，在不穩定型心絞痛患者中，相較于無滋養血管出現的冠狀動脈粥樣斑塊病變，存在滋養血管的斑塊的纖維帽更薄且脂質壞死核體積更大。Uemura等［17］同樣通過OCT發現，滋養血管的出現是冠狀動脈出現狹窄的獨立預測因子（OR 20.0， 95%CI 4.78～82.6，P＜0.01）。另有研究也證實，滋養血管的出現將增加冠狀動脈粥樣斑塊的不穩定性［18］。本研究通過IVUS發現，在近、遠端參考截面處，ACS組中滋養血管的出現率明顯多于SAP組，而最小管腔處兩組的滋養血管出現率卻差異無統計學意義；在最小管腔處和近、遠端參考截面處，ACS組滋養血管的平均數量明顯多于SAP組，說明ACS組中近、遠端參考截面的斑塊易損性顯著高于SAP組。雖然在最小管腔處兩組患者滋養血管的出現率相似，但ACS組中滋養血管的平均數量卻高于SAP組，說明在最小管腔處ACS組的斑塊易損性要高于SAP組。此外，在最小管腔處，ACS組的血管斑塊面積、斑塊負荷和血管重構指數明顯高于SAP組，通過VH-IVUS分析最小管腔處斑塊構成提示，ACS組的脂質斑塊數量明顯高于SAP組，而鈣化斑塊數量卻明顯少于SAP組。因此，本研究與早期的動物實驗及病理解剖研究結果相似，即冠狀動脈粥樣斑塊的易損性與其滋養血管相關。

雖然，IVUS的分辨率不如OCT的分辨率高，但是IVUS較OCT的使用范圍更廣，并且能提供冠狀動脈粥樣斑塊的虛擬組織學特征［19］。IVUS評估冠狀動脈粥樣斑塊的易損性不僅能通過是否存在低回聲、高脂質斑塊進行判斷，還能通過發現斑塊以外是否存在滋養血管進行判斷。因此，在使用IVUS來評估滋養血管對冠狀動脈粥樣斑塊的形成和相關心血管臨床事件的發生具有深遠的影響。

本研究的局限性：（1）IVUS圖像的軸向和側向分辨率分別為100～150 μm和200～250 μm，當滋養血管的直徑小于IVUS的最大分辨率時，IVUS將無法發現其存在。此外，IVUS也無法探測到存在于冠狀動脈粥樣斑塊內的滋養血管，即斑塊內微通道。（2）本研究中IVUS進行檢測的罪犯血管均為左前降支，而未評估分析罪犯血管為左回旋支或右冠狀動脈血管的滋養血管情況。（3）當斑塊內出現鈣化組織時，鈣沉積阻擋了IVUS對組織的穿透力，因此IVUS無法探測到鈣化組織以下的組織，由此將低估滋養血管的數量。