胸痛中心區域協同救治體系對ST段抬高型心肌梗死再灌注時間和預后的影響

尚珊珊 郭欣 張燕

直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及時開通梗死相關血管可降低ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率和改善預后，是STEMI首選的治療策略［1］。2017年《中國心血管病報告》顯示，我國心血管病患者高達2.9億［2］。China PEACE研究［3］提出，盡管過去十年的時間急性心肌梗死患者接受直接PCI的比例顯著增高，但總的灌注治療比例并無明顯增加，救治的延遲是再灌注治療比例低的重要原因。首次醫療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，FMC-to-B）時間是影響STEMI患者預后的首要因素。建立區域協同救治體系是縮短FMCto-B時間的有效方法。本文回顧性分析陜西省第四人民醫院胸痛中心（chest pain center ，CPC）建立前后行直接PCI的STEMI患者資料，探討CPC區域協同救治體系對STEMI患者再灌注時間和短期預后的影響。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

陜西省第四人民醫院于2018年1月正式成立CPC，并與周邊的多家非PCI醫院建立了區域協同救治體系，將所有STEMI患者的時間數據錄入急性胸痛專用數據庫。運用建立CPC相應的救治流程后比較CPC建立前后STEMI患者的救治現狀，回顧性分析我院2017年1月至2019年1月住院且已行直接PCI的STEMI患者資料。STEMI診斷參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］，具體為：（1）典型胸痛癥狀，持續時間≥30 min；（2）心電圖顯示相鄰2個或2個以上的導聯ST段呈弓背向上抬高（肢體導聯/胸部導聯＞0.01 mV）；（3）肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I升高。納入標準：（1）臨床診斷為STEMI；（2）成功行直接PCI的患者；（3）臨床病歷資料完整且成功完成隨訪患者。排除標準：（1）STEMI患者中再血管化治療方案為非直接PCI者；（2）關鍵時間節點記錄不全者；（3）無法確定準確的再灌注時間者；（4）嚴重肝腎功能不全者；（5）合并惡性腫瘤、免疫系統疾病、感染疾病等影響預后的嚴重疾病者。共納入294例STEMI患者，其中男性175例（59.5%），平均年齡為（63.5±10.2）歲。

1. 2 分組和觀察指標

無禁忌證患者均給予常規藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂藥物穩定斑塊、β阻滯藥等，根據是否納入CPC區域協同救治體系（是否配備和使用區域協同救治系統采集設備）分為區域協同救治組（168例）和CPC成立前組（126組）。記錄和比較兩組患者一般臨床資料和PCI資料，PCI資料包括心肌梗死部位、平均支架置入數量、FMC-to-B時間、入門至球囊擴張（door to balloon，D-to-B）時間、FMC-to-B＜120 min達標率、D-to-B時間＜90 min達標率以及住院期間主要并發癥。住院期間主要并發癥為PCI相關并發癥（動脈夾層、穿孔、冠狀動脈無復流/慢血流、PCI相關心肌梗死、支架內血栓形成等）、主要出血事件、嚴重心律失常、住院期間死亡等組成的復合終點。術后通過門診和電話對患者隨訪6個月，比較兩組患者心功能改善情況和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發生率。MACE包括心原性死亡、再次心肌梗死和再次血運重建。

1. 3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差（） 表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者一般臨床資料情況比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、Killip心功能分級、心肌梗死部位及置入支架數量等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2. 2 兩組患者再灌注時間和住院期間主要并發癥情況比較（表2）

兩組患者PCI相關并發癥、主要出血事件、嚴重心律失常及院內死亡發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。區域協同救治組FMCto-B時間［（112.8±87.0）min比（154.5±64.1）min，P=0.022］、D-to-B時間［（84.5±47.6）min 比（136.3±62.4）min，P=0.019］較CPC成立前組顯著下降；而FMC-to-B時間＜120 min達標率（69.6%比48.4%，P＜0.001）和D-to-B時間＜90 min達標率（82.7%比36.5%，P＜0.001）較CPC成立前組顯著增加，差異均有統計學意義。區域協同救治組院內主要并發癥發生率較CPC成立前組有下降趨勢（8.3%比11.9%，P=0.329），但差異無統計學意義。

表2 兩組患者再灌注時間和住院期間主要并發癥比較

2. 3 兩組患者6個月隨訪結果情況比較（表3）

兩組患者心原性死亡、再次血運重建、非致死性心肌梗死比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；區域協同救治組患者LVEF大于CPC成立前組［（58.7±3.5）%比（53.0±4.2）%，P=0.040］，而MACE發生率較CPC成立前組顯著下降（6.0%比12.7%，P=0.044），差異均有統計學意義。

表3 兩組患者術后6 個月隨訪時LVEF 和MACE 發生率比較

3 討論

隨著經濟的快速發展和生活方式的改變，我國冠心病發病率呈逐年上升且有年輕化趨勢，而STEMI是冠心病患者死亡率最高的類型。對STEMI患者早期快速和完全開通梗死相關血管、縮短再灌注治療時間是降低死亡率和提高救治成功率的關鍵，而直接PCI是再灌注治療首選的治療策略。近十年我國急性心肌梗死發病率快速上升，而死亡率卻居高不下，急性心肌梗死患者的早期診斷和規范化救治依然任重道遠。近年來隨著新型抗血小板藥物的出現、非梗死相關血管處理策略的完善以及PCI的發展和普及，越來越多的醫院具備開展直接PCI的條件，但STEMI院內死亡率并沒有明顯的降低，其主要原因是患者發病后就診延誤和就診后醫療干預的延誤導致患者錯過了最佳再灌注治療時間窗［5-6］。如何有效縮短總缺血時間、提高早期再灌注治療比例是STEMI救治面臨的重要問題。

近年來美國心臟病學院基金會/ 美國心臟病學會和歐洲心臟病學會急性STEMI的治療指南先后提出將衡量再灌注時間的指標從原來強調D-to-B時間的達標改為FMC-to-B時間的達標［7-8］?；诩舛艘苿踊ヂ摼W技術的快速發展，聯合院內外的區域性協同救治體系應運而生，規范化的CPC和區域協同救治網絡是縮短FMC-to-D時間的有效手段［9-10］。CPC通過對院前急救中心、心內科、急診科、導管室及相關部門等多學科資源進行整合，對急性胸痛患者進行快速轉運、盡早明確診斷和準確治療，從而改善患者預后和提高整體救治效率。CPC救治模式明顯縮短STEMI患者的診斷時間和再灌注治療時間，快速改善患者胸痛癥狀和遠期預后［11］。易紹東等［12］回顧性分析已通過認證的CPC的平均D-to-B時間等數據，并比較通過認證前后的變化趨勢，結果顯示通過認證后的平均D-to-B 時間顯著下降［（79.9±23.9）min比（95.1±33.2）min，P＜0.05］。CPC區域協同救治體系有效改變了STEMI的救治理念，有效整合同一區域內多家PCI醫院與急救中心、非PCI醫院的醫療資源，組成救治整體，貫徹“時間就是心肌、心肌就是生命”的理念。在借鑒大型CPC的STEMI救治經驗，我院嚴格按照《中國胸痛中心認證標準（2015年11月修訂）》［13］，結合本地區現有的急救模式和醫院實際情況，以心電圖遠程實時傳輸為系統平臺，利用現代互聯網技術將院前急救、基層非PCI醫院與院內綠色通道連接起來，自急診綠色通道開通到CPC走向成熟，并依托CPC積極響應周邊各級醫院建立區域協同救治體系，為STEM規范化救治建立了無縫銜接新模式。本研究觀察不同救治模式對STEMI患者再灌注時間和預后的影響，探討進一步完善區域協同救治的重要性。研究結果表明區域協同救治體系的建立和管理顯著縮短了FMC-to-B時間和D-to-B時間，FMC-to-B＜120 min和D-to-B時間＜90 min達標率較CPC成立前顯著提高，與國內外相關研究結果一致［14-17］。

既往研究表明，患者急性心肌梗死后，心肌收縮力減弱，心肌順應性降低和收縮不協調，導致LVEF減低和心功能下降，且心肌梗死面積和心功能受損情況成正相關，因此縮短STEMI的缺血再灌注時間，能夠縮小梗死心肌的面積，從而減輕心功能受損和有效改善患者遠期預后［18］。本研究對患者進行6個月的隨訪，初步結果顯示CPC區域協同救治體系患者LVEF顯著優于CPC成立前患者，且降低了患者發生MACE的風險，提示區域協同救治體系可改善心功能和預后，這可能與CPC區域協同救治體系縮短 STEMI患者缺血再灌注治療時間，提高了時間窗內行PCI的比例，最大程度減輕心肌梗死范圍和減少心肌細胞的重構有關。

區域協同救治體系能夠優化STEMI患者的診治流程，縮短區域范圍內患者的再灌注治療時間，使患者盡早接受PCI，進而改善患者心功能和預后。在移動醫療飛速發展的當下，構建基于互聯網的區域性STEMI救治網絡，建立起協同、高效轉診的區域協同救治體系，可進一步實現STEMI患者早期診斷和救治的目標。