血流儲備分數結合心臟磁共振評估冠狀動脈慢性完全閉塞病變血運重建適應證初探

李其勇 楊佼 陶劍虹

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusions，CTO）病變在冠狀動脈造影陽性患者中比例高達15%～30%［1-2］。CTO病變行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）難度大、并發癥多，是PCI要攻克的最后堡壘。有證據表明，對CTO病變成功的血運重建可有效地改善心肌缺血和緩解心絞痛，提高左心功能，并可改善臨床預后［3］。但也有研究顯示，對此類患者行PCI與單純藥物治療相比并不具有優勢［4-6］。因此，術前評估CTO病變的開通價值和適應證至關重要。

決定CTO病變開通后患者是否獲益的關鍵是心肌存活數量和側支循環供血能力。正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）是無創評估存活心肌的金標準，但費用高且具有一定的電離輻射風險。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成像檢測CTO病變患者的心肌活性與PET-CT檢查相比具有較高的一致性、敏感度和特異度［7］。臨床上對側支循環功能的檢測方法較少，血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）是冠狀動脈狹窄功能性評價的公認指標，是真正決定冠狀動脈狹窄病變是否需要血運重建的金標準，但對于側支循環的檢測以及對CTO病變的價值目前尚不清楚。本研究旨在探討FFR檢查在CTO病變患者中的檢測價值及與CMR評估存活心肌檢查之間的關系。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2018年7月至12月四川省人民醫院冠狀動脈造影顯示存在CTO病變的患者32例。入選標準：（1）冠狀動脈造影顯示至少存在一支CTO病變血管；（2）愿意接受CTO-PCI及隨訪；（3）CTO-PCI前同意CMR檢查；（4）CTO病變開通后同意FFR檢查。最終僅19例患者成功完成CTO-PCI和全部檢查及隨訪。排除標準：（1）CTO病變遠端血管直徑小于2 mm；（2）無側支循環，無法顯示和評估CTO病變遠端血管情況；（3）哮喘或對腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）過敏者；（4）因體內含金屬器材或臨床情況不適合行CMR檢查者；（5）具有其他PCI禁忌證的患者。本研究CTO病變定義為心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級且閉塞時間≥3個月的冠狀動脈阻塞性病變，如果存在同側橋側支或同側側支血管，盡管閉塞遠端血管TIMI血流分級＞0級，仍視為完全閉塞病變。所有患者冠狀動脈造影時需清楚暴露CTO病變及側支循環情況，側支循環分級按Rentrop標準：0級，沒有任何可見的側支循環；1級，側支循環可以充盈CTO病變血管的分支；2級，側支循環可以部分充盈CTO病變血管的主支；3級，側支循環可以完全充盈CTO病變血管的主支，且對比劑充盈和排出時間正常。在PCI術前完成CMR及其他常規檢查。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

CMR檢查時對左心室各個心肌節段進行室壁運動及延遲強化透壁程度評分［7］。室壁運動評分：1分，運動正常；2分，運動減低；3分，無運動；4分，反向運動。區域性室壁運動積分指數（regional wall motion score index，RWMSI）定義為各血管供應區域所有心肌節段室壁運動評分相加后除以節段數。延遲強化透壁程度評分按照延遲強化的心肌厚度占全層室壁厚度的百分比進行劃分：1分，無延遲強化；2分，1%～24%；3分，25%～49%；4分，50%～74%；5分，≥75%。以各血管供應區域延遲強化透壁程度評分最高值代表該區域延遲強化透壁程度，并計算左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 手術方法 所有患者均采用雙動脈入徑，常規雙側造影再次評估CTO病變及側支循環情況。手術策略參照亞洲、太平洋地區和中國CTO俱樂部推薦的CTO病變介入治療入徑實施［8-9］。術中具體策略由有經驗的介入醫師自行決定，采用正向導絲更替技術、逆向導絲更替或正逆向導絲對吻技術、正向夾層再進入（antegrade dissection reentry，ADR）技術以及反向控制性正向和逆向內膜下循徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，Reverse CART）技術等，PCI術后造影顯示CTO病變血管殘余狹窄小于20%且TIMI血流分級Ⅲ級認定為手術成功。

1. 2. 2 FFR測量 所有患者行PCI術前均建立左側肘正中靜脈通道，每次測量前均于冠狀動脈內注射硝酸甘油200 μg以防止冠狀動脈痙攣，FFR值穩定后再經左側肘正中靜脈注射140 μg/（kg · min）的ATP誘導最大充血。常規測量主要供體血管在CTO病變開通前和支架后FFR值。當導引導絲正向通過閉塞病變或通過側支逆向到達閉塞段遠端后，跟進微導管并交換壓力導絲至閉塞病變遠端，測量CTO病變遠端血管FFR值；支架置入后，經正向指引導管再次測量原CTO病變遠端同一部位FFR值。

1. 2. 3 臨床隨訪 患者的基線特征、手術數據均由專職人員輸入數據庫。術后2周、4周、3個月門診隨訪心絞痛情況，術后3個月時復查超聲心動圖了解LVEF情況。

1. 3 統計學分析

本研究采用SPSS 22.0進行數據統計和分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數（比）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 患者基本情況

32例CTO病變患者中29例采用經右側橈動脈+右股動脈入徑，3例因橈動脈穿刺失敗選用雙側股動脈入徑。2例患者未在PCI術前完成CMR檢查，9例患者因費用問題拒絕FFR檢查，2例患者因PCI術中冠狀動脈夾層血腫明顯未成功完成，最終僅19例患者成功完成CTO-PCI術和FFR測量。19例患者一般資料、冠狀動脈造影特征和CTO病變開通方法等詳見表1。

表1 19 例患者一般資料、冠狀動脈造影特征及CTO 病變開通方法

2. 2 CTO-PCI前后FFR變化及3個月隨訪時心功能情況

與CTO-PCI前相比，CTO-PCI后側支循環Rentrop分級顯著下降，多為0～1級，主要供體血管FFR和CTO病變血管FFR值均顯著增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05，表2）。3個月隨訪時LVEF較CTO-PCI前有所改善，差異有統計學意義［（51.32±11.72）%比（43.82±10.56）%，P=0.038］。但心肌延遲強化透壁程度＞75%和RWMSI＞2.0的5例患者CTO-PCI后FFR仍＜0.8，且主要供體血管FFR在CTO-PCI前后無顯著變化［（0.88±0.12）比（0.91±0.09），P=0.352］，3個月隨訪時LVEF亦無顯著改善［（31.25±8.18）%比（33.31±10.69）%，P=0.177］。

表2 CTO-PCI 前后FFR 變化

表2 CTO-PCI 前后FFR 變化

注：CTO，慢性完全閉塞；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；FFR，血流儲備分數

項目 CTO-PCI 前 CTO-PCI 后 P 值主要供體血管FFR 0.81±0.12 0.88±0.09 0.031 CTO 病變血管FFR 0.41±0.08 0.85±0.10 0.015

3 討論

在CTO病變中，主要供體血管不僅供應自己支配的心肌區域，還通過側支循環供應CTO病變遠端區域心肌。Galassi等［10］發現CTO-PCI后患者主要供體血管FFR值較術前升高，認為CTO病變開通后側支循環血流減少或關閉與灌注心肌數量減少有關。本研究也發現CTO-PCI后側支循環Rentrop分級大多降為0～1級，患者主要供體血管FFR值較術前升高，與上述研究結果一致。

本研究中，CTO病變開通前通過前向或逆向測得的FFR值實際上是所有供應CTO病變遠端側支FFR的總和（包括造影可見或不可見的側支），結果顯示盡管有良好的側支循環，CTO-PCI前FFR仍處于極低的狀態，平均（0.41±0.08），這與Sachdeva等［11］的研究結果相似，提示絕大多數CTO病變血管存在著遠端缺血，側支循環僅為CTO病變遠端的心肌提供重要卻非常有限的保護［12］。本研究中PCI后CTO病變血管FFR值均能顯著增加，并處于較高水平（0.85±0.10）。但遺憾的是，PCI術后并非所有的CTO病變血管都能獲得預期的FFR值，盡管血管殘余狹窄均小于20%，FFR平均值仍低于0.9，甚至有5例患者FFR值低于0.8。最近的幾項關于非CTO病變的FFR研究表明，PCI術后即刻FFR值對預后具有重要意義，較低的FFR可能是彌漫性病變、負性重構或支架段遠端殘余病變的結果［13-15］。Karamasis等［16］研究發現低FFR值還可能與CTO病變血管PCI術方法有關，ADR技術常常會造成較大的血管損傷，導致較大和較長的血管夾層和血腫，引起較低的FFR，同時也會增加支架的置入長度，但4個月隨訪時FFR均較前顯著增加。CTO病變遠端血管彌漫性病變、負性重構以及操作過程中夾層血腫均較為常見。本研究的FFR值與Karamasis等［16］結果一致，但未完成隨訪時的FFR測量。

CTO病變患者血運重建最重要的目的是改善左心功能和預后。Megaly等［17］的薈萃分析顯示34項觀察性研究的2735例患者在平均7.9個月的隨訪中，成功的CTO-PCI使LVEF增加3.8%，其中15項研究的1248例患者CTO-PCI術后3個月LVEF增加4.3%。Euro-CTO研究［6］及EXPLORE研究［5］的1年隨訪結果也顯示出CTO-PCI能夠改善患者生活質量及心絞痛癥狀。本研究顯示在3個月的短期隨訪中，CTO-PCI術后LVEF較術前有所升高，結果與上述多數研究一致。由于CTO病變血管供血區域存在一定數量的存活心肌，血運重建后原血管恢復血流灌注，冬眠心肌缺血缺氧得到改善，逐步恢復其原有功能，進而改善左心功能。另一方面，有研究顯示，與單純藥物治療相比，CTO-PCI并不能改善左心功能和遠期預后［5-6］。由于CTO病變供血區域存活心肌數量與CTO-PCI預后密切相關，因此PCI術前評估存活心肌數量、判斷心肌缺血程度以明確CTO病變開通的價值和適應證至關重要。PET-CT是無創評估存活心肌的金標準，但費用高且具有一定的電離輻射風險。既往研究結果證實，LVEF的改善僅限于CMR顯示的心內膜下心肌梗死患者，而對于透壁性心肌梗死患者，血管再通對心功能和預后并無明顯的改善作用［18-19］。Bucciarelli-Ducci等［20］研究顯示，CTO病變血管供應區域CMR顯示節段延遲強化透壁程度＜75%的患者，CTO-PCI后3個月后復查CMR顯示CTO病變血管供應區域灌注顯著改善，LVEF有明顯改善。本研究中多數患者CTOPCI后左心功能都有所改善，但有5例患者盡管CTOPCI后遠端未見明顯殘余狹窄和夾層血腫等，FFR仍低于0.8，且3個月隨訪時LVEF并未增加，同時CMR顯示節段延遲強化＞75%室壁厚度（5例均為全層透壁強化），RWMSI均＞2.0，提示CMR延遲強化＞75%室壁厚度或/和RWMSI＞2.0或許可作為CTO-PCI術前評估存活心肌和CTO病變開通價值和適應證的重要指標。但由于樣本量太少，無法進行分組統計分析，進一步的觀察研究仍在繼續進行中。