地特胰島素聯合門冬胰島素對GDM患者血糖控制及妊娠結局的影響

徐麗娟 紀毅梅 周艷茹 王蕓 鄭新燕

妊娠期糖尿?。℅DM）是指孕婦首次出現糖代謝異?；虼_診為糖尿病，其是一種特殊的糖尿病類型，通常病發于妊娠中晚期，相關調查研究顯示，＞80%糖尿病孕婦均為GDM，國外報道GDM的發生率為1%～14%，我國發生率為5%左右，且近年來呈現明顯上升趨勢［1］。雖然GDM孕婦產后血糖代謝能夠恢復正常，卻會增加其Ⅱ型糖尿病的患病風險，且GDM對母嬰健康亦會造成一定威脅，導致不良妊娠結局［2］。妊娠期糖尿病的血糖控制可通過飲食療法、運動療法、血糖監控、藥物治療、健康宣教等措施，但高血糖若無法被有效控制則需采用藥物干預［3］，而對于GDM的治療藥物大多為降糖藥物與胰島素，胰島素是一種高分子蛋白，無法通過胎盤，能有效降低血糖且具有較好的安全性，門冬胰島素則是一種胰島素類似物，其控制血糖的有效性及安全性亦在不斷完善。門冬胰島素起效快、峰值高、作用時間短，可于餐前注射后立即進食，能夠有效控制餐后血糖，避免餐前低血糖發生［4］；魚精蛋白鋅胰島素是中效人胰島素，在強化治療方案中常被用作基礎胰島素［5］；地特胰島素是長效胰島素類似物，其能夠持續作用24h，與生理性的基礎胰島素分泌相接近，能夠使多數患者血糖達標，同時地特胰島素起效慢，24h內作用峰值低且差異小，因此發生低血糖風險更低［6］。本資料選取100例GDM孕婦為觀察對象，探討地特胰島素聯合門冬胰島素治療GDM的有效性及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院產科2018年11月至2019年11月收治的100例GDM孕婦開展隨機對照前瞻性研究。依據患者入院順序進行編號，以編號單雙數不同分為觀察組和對照組，觀察組50例，年齡22～35歲，平均（28.35±3.24）歲；體質量指數（BMI）23～28kg/m2，平均（25.87±2.04）kg/m2；孕周 22～28周，平均（25.59±4.06）周；孕次 1～3次，平均（1.87±0.35）次。對照組50例，年齡20～33歲，平均（27.86±3.18）歲 ；BMI 22～28kg/m2，平均（25.95±1.88）kg/m2；孕周22～28周，平均（25.42±3.62）周；孕次1～3次，平均（1.91±0.28）次。經統計學分析，兩組年齡、BMI、孕周及孕次等基礎資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《美國婦產科醫師協會臨床實踐指南——妊娠期糖尿病》中相關診斷標準［7］；于本院門診定期產前檢查并住院分娩產婦；經過飲食控制結合運動血糖仍控制不理想；單胎妊娠；血常規等檢查結果正常；均知情同意基礎餐前胰島素強化治療，簽署知情同意書，醫院倫理委員會審核、批準并通過。排除標準：糖尿病合并妊娠；近期使用降糖藥物；甲狀腺疾??；自身免疫性疾??；內分泌疾??；多囊卵巢綜合征；子宮肌瘤；其它產科并發癥或合并癥；急慢性炎癥；近期感染者；糖尿病家族史；吸煙或嗜酒等不良嗜好；惡性腫瘤；對本研究藥物過敏或具備禁忌癥者；心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙或不全者。

1.2 方法 兩組均予以健康教育、合理飲食控制及運動等常規干預，并定期監測血糖，血糖控制不理想的孕婦，兩組均予以門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，諾和銳特充，規格為3ml：300U）注射1IU/（kg·次），2次/d，于餐前1h左右進行皮下注射。對照組在常規基礎上予以魚精蛋白鋅胰島素（丹麥諾和諾德公司，諾和靈N筆芯，規格為3ml：300U）睡前注射1IU/（kg·次·d）。觀察組在常規基礎上予以地特胰島素（丹麥諾和諾德公司生產，諾和平特充，規格為3ml：300U）注射1IU/（kg·次），2次/d，于餐前1h左右進行皮下注射。依據患者血糖水平調整胰島素用量，每隔2～3d調整1次，調整2～4U/次，劑量個體化，直至血糖全部達標，并維持血糖持續達標直至分娩停藥。

1.3 觀察指標 （1）血糖達標時間：GDM目標血糖水平［8］：空腹血糖（FPG）及飯前30min血糖范圍為3.3～5.3mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）血糖范圍4.4～6.7mmol/L，比較兩組血糖水平達標時間。（2）不同血糖指標及胰島素水平：兩組均于治療前及治療12周后，靜脈采血3～5ml，以3000r/min離心10min后收集血清，采用美國強生公司surestep血糖檢測儀檢測FPG及2hPG水平；采用糖化分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，采用化學發光免疫分析法檢測空腹胰島素（FINS）水平。（3）胰島抵抗及胰島功能：比較兩組治療前及治療12周后的胰島抵抗指數（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5［9］，胰島功能指數（HOMA-β）=FINS×20/（FPG-3.5）［9］。（4）脂聯素及瘦素水平：治療前及治療12周后，采用酶聯免疫法檢測兩組脂聯素及瘦素水平。（5）妊娠結局：隨訪至分娩結束，比較兩組妊娠期高血壓、剖宮產、巨大兒、新生兒低血糖及分娩時間等妊娠情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（）表示，符合正態分布且方差齊，同時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用n和%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖達標時間比較 觀察組血糖達標時間為（7.38±2.86）d，對照組血糖達標時間為（12.96±2.01）d，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組不同血糖指標及胰島素水平比較 見表1。

表1 兩組不同血糖指標及胰島素水平比較（）

表1 兩組不同血糖指標及胰島素水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 8.25±0.68 4.66±0.54* 9.38±0.72 6.21±0.82*對照組 50 8.17±0.72 5.58±0.66* 9.41±0.59 7.01±0.53*t值 0.571 7.629 0.228 5.794 P值 0.569 0.000 0.820 0.000續表組別 n HbA1c（g/L） FINS（mIU/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 7.55±1.02 5.08±0.86* 9.05±1.22 8.35±0.44*對照組 50 7.39±1.06 5.94±0.71* 9.11±0.85 8.42±0.38*t值 0.769 5.453 0.285 0.851 P值 0.444 0.000 0.776 0.397

2.3 兩組胰島抵抗及胰島功能比較 見表2。

表2 兩組胰島抵抗及胰島功能比較（）

表2 兩組胰島抵抗及胰島功能比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n HOMA-IR HOMA-β治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 3.32±0.31 1.51±0.22* 38.11±4.31 143.97±15.33*對照組 50 3.31±0.28 2.09±0.25* 39.01±4.19 80.96±9.12*t值 0.169 12.315 1.059 24.98 P值 0.866 0.000 0.292 0.000

2.4 兩組脂聯素及瘦素水平比較 見表3。

表3 兩組脂聯素及瘦素水平比較（）

表3 兩組脂聯素及瘦素水平比較（）

組別 n 脂聯素（mg/L） 瘦素（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 26.59±5.63 55.64±10.41 6.02±0.88 3.34±0.62對照組 50 27.01±4.86 42.96±12.33 5.96±0.79 4.82±0.52 t值 0.399 5.556 0.359 12.933 P值 0.691 0.000 0.721 0.000

2.5 兩組妊娠結局比較 見表5。

表5 兩組妊娠結局比較［n（%）］

3 討論

GDM是由于妊娠期胰島素分泌相對不足所導致，引起患者血糖異常升高，目前臨床對于該病的發病機制尚未完全明確，但認為可能與患者體內發生胰島素抵抗或者胰腺功能障礙相關［10］。若運動或飲食控制無法有效控制血糖，臨床多采用降糖藥物或胰島素治療，胰島素能夠與細胞上胰島素受體結合，加快機體對糖分的攝取，并抑制糖原分解，從而有效控制血糖水平［11］。門冬胰島素是一種可溶性的胰島素類似物，能夠長期存在機體內，起效快、峰值水平高、持續時間短，其控制糖尿病患者餐后血糖的效果較合成人胰島素更穩定。地特胰島素亦是一種胰島素類似物，與其它同類型胰島素相比，其可持續發揮24h降糖作用，作用時間長。既往已有相關文獻報道兩種藥物的降血糖效果［12-13］，而本資料的創新之處在于選取妊娠期糖尿病孕婦這一特殊群體作為觀察對象，比較降糖效果的同時還比較其對于HbAlc、HOMA-IR及HOMA-β、脂聯素及瘦素的影響，以分析其作用機制。

本資料結果顯示，觀察組FPG、2hPG較對照組改善幅度更顯著，而HbAlc是臨床認為糖尿病監測的最佳指標之一，其是機體內己糖與血紅蛋白通過不可逆非酶促反應結合而成的糖蛋白，HbA1c與機體血糖水平呈正相關，其隨著血糖水平升高而升高，能夠有效反映機體血糖水平，觀察組較對照組HbA1c下降更明顯，說明地特胰島素聯合門冬胰島素能夠有效控制GDM孕婦血糖水平，門冬胰島素起效快、峰值高，地特胰島素降糖作用時間長，兩者聯合運用，相輔相成，彌補門冬胰島素作用時間短的不足，共同促進GDM患者血糖水平恢復并維持正常，避免低血糖的發生。

既往相關研究證實［14］，脂聯素及瘦素是機體脂肪組織分泌的細胞相關因子，能夠在機體胰島素抵抗病理過程中發揮作用，瘦素可通過激活并抑制交感及副交感神經，降低機體分泌胰島素，導致機體出現胰島素抵抗現象；而脂聯素具有較高的特異性，其能夠增強相關組織對于胰島素的敏感性，從而提高降糖效果［15］。若機體處于病理狀態時，瘦素水平升高，脂聯素水平降低，加重GDM患者病情。同時，胰島素抵抗狀態下，會導致胰島素降糖作用減弱，機體血糖水平異常上升，因此HOMA-IR與HOMA-β能夠側面反映機體調節血糖水平。本資料中，治療后，觀察組HOMA-β、脂聯素顯著高于對照組，HOMA-IR、瘦素顯著低于對照組，提示地特胰島素聯合門冬胰島素能夠改善GDM患者胰島素抵抗力及胰島細胞分泌功能，調節機制可能與脂聯素、瘦素的調控作用密切相關，但具體何種機制，還有待進一步研究證實。另外，通過隨訪發現，兩組妊娠結局比較無顯著差異，說明地特胰島素聯合門冬胰島素治療GDM對母嬰結局無明顯影響，具有較高的安全性。

綜上所述，地特胰島素聯合門冬胰島素治療GDM，能夠顯著提高血糖控制效果，降低胰島抵抗，提高胰島分泌功能，認為與調控脂聯素、瘦素水平相關，且兩者聯合運用安全可靠，不會增加妊娠不良結局。