醫保情況和過度醫療現象調研報告

李亞寧 胡佳鑫 許 茜 張雯瑤

(吉林大學 吉林 長春 130012)

一、引言

醫療體系中過度醫療現象廣泛存在。從醫療的供給方來看，醫院醫生為了創收而開“大處方”，或者為了避免醫鬧等風險多開檢查多治療；從醫療的需求方來看，患者缺乏醫療知識，由于醫療保險減少自費比例，道德風險滋生，增加了對醫療的需求，誘發了過度醫療的產生。立足于研究不應脫離實際的原則，本文展開醫院實地和網上調查，從而更加直觀深入地了解大眾的醫療保險情況、就醫狀況、對過度醫療的感受，起到為廣大患者發聲的作用，從而將有限的寶貴醫療資源用到刀刃上，造福人民健康。

對“過度醫療”的概念要進行辨析。狹義的“過度醫療”指由于供給方醫院、需求方患者、政策法規以及醫療市場自身特征原因，導致過度檢查、過度用藥、過度治療，對患者的身體健康造成了損害。廣義的“過度醫療”指由于供給方醫院、需求方患者、政策法規以及醫療市場自身特征原因，無論是否有損健康，給患者造成了不必要的過多的經濟負擔的醫療。

二、調研思路和方法

在前期準備中，先擬好調查問卷，在醫院進行了嘗試性的調查。發現的問題為大眾的信任程度偏低，不愿意協助的調查者較多，且部分醫務人員不予配合。在多次嘗試，修改問卷，調整和患者、家屬和醫務人員的溝通方式之后，開始正式調研。正式調研分為醫院實地調研和問卷星網絡電子問卷兩個方向。實地調研側重與患者和家屬的交流以及他們的實際就醫感受，在吉林大學白求恩第一醫院和吉林省人民醫院進行，在門診部和住院部不同科室各獲得50份調查問卷。電子問卷側重大眾對于醫保、就醫和過度醫療的看法，一共收到365份電子問卷。合計465份問卷。

三、問卷調查數據分析

(一)商業醫療保險購買情況

1.您是否購買商業醫療保險？

接受調查的大部分人群(54%)表示沒有購買過商業醫療保險，僅有46%買過商業醫療保險?；踞t療保障制度應該以多樣化的醫療救助和商業醫療保險為補充，來滿足多層次的醫療保障需求。但中國自20世紀80年代推出商業健康保險以來，雖經歷多年發展，仍處于初級階段。2016年，中國健康險保費實際收人2784億元，約占保險市場人身險保費收人的18.18%，遠低于30%的成熟保險市場標準。

在分別考察社會醫療保險種類是城鎮職工、城鎮居民和新農合的人群購買商業保險的情況后，得到下圖。

城鎮職工基本醫療保險的人群的商業醫療保險購買率是較高的，而新農合人群的商業醫療保險購買率較低，只有26.09%。說明城鄉在商業健康險的普及率上有較大差異。健康險市場在區域間發展很不平衡，健康險保費收入排名前10名的地區(如北京、廣東、上海等)就占據了60.1%的市場份額。

2.如果您購買過商業醫療保險，您是出于什么考慮？[多選]

30.32%贊同“A相比于社會醫保的廣覆蓋性，商業醫保更有靈活性和針對性”，25.38%同意“C我擔心生病的醫療費太多，買保險以防萬一”。選擇“B我身體狀況不佳，更可能得到保險賠償，所以我購買更多保險”的人數為30人，占總人數465人的6.45%，顯示商業醫療保險購買的逆向選擇并不明顯。

(二)醫保道德風險的存在檢驗

通過經濟學理論分析，醫療保險能夠減少患者自付比例，引發道德風險，從而誘導了醫療的增加，因此本調查嘗試探索道德風險的存在。

1.如果報銷比例變得更大，您愿意接受更多檢查、治療或開更多藥嗎？

選擇A愿意，減輕了我的負擔、B對我沒有影響、C不愿意、D其他的被調查者分別占65%、27%、3%、5%，可見醫療保險的第三方支付引起的道德風險問題的顯著。關于醫療保險中的道德風險，也有很多學者進行基于微觀數據的研究。黃楓、甘犁(2012)利用城鎮職工基本醫療保險改革作為“準社會實驗”，認為我國勞保醫療存在較為嚴重的道德風險問題。袁正、孫月梅、陳禛(2014)考察我國商業醫療保險購買決策以及商業醫療保險對醫療支出的影響，發現我國商業醫療保險市場存在道德風險，控制其他條件下，購買商業醫療保險的人顯著增加醫療費用。道德風險帶來的醫療需求增加，如果形成了過度的需求，就會滋生過度醫療現象。

(三)患者對醫療信息和價格的知情情況

1.您看病的時候是否了解過治療一般需要什么檢查項目、治療項目、藥品？

選擇A很了解、B了解一點、C完全不了解的被調查者占6%、79%、15%。醫療市場的特征之一是信息不對稱，專業醫療知識存在知識壁壘。信息的弱勢群體患者方只能依賴擁有專業醫療知識的醫生。如果醫生的職業道德不合格，為牟利產生過度醫療行為，患者會處在不知情的狀態，也就放任了過度醫療的現象。

2.您是否了解醫院檢查項目、治療項目、藥品正常的價格？

選擇A很了解、B了解一點、C完全不了解的被調查者占5%、53%、42%。醫療同樣作為大眾的生活必須品，與食品、服飾、住房和交通費用相比，公眾對價格卻知之甚少，更沒有討價還價的權利，是醫療服務的“價格接受者”。這種被動地位也使得患者付出過多的花費，形成了廣義的“過度醫療”。

(四)過度用藥、過度檢查和過度治療情況

我國在醫藥行業的價格管制的特征之一，是壓低醫療服務的價格，如掛號費，允許通過藥品銷售和檢查收費獲得一定的收入，產生了靠“大處方”“大檢查”創收的模式。

1.過度用藥

(1)您曾經有沒有感覺到被醫生開了過多的藥？

僅有13%的被調查者認為從來沒有被醫生開過多的藥，而有19%的人認為經常接受到過度用藥，68%選擇偶爾，從中可以察覺到醫院或醫生通過藥品提成創收的蹤跡。韓玉珍、王琨、孫廣紅、鄭鍇(2010)通過在公立醫院隨機抽取耳鼻喉科慢性鼻竇炎住院患者病歷，發現了抗生素的不合理使用，以及臨床用藥的問題：都能治愈的情況下，用價高藥不用價廉藥、用新藥不用舊藥、用大量藥不用適量藥。過度用藥通過增加藥品使用量和提高藥品價格，一方面損害患者健康，如抗生素濫用，另一方面必然導致醫療費用的不合理增長，是過度醫療的一種表現。

(2)您有沒有遇到過醫生開了藥單，讓您去普通藥店購買的情況？

選擇A有，但會指定某個藥房，B有，不會指定藥房，C我沒有遇到過的被調查者分別占27.57%、42.06%、30.37%。為了整治醫生為了牟利而開“大處方”，一些醫院嚴格控制藥占比，并計入考核，因此形成了醫生創收的新途徑——與院外藥店合謀，醫生介紹病人來藥店買藥，高價售藥，共分利潤。曾有記者以看病借口暗訪曝光的新聞，因此本文調查了這種現象的普遍性。調查中達到27.57%的被調查者表示遇到過醫生指定藥店購藥的情況，可見這種現象的泛濫。醫務人員這樣的做法增加了患者治病的經濟成本，違背花費更小達到最好效果的行醫理念，是缺乏醫德的表現。

2.過度檢查和過度治療

您曾經有沒有感覺到被要求做了過多的身體檢查和治療？

高達23%的受訪者認為經常被要求做過多的身體檢查和治療，選擇“從來沒有”的僅占17%，60%選擇偶爾，因此過度檢查和治療的問題也不可小覷。杜創(2013)通過博弈論模型分析過度醫療現象，發現當對診費進行嚴格管制時,將會出現高收入者被過度醫療、低收入者被診療不足的現象，過度醫療可能表現為過度檢查或過度治療。我國的剖宮產率是世界衛生組織推薦的3倍以上，相比于順產，剖宮產有更高的手術費和更長的住院周期，導致了醫生誘導產婦及家屬進行剖宮產的現象；在心血管疾病中，由于不同型號的心臟支架的價格接近，出現了醫生用兩個小支架替代一個大支架的嚴重喪失醫德，危害病人健康的行為。在檢查和治療方面，也由于醫療信息不對稱，患者聽任醫生的安排，導致衛生經濟學中的“供給誘導需求”現象，造成醫療負擔增加甚至嚴重損害患者健康的“過度醫療”。

(五)公眾對過度醫療的認識

1.您有沒有在新聞和聊天中，聽說過“過度醫療”事件？

從未聽說過過度醫療的人群僅占9%，32%的被調查者經常聽說過度醫療事件，59%選擇偶爾，說明過度醫療現象和相關新聞的常見性，是一個不可忽視的社會問題。

2.您對“過度醫療”的感受是[多選]

64.38%的受調查者同意“A醫生開過多藥和檢查謀利是缺乏醫德的”，64.93%認為“D過度醫療不利于身體，浪費醫療資源，應該得到重視和解決”。只有四分之一左右(28.77%)的人認為“B醫生為了避免漏診，多開藥檢查是可以理解的”。而一半(45.48%)的人認為“C患者缺乏醫療知識，醫生多開藥檢查也只能接受”。

(六)醫療“紅包”現象

生病住院給醫生紅包的做法增加了患者及家屬的經濟負擔，屬于廣義的過度醫療。

1.您或家人看病過程中有沒有給醫生遞過紅包呢？

調研中高達28%的被調查者表示曾經給醫生遞過紅包，72%回答沒有。調研過程中，有部分患者和家屬表示這個問題較敏感，不愿意反饋這個問題，可見醫療紅包亂象的嚴重性。

2.如果給過醫生紅包，您是因為什么原因呢？[多選]

在曾經給過醫生紅包的130名被調查者中，有41人(31.54%)表示“別人都給，我只好給”，達到111人(85.38%)是希望醫生照顧，求個心安。調研中也有給醫生紅包，但醫生拒收的情況。說明“醫療紅包”現象一方面是部分醫生缺乏醫德和原則，接收紅包增加收入，另一方面是“住院必給紅包”的不良社會風氣造成的。

四、結論和評價

本文通過醫院實地調研和網絡電子問卷調查，做出以下評價：

(一)從醫療保險層面

一方面，醫療保險的道德風險較為顯著，誘導醫療需求的增加和過度醫療；另一方面，我國的商業醫療保險還處于初級階段，地區城鄉發展不均衡。商業的醫療保險和重疾險更加精細化，有效補充社會醫保，增加家庭抵抗疾病風險的能力，還需要大力發展。

(二)從醫療機構層面

首先，信息不對稱嚴重，患者對醫療項目和價格知之甚少，存在“供給誘導需求”；其次，部分醫務人員喪失醫德良心，以“大處方”“大檢查”牟利，或私自與院外藥店“合謀”，或收受患者的紅包。這造成了過度用藥、檢查和治療現象普遍，損害患者健康，增加患者負擔。對此，醫院嚴控藥占比、取締醫生薪酬與用藥檢查治療收入聯系的同時，對發現醫生違規牟利或收取紅包也要嚴肅處理，向群眾公開信息并鼓勵群眾舉報和維權，只有斬斷醫生收入增加與過度醫療行為的聯系，才能有效約束醫生行為。另外，由于我國醫務工作者的收入相比于發達國家較少，收入與工作強度和社會價值不對等，醫療服務定價較低，也可能造成醫生靠藥品治療創收，所以醫生薪酬制度改革對過度醫療抑制也很關鍵。

醫療是社會民生中關鍵的一環，醫療服務的公平性與可及性是一個國家醫療衛生事業發展水平的主要標志。醫院的存在不僅僅是為了經濟效益，其救死扶傷，守護人民健康，存在巨大的社會效益。讓醫院不局限于經濟效益，充分發揮其社會效益，增加社會福利，才是醫療政策和制度設計的目標。