超聲引導不同入路的臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術的效果應用分析

劉宇權 曾志文 廖億粦 羅 榮 朱海坤

(梅州市人民醫院麻醉一科 梅州 514031)

肩關節鏡手術主要用于肩關節疾病治療，此手術融合了微創理念，治療過程中對患者造成的創傷小，手術視野清晰，患者術后恢復快，遭受的疼痛短，相比傳統的切開手術更具有臨床應用優勢，近年來肩關節鏡手術得到廣泛應用，但是治療時需要對關節腔進行沖洗、加壓。此項操作會干擾患者的呼吸功能，甚至損傷其局部組織，為了減輕患者的疼痛，提高手術療效，麻醉手段很關鍵。麻醉方法中最常用的是臂叢神經阻滯麻醉，其阻滯方式有多種，究竟哪種手術入路方式能更好的穩定患者的病情、減輕術中疼痛，確?；颊甙踩冗^手術是本研究的重點，下文將針對全身麻醉復合超聲引導不同入路的臂叢神經阻滯進行研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以2018年1月～2019年10月為本次調查研究時間段，選擇來我院接受肩關節鏡手術治療的患者為主要觀察對象，揀選出54例依據密封信封不透光法分組。對照組(27例)中男9例，女18例；年齡41～69歲，平均(51.24±2.19)歲；平均體重是(68.07±9.56) kg；平均病程(5.26±0.62)個月。觀察組(27例)中男10例，女17例；年齡25～67歲，平均(50.22±2.13)歲；平均體重是(67.27±9.44) kg；平均病程(5.31±0.65)個月。兩組資料組間對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：(1)入選者均接受肩關節鏡手術；(2)ASA分級Ⅰ～III級；(3)無肩部手術史；(4)患者知情并同意參與本研究；(5)醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)對鎮痛鎮靜藥無效者；(2)長期吸煙、飲酒者；(3)嚴重心肝腎功能障礙者；(4)凝血功能障礙；(5)精神疾病史等。

1.2 方法

麻醉用藥前，對患者的身體進行常規檢查，術前禁食禁水，監測其平均動脈血、心率、血壓及血氧飽和度等，叮囑患者放松身體，聽從醫囑配合治療。兩組患者均在超聲引導下進行臂叢神經阻滯復合全身麻醉，全身麻醉方法相同，首先建立靜脈通道行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖(0.05mg/kg)、舒芬太尼(0.3μg/kg)、依托咪酯(0.3mg/kg)、阿曲庫銨(0.6mg/kg)，氣管插管后行機械通氣，設置呼吸機參數：潮氣量8～10ml/kg、頻率12～15次/min、呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg，靜脈泵注維持麻醉瑞芬太尼(0.1～0.2μg/kg/min)、丙泊酚(1～2mg/kg/h)，間斷靜脈推注阿曲庫銨和舒芬太尼，吸入七氟烷(濃度1%～2%)使得患者的肌肉松弛，當手術完成后停止吸入七氟烷[1]。對照組在全麻基礎上聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯，使用22號穿刺針，選擇羅哌卡因(0.35%)為局部神經阻滯藥，指導患者平臥，頭偏向健側，雙臂平放于兩側，使用超聲探頭以冠狀平面掃描鎖骨上窩，超聲可見低回聲神經束5～6根，與皮膚呈30°進針，在神經束位置注入麻醉藥。觀察組采取腋路臂叢神經阻滯復合全麻，指導患者行仰臥位，頭方正，雙臂外展90°，下腋窩側壁掃描行橫斷面掃描腋動脈，超聲可見三條高回聲帶，從腋動脈正中神經、上內側尺神經及內側橈神經進針至肌皮神經，給予5ml的局麻。操作過程中若回抽無血后可進行麻醉阻滯，其他用量一致，維持麻醉中瑞芬太尼和丙泊酚的用量減半，待患者恢復自由呼吸時將其送至麻醉后恢復室[2]。

1.3 觀察指標

統計記錄兩組患者的手術時間、蘇醒時間、麻醉起效時間，以VAS量表(視覺模擬評估)測評疼痛評分；觀察患者麻醉后出現的不良反應情況，如氣胸、咽喉疼痛、惡心嘔吐等。分別在術前術后記錄患者的血壓及心率變化。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標對比

觀察組患者的手術時間、蘇醒時間、麻醉起效時間比對照組短，疼痛評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 臨床指標對比

2.2 不良反應對比

觀察組的不良反應發生率顯著低于對照組，見表2。

表2 不良反應情況[n(%)]

2.3 血壓及心率變化

術前的各數據值對比無統計學意義，術后觀察組患者的血壓及心率下降幅度小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 血壓、心率值對比

3 討論

麻醉技術的提升和麻醉理念的深入，使得臨床麻醉手段多樣化，人們在安全、順利完成手術治療的同時，還要求麻醉技術能保證患者在治療時的舒適度及術后的恢復效果，因此臨床對麻醉要求不斷提高。肩關節鏡手術治療是一項技術型操作，由于手術位置的特殊性，患者對麻醉的技術要求非常高,以往針對肩關節鏡手術多以全身麻醉，此麻醉技術能使患者的全身肌肉松弛，保證患者術中處于昏迷、無意識狀態[3]。但是肩關節鏡手術的氣道管理操作會使得麻醉用量增加，進而導致患者術后蘇醒時間長，疼痛感劇烈，極不利于術后恢復，如果臨床以神經阻滯復合全身麻醉，不僅能達到鎮靜鎮痛效果，還能減少全麻藥物的使用量[4]。

隨著超聲技術的應用，麻醉手術中借助超聲能準確判斷患者的神經阻滯位置，使得麻醉藥效能充分發揮，在超聲引導下選擇不同入路的臂叢神經阻滯，既能夠提高穿刺準確率，還能減少麻醉不良反應[5]。麻醉方法根據手術入路能確定阻滯神經，臂叢神經阻滯的方法有肌間溝入路、鎖骨上/下入路、胸鎖間隙入路、腋路等，其中鎖骨入路和腋路阻滯的應用相對較多，兩種臂叢神經阻滯麻醉方法相比，腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果更加充分、有效，能達到預防性鎮痛效果，因為腋路的臂叢神經阻滯能簡化阻滯支配術區神經的操作，能減少全麻中瑞芬太尼和七氟烷的用量，進而能使患者術后盡早蘇醒[6～8]。研究顯示，觀察組的臨床指標顯著優于對照組，其血壓和心率變化比對照組患者的更穩定，觀察組患者的不良反應率少于對照組，說明腋路臂叢神經阻滯麻醉的安全性更有保障。

綜合上述，在肩關節鏡手術治療中，選擇超聲引導不同入路的臂叢神經阻滯復合全身麻醉的臨床價值突出，采取腋路臂叢神經阻滯麻醉的安全性和有效性更顯著，值得臨床應用。