綜合干預措施對疤痕子宮再次妊娠母嬰結局的效果分析

曹 晶，金龍妹，姚 雁，王秀蕊

（上海市閔行區婦幼保健院，上海 201102）

疤痕子宮（scar uterus）是指主要發生于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔或破裂修復術、子宮成形術等婦產科手術之后的子宮，其中剖宮產術是疤痕子宮產生的最主要原因。20世紀90年代以來，全球剖宮產率顯著增加并超過WHO建議的閾值——15%以下，剖宮產已經成為一個全球性的公共健康問題，值得全世界廣泛關注。我國作為最大的發展中國家，剖宮產率卻一直在大幅上漲。近年來，我國剖宮產率持續上升，2010年達到了46.2%[1]，同期上海市達到50%以上[2]。2014年起全國實施單獨二胎政策，以往剖宮產女性再次妊娠需求明顯增加，前期高剖宮產率的弊端逐漸凸顯。

剖宮產術并不能降低孕產婦和圍產兒死亡率，卻帶來再次妊娠的子宮破裂、前置胎盤、后續妊娠胎盤病理性附著、異位妊娠、不孕不育及腹腔其它器官粘連等等一系列嚴重的并發癥。其中兇險性前置胎盤是最為嚴重的并發癥，導致孕產婦死亡原因之一。隨著剖宮產率的升高，疤痕子宮再孕的孕婦逐年增多，與疤痕子宮有關的并發癥也呈上升趨勢。其中有一些并發癥如剖宮產切口妊娠、兇險性前置胎盤等均嚴重地威脅著孕產婦和圍產兒的生命安全，必須引起足夠的重視。

自2015年起，閔行區衛健委發布《關于加強閔行區助產機構疤痕子宮孕婦孕產期預警評估管理的工作要求》，通過綜合干預措施努力為疤痕子宮孕產婦保駕護航。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

疤痕子宮孕產婦妊娠風險評估及分級管理項目以2015年至2018年在閔行區各接產醫院(閔行區區婦幼保健院、仁濟醫院南院、市第五人民醫院、閔行區中心醫院、吳涇閔行區中西醫結合醫院、上海百佳婦產科醫院，共6家)建卡產檢并院內分娩的疤痕子宮孕產婦為服務對象。

1.2 具體方法

加強孕期保健服務和健康宣教，針對“疤痕子宮”孕產婦通過各種途徑尤其是門診、孕婦學校進行宣教，加強孕婦自我保健意識。

產科初診由主治及以上醫師接診，根據《疤痕子宮孕婦孕產期分級預警評估表》進行分級評估，評估后根據實際情況予以病情告知并簽署告知單，分級規范管理，細化接產醫院孕產期管理，合理優化分配醫療資源，保障疤痕子宮孕婦母嬰安全。具體方法如下:（1）孕早期（＜13周）：接診醫生需詳細詢問前次剖宮產術病史，并結合B超進行初步評估。B超申請單需備注疤痕子宮，B超報告單需明確孕囊與疤痕部位的關系，若考慮疤痕部位妊娠，需充分告知，建議三級醫院就診終止妊娠；若非疤痕部位妊娠，需告知風險并指導孕期建卡產檢。

（2）產科初診：須由主治及以上醫師接診，根據《疤痕子宮孕婦孕產期分級預警評估表》進行初次評估，評估后根據實際情況予以病情告知并簽署告知單。評估級別為A、B級者，高危門診按黃色風險預警定期產檢；評估級別為C、D級者，需副主任及以上醫師接診定期產檢；評估為兇險性前置胎盤者，需產科主任接診定期產檢。

（3）孕中晚期：對孕婦進行產前檢查時應繼續按《評估表》進行動態評估。孕2 8 ～3 2 周、孕3 6 ～3 7 周應根據《評估表》復評估。

（4）孕期保健服務和健康宣教：各級醫療保健機構加強孕期母胎健康狀況的監測，通過各種途徑尤其是門診、孕婦學校進行宣教，制作宣傳折頁，加強孕婦自我保健意識。

（5）B超檢查：孕中晚期每次 B超檢查，申請單需注明疤痕子宮；B超報告單需注明胎盤位置、胎盤下緣距宮頸內口距離、子宮下端厚度等。

（6）圍術（產）期管理:評估級別為A、B級，患者及家屬充分了解風險情況下有陰道試產意愿，并由主任醫師評估條件允許者，可在嚴密監護下陰道試產。評估需再次剖宮產手術者，需主治及以上醫師上臺手術，做好術前討論、風險告知及準備工作。評估級別為C級，需副主任及以上醫師上臺，術前泌尿外科等相關科室會診，血源及促宮縮藥物準備充分。評估級別為D級或兇險性前置胎盤，需產科主任上臺，術前行政談話，并充分告知子宮切除、輸血可能，做好相關準備，必要時帶血入手術室，麻醉科配合深靜脈置管建立靜脈通道等；術中術后嚴密觀察，結合心率、血壓、陰道出血正確評估出血量。

（7）特殊情況：若就診孕婦無任何產檢信息，夜間、雙休日或節假日急診住院或手術，則由當班最高級別醫師根據《評估表》行評估后按所評估級別正確處理。

（8）術后評估：術后填寫疤痕子宮剖宮產術中情況記錄表，評估術前B超、MRI檢查是否與術中情況符合、術前準備是否充分、術中處理是否得當，提高對疤痕子宮的診療水平。

疤痕子宮孕婦孕產期預警評估流程

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件，所有的計量資料以均值±標準值的形式描述，兩組之 間的比較用t檢驗，兩樣本率的比較用x2檢驗法，當P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 近5年閔行區助產機構疤痕子宮再次妊娠情況

閔行區助產機構近5年疤痕子宮孕婦在總產婦數中占比（見表1）以及疤痕子宮在剖宮產手術指征占比（見表2）都居高不下，其中2017年達峰值，分別為21.73%和47.38%。

2.2 近5年閔行區助產機構剖宮產手術指征具體分布

閔行區助產機構近5年剖宮產率均超過40%（見表3），分析其中剖宮產各項手術指征的占比，剖宮產指征中占據前兩位的分別是疤痕子宮、胎兒窘迫（見表4）。

表1 近5年閔行區助產機構疤痕子宮孕婦在總產婦數中占比情況

表2 近5年閔行區助產機構疤痕子宮在剖宮產手術指征占比情況

表3 近5年閔行區助產機構剖宮產率情況

2.3 近5年助產機構產后出血占比情況

閔行區助產機構近5年產后出血情況逐年上升，但是針對疤痕子宮孕產婦采取綜合干預后，疤痕子宮的產后出血情況出現了逐年下降的趨勢（見表5）。

3 討 論

疤痕子宮妊娠再次妊娠較完整子宮者更具復雜性和危險性，不但成為廣大婦產科醫師關注的問題，同時也是廣大有再次生育要求的疤痕子宮婦女及其家庭希望了解和咨詢的問題。若以全國平均50%的剖宮產率估算，我國每年約新增800萬次的疤痕子宮[3]。疤痕子宮再生育帶來的醫療和社會問題日益顯著，開展疤痕子宮孕婦孕產期預警評估，精細化管理疤痕子宮孕產婦，減少疤痕子宮孕產期風險，減少危重搶救發生，勢在必行，切實改善妊娠結局。

疤痕子宮再次妊娠孕婦往往還是選擇剖宮產妊娠，占剖宮產指征首位。我們應從源頭上做好預防保健工作，首先要嚴格掌握剖宮產指征，降低初次剖宮產率，就將大大避免因剖宮產再次妊娠帶給孕產婦的妊娠風險。據統計，1次剖宮產后發生前置胎盤的幾率是無剖宮產史的5.3倍，2次以上剖宮產后再妊娠發生前置胎盤的幾率為39%[4]。疤痕子宮再次妊娠孕婦妊娠年齡也高，隨著孕婦年齡的升高，孕期合并癥發生率也逐漸提高，巨大兒、早產兒發生率增加，嚴重危害母嬰健康。因此，對疤痕子宮孕婦采取干預措施是有必要的。疤痕子宮孕產期的早期診斷、嚴密的產科監護、及時的產科處理有利于改善不良的妊娠結局。

表4 2014-2018年閔行區助產機構剖宮產指征構成比

表5 近5年閔行區助產機構產后出血情況

定期的產前檢查、及時的產前診斷是預防的關鍵，同時應重視彩色B超的檢查。早期診斷，早期發現，早期治療。通過對孕婦以及胎兒的孕期監護和保健，能夠及早發現并處理，這一點對疤痕子宮孕產婦尤為重要。剖宮產切口妊娠、兇險性前置胎盤的產前診斷方法包括超聲等。剖宮產切口妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口疤痕處，嚴重者可穿透子宮，造成子宮破裂，是一種少見的異位妊娠[5]?？赏ㄟ^孕早期的陰超檢查發現，早期診斷，早期發現，早期治療，避免不良后果的發生。有剖宮產的孕婦在孕早期建議彩色B超檢查有無疤痕部位妊娠。如果孕3月內B超已經發現為疤痕部位妊娠建議立即終止妊娠。及早發現盡早處理，避免以后造成對孕產婦更大的傷害。疤痕子宮的孕婦孕早期如果胎盤位置正常，以后也要定期產檢，定期B超檢查。超聲成像對前置胎盤、胎盤植入的診斷中有舉足輕重的作用，這種診斷方法簡單、安全、準確，是最為常用的[6]。

兇險性前置胎盤即以前有剖宮產史，再次妊娠發現為前置胎盤，胎盤附著于既往的子宮下段剖宮產疤痕處，伴有或者不伴有胎盤植入[7]。20世紀90年代以來剖宮產率明顯升高，也帶來了子宮切口疤痕部位胎盤植入，即兇險性前置胎盤的幾率明顯增高，嚴重地危害了母嬰的健康，給各級綜合性醫院的產科以及婦幼保健醫院的醫務工作者帶來了挑戰[8]。其發病率呈逐年上升趨勢。因其處理方式往往以手術切除子宮為主要手段，是目前剖宮產最嚴重的并發癥之一，是孕產婦死亡及圍產兒死亡的主要原因之一，因而受到全世界廣泛關注。2014年度閔行區發生了4例疤痕子宮危重搶救孕產婦，均為兇險型前置胎盤，均發生產后大出血及子宮切除的不良結局。

閔行區近5年來針對疤痕子宮孕產婦采取綜合干預，通過孕早期、孕中期、孕晚期的預警評估工作的開展，篩查出每一例高危孕婦，為臨床醫師的工作提供更完善的診療標準和更有效的篩查方式，規范治療流程，疤痕子宮的產后出血情況出現了逐年下降的趨勢，全區的孕產婦死亡率為0。通過對疤痕子宮孕婦孕產期預警評估，細化管理疤痕子宮孕產婦，減少疤痕子宮孕產期風險，減少孕產婦危重搶救，以對保障醫療質量和母嬰安全，加強疤痕子宮孕產期預警的干預措施是可行、有效的。