倪 皓,黃仁鵬,黃 山,劉 蔚,朱衛東,郭凌川
異位腦膜瘤(primary ectopic meningioma, PEM)是發生于中樞神經系統之外,具有腦膜瘤特征的罕見腫瘤。PEM男女發生比例約為1 ∶1.2,好發于頭頸部、肺、縱隔、皮膚、后腹膜和肌肉等部位[1-4]。截至目前,相關國內外文獻多為個案報道[2-3,5-9]。本文報道4例PEM,其中包括1例異位非典型腦膜瘤(primary ectopic atypical meningioma, PEAM),旨在探討其臨床病理學、免疫表型等,旨在提高臨床與病理醫師的認識水平。
1.1 材料收集蘇州大學附屬第一醫院2014年7月~2018年11月診治的4例PEM,所有切片均由2位高年資病理診斷醫師重新復核,并有詳盡的臨床病理資料。
1.2 方法標本均為手術切除標本,經10%中性福爾馬林固定24 h,脫水機脫水,石蠟包埋,連續切片,HE染色,中性樹膠封固。免疫組化染色采用EnVision兩步法,一抗包括vimentin(MX034)、EMA(E29)、PR(MX009)、CD34(QBEnd/10)、STAT6(多克隆)、SMA(1A4)、S-100(4C4.9)、Syn(SP11)、BCL-2(8C8)、CKpan(AE1/AE3)、Ki-67(MIB-1)。
1.3 結果判定vimentin、Syn、CK-pan陽性定位于細胞質;PR、Ki-67陽性定位于細胞核;EMA、CD34、BCL-2陽性定位于細胞質/細胞膜;STAT6、S-100蛋白陽性定位于細胞核/細胞質。判定結果采用半定量計數法,所有抗體至少計數100個腫瘤細胞,陽性細胞數(0~100)乘以染色程度:未染色為0分;淡黃色為1分;黃色為2分;棕褐色為3分;得分<25分為陰性(-),26~100分為弱陽性(1+)。101~200分為中度陽性(2+),201~300分為強陽性(3+)。
2.1 臨床特點4例PEM患者中,女性3例,男性1例,發病年齡37~66歲,平均47歲。1例位于左側鼻腔,臨床表現為不規則鼻出血半年余;1例發生于右側頸部,臨床表現為右側頸部腫物1年余;2例位于肺部,均為體檢偶然發現。4例均無顱內或椎管內占位,均行腫瘤局部切除,術后均未接受輔助治療。4例均獲得隨訪信息,隨訪6~52個月,平均28.5個月,均未見腫瘤復發或轉移(表1)。
表1 PEM臨床病理特點
2.2 病理特征
2.2.1眼觀 4例腫瘤最大徑1.9~4.0 cm,平均3.0 cm,肉眼觀察界限較清,切面呈灰白、灰黃色,質地中等。
2.2.2鏡檢 3例(左側鼻腔、左下肺、右上肺)PEM鏡下形態與原發于中樞神經系統的腦膜瘤一致,腫瘤細胞呈漩渦狀或席紋狀排列,呈腦膜上皮型或纖維型,胞質淡染、嗜酸,胞核規則,核仁不顯著,部分區域可見砂礫體(圖1)。1例(右側頸部)PEAM丟失經典腦膜瘤固有結構,鏡下見腫瘤富于血管,腫瘤細胞密度明顯增高,細胞的胞質紅染、嗜酸,胞核輕至中度異型,核分裂象4~6個/10 HPF,可見出血、壞死灶(圖2)。
2.3 免疫表型4例腫瘤細胞vimentin(圖3)、EMA(圖4)均陽性;PR陽性3例,陰性1例;S-100蛋白陽性2例,陰性2例;CKpan陽性1例,陰性3例;CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2均陰性;3例PEM腫瘤細胞Ki-67增殖指數均≤2%(圖5),1例PEM的腫瘤細胞中Ki-67增殖指數約15%(表2,圖6)。
3.1 臨床特點據文獻報道PEM占腦膜瘤的1%~2%,通常預后良好。診斷該腫瘤應除外轉移性。該腫瘤男女發生比例約為1 ∶1.2,可發生于顱骨、頭皮、中耳、鼻腔和肺等部位,其中以原發于頭頸部的報道最為多見。PEM臨床表現與發生部位關系密切,不同部位可引起不同的臨床癥狀。本組4例PEM患者中女性3例,男性1例,其中1例發生于左側鼻腔,1例發生于右側頸部,2例發生于肺部,臨床癥狀也因發生部位不同而異。
3.2 病理診斷PEM的組織學起源迄今仍難確定,其中最常見的假說認為其可能來源于異位的或者遷移的蛛網膜細胞。然而,最近有學者表明PEM與原發于中樞神經系統的腦膜瘤存在不同的組織學起源,其更可能來自神經周細胞或者多能間充質細胞[5, 10-11]。組織學上,PEM與原發于中樞神經系統的腦膜瘤形態一致。根據WHO(2016)中樞神經系統腫瘤分類標準,當核分裂象增多至≥4個/10 HPF或伴3個或更多的特點:細胞密度增高;小細胞大核(核質比例增高,核仁明顯);無定型或片狀生長方式和局部“海綿狀”或“地圖樣壞死”,即診斷為“非典型腦膜瘤”[12]。本組4例PEM患者中,包括3例經典PEM,1例PEAM。3例經典PEM鏡下腫瘤細胞呈漩渦狀或席紋狀排列,細胞學形態與腦膜上皮細胞型或過渡型腦膜瘤相同,部分區域可見砂礫體。1例PEAM缺乏典型的良性腦膜瘤所見的分葉狀或漩渦狀結構,成片排列,細胞密度增高,核分裂象4~6個/10 HPF,可見出血、壞死。免疫表型中,PEM與原發于中樞神經系統的腦膜瘤也基本一致。vimentin、EMA通常陽性,PR一般陽性;CKpan、S-100蛋白有時陽性,但陽性程度一般不強;CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2等鑒別指標通常陰性。本組4例在組織形態學、免疫表型上均符合PEM診斷。
3.3 鑒別診斷盡管診斷標準簡單明確,但由于PEM的罕見性以及發生部位的不確定性,該腫瘤的診斷依然具有挑戰。根據其發生部位不同,PEM需與可發生該部位的具有類似形態的多種腫瘤進行鑒別[7, 11-13]。PEM發生于鼻腔時,需與神經纖維瘤、神經束膜瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、鼻腔鼻竇型血管外皮瘤等鑒別;PEM發生于頸部,需與結節性筋膜炎、梭形細胞脂肪瘤、副節瘤、滑膜肉瘤、轉移性惡性黑色素瘤等鑒別;PEM發生于肺,需與孤立性纖維型腫瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、上皮樣血管內皮瘤、胸腺瘤等鑒別。免疫組化檢測對PEM的鑒別診斷幫助較大,挑選恰當的免疫標記組合均可將PEM從上述組織學形態類似的腫瘤中鑒別。
表2 PEM的免疫表型
圖1 例1腫瘤細胞呈漩渦狀或席紋狀排列,呈腦膜上皮型或纖維型,部分區域可見砂礫體 圖2 例3腫瘤細胞密度明顯增高,胞質紅染、嗜酸,胞核輕至中度異型,可見壞死灶 圖3 例1腫瘤細胞vimentin呈陽性,EnVision兩步法 圖4 例2腫瘤細胞EMA呈陽性,EnVision兩步法 圖5 例4腫瘤細胞Ki-67增殖指數約1%,EnVision兩步法 圖6 例3腫瘤細胞Ki-67增殖指數約15%,EnVision兩步法
綜上所述,PEM臨床少見,PEAM則更為罕見。診斷該腫瘤必須將臨床轉移性腫瘤除外,再結合組織形態學、免疫表型特征才能明確診斷。