原發性血管內肌周皮細胞瘤1例

徐 瑾，趙紫琴

患者女性，54歲，10年前無明顯誘因出現間斷性右髖部疼痛，加重3年，行貼膏藥、針灸等治療，無明顯減輕。?？茩z查：右大腿近端外側略腫脹，局部壓痛及叩擊痛明顯，局部皮膚無發紅、無破潰、皮溫不高、無異常靜脈怒張及動脈搏動。右下肢肌力正常。影像學表現：MRI示右股骨大轉子外側皮下、肌間富血供結節影，考慮良性病變；B超示腫物為實性、低回聲結節，邊界清楚，內部血流信號較豐富?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查及術前準備，在硬膜外麻醉下行“腫物切除術”，術中切開大腿闊筋膜張肌顯露股外側肌肉和臀大肌之間的間隙，達大轉子外側，腫物易于分離，完整切除腫物后送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰白、紫紅色帶有部分包膜的腫物一塊，大小3.5 cm×2 cm×2.7 cm，表面附多量脂肪，切面實性凝血樣，與周圍界較清。鏡檢：低倍鏡下見腫瘤主要位于靜脈壁內皮下，少部分突入血管腔內，靜脈內可見血栓形成(圖1)。高倍鏡下見薄壁小血管周圍短梭形或卵圓形的肌樣細胞呈漩渦狀圍繞，部分血管呈分支狀，可見血管外皮瘤樣結構(圖2)。肌樣細胞大小較一致，胞質豐富、嗜酸性，未見明確核分裂象及壞死。免疫表型：SMA陽性(圖3)，CD34血管內皮細胞陽性(圖4)，D2-40陰性，Ki-67增殖指數小于5%。

病理診斷：(右大腿近端)血管內肌周皮細胞瘤，腫瘤主要累及靜脈壁及位于靜脈內，伴血栓形成。

討論血管內肌周皮細胞瘤是肌周皮細胞瘤的特殊亞型。經典肌周皮細胞瘤是位于皮下的良性腫瘤，1998年由Granter等首先提出，Kutzner于同年提出血管周肌瘤的概念，兩者實質上指的是同一種腫瘤；可發生于任何年齡，中位年齡37歲，但最常見于中年人，男女比為8 ∶3，多發于皮膚及皮下軟組織，多為單發，好累及肢體遠端、近端、頸部和胸椎等，發生于口腔黏膜、肺、肝以及腎臟等部位也有報道[1]。臨床表現為皮下緩慢生長的無痛性結節，直徑<2 cm，病程可達數年，惡性者腫瘤直徑可達10 cm以上。

圖1 腫瘤位于靜脈壁及靜脈內，血栓形成 圖2 小血管豐富，血管大小不一，周圍可見腫瘤細胞呈漩渦樣圍繞 圖3 血管周肌樣細胞SMA強陽性，EnVision法 圖4 血管內皮細胞CD34陽性，EnVision法

2002年，血管內肌周皮細胞瘤由McMenamin和Caronje首次描述為一種進展緩慢、完全位于皮下的靜脈腔內腫瘤[2]。臨床表現為緩慢生長的疼痛結節，并常常伴血栓形成。目前，文獻報道血管內肌周皮細胞瘤約8例[1,3-4]，其中3例發生于大腿，2例發生于口腔黏膜，2例發生于足底，1例發生于手指動脈，進展均緩慢，病程5～15年，平均年齡59.8歲。與經典型肌周皮細胞瘤不同，血管內肌周皮細胞瘤常表現為疼痛結節[4]，推測與血栓形成有關[5]。免疫組化標記SMA和Caldesmon均陽性，CK、S-100蛋白均陰性，CD34一般陰性，少數病例可陽性，desmin陰性或弱陽性，血管內肌周皮細胞瘤中desmin一般為陰性。Bridge等[6]研究證實，肌周皮細胞瘤有ACTB-GLI基因融合。Hung等[7]研究發現肌周皮細胞有PDGFRB突變，提示抑制酪氨酸激酶是潛在的治療靶點，而BRAF、NOTCH及GLI1基因突變在肌周皮細胞瘤中均未檢測到。病因尚不清楚，可能與外傷[8]、妊娠、瘢痕[9]及高血壓等相關，也有報道認為發生于內臟的肌周皮細胞瘤與EB病毒感染有關[10]。

影像學包括MRI及超聲檢查均不能體現其血管內的特征，但可以提供腫瘤的形態學評估及手術定位。通常MRI示軟組織富血供結節影，界限清晰，信號不均；B超示：腫物為實性、低回聲結節，邊界清楚，內部血流信號豐富。

鏡下見腫瘤由相對一致的卵圓形至梭形肌樣細胞組成，分布于大小不一的薄壁血管周圍，至少在局部區域可見多層的肌樣細胞圍繞小至中等大的血管，呈同心圓狀或漩渦狀生長。肌樣細胞核異型性不明顯，核分裂象少見，無明顯壞死。病變突向血管腔，甚至可以完全位于靜脈性血管腔內，可有血栓形成。局部區域內，血管也可呈分支狀，類似血管外皮瘤。

鑒別診斷：(1)血管球瘤，是類似正常血管球變異平滑肌細胞組成的間質性腫瘤[11]，好發于肢體遠端的動靜脈吻合支，即正常血管球細胞所在部位，最好發的部位為手指甲床下，也常見于手掌、腕部、前臂及足等。臨床表現為發作性疼痛，腫瘤體積較小，直徑常小于1 cm，界限清楚。光鏡下見由毛細血管性小血管及圍繞其周圍的成片瘤細胞組成，瘤細胞呈圓形，細胞邊界清楚，胞質淡染或透明。免疫表型：SMA、Caldesmon、Calponin及Ⅳ型膠原陽性，desmin、CKpan及S-100蛋白均陰性。(2)靜脈內平滑肌瘤病，組織學良性，發生于靜脈內的結節狀平滑肌細胞增生，多發于子宮肌壁間靜脈內[11]，可延伸至子宮靜脈或盆腔靜脈，常盤卷或蠕蟲樣在子宮肌層生長，可延伸到盆腔靜脈中，偶可生長擴展到腔靜脈，有時可延伸到右側心臟，靜脈內可見增生的平滑肌結節，平滑肌分化良好，核分裂象罕見。免疫表型：SMA、Caldesmon等均陽性。

治療以手術切除為主，切緣陰性的情況下，多數腫瘤切除后不復發。發生于內臟的肌周皮細胞瘤預后比較差。惡性肌周皮細胞瘤臨床罕見，近年國內外也有原發性惡性肌周皮細胞瘤報道[12-13]，有文獻報道惡性肌周皮細胞瘤合計9例，其中4例發生轉移，3例在1年內死亡。通常腫瘤直徑較大(最大徑約6.5 cm)，呈侵襲性生長，鏡下可見卵圓形及梭形細胞圍繞血管呈同心圓樣生長，腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象易見，局部區域可見腫瘤性壞死，Ki-67增殖指數較高，通常預后較差。目前，尚無惡性血管內肌周皮細胞瘤的報道。本例患者術后未行進一步放、化療，隨訪6個月，未見病變復發。