嬰兒尼曼-匹克病1例

龍 梅，王 琪，周光德

患兒女嬰，8個月，因腹部膨隆8個月，咳嗽、流涕5天入院?；純合档?胎第3產，母親孕期無異常，37+3周剖腹產(瘢痕子宮)，生后無窒息史，生長發育如同齡兒童，智力正常。家簇史：父母非近親結婚，其同胞兄長因肝脾腫大原因夭折。入院后體檢：生命體征平穩，雙肺呼吸音粗，可聞及中細濕性啰音。心臟無異常，全腹無壓痛、反跳痛，肝臟于肋下7.5 cm、劍下6 cm捫及，質韌、邊鈍，脾臟腫大(甲乙線8 cm，甲丙線9 cm，丁戊線2 cm)，質韌、邊鈍，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，神經系統檢查未引出病理性神經反射。實驗室檢查：肝功能ALT 714 U/L，AST 642 U/L，ALP 368 U/L，TBIL 17.31 μmol/L，DBIL 6.75 μmol/L，ALB 44.9 g/L；腹部B超(7.18)：肝大、脾大；胸部CT示雙肺透亮度降低，充氣不均勻，雙肺紋理增多、增粗、紊亂、模糊；其間多發結節影及斑片影，邊緣模糊(圖1)；基因檢測：基因編碼c.1458T>G(胸腺嘧啶>鳥嘌呤)，c.1498T>C(胸腺嘧啶>胞嘧啶)，2處雜合突變(圖2)。

病理檢查眼觀：肝臟穿刺組織一塊，淡黃色，大小1.0 cm×0.1 cm×0.1 cm。鏡檢：肝細胞彌漫性腫脹，胞質泡沫狀，糖原染色陽性(圖3)；骨髓鏡檢：見泡沫細胞，直徑20～100 μm，核圓形或橢圓型，單核或雙核，胞質豐富，充滿桑椹狀或泡沫狀透明小泡，糖原染色陽性(圖4)。

病理診斷：尼曼-匹克病(Niemaoh-Pick disease, NPD)。

討論NPD又稱鞘磷脂沉積病(sphingomyelin lipidosis)，屬先天性糖脂代謝性疾病，是一組脂質代謝異常的溶酶體貯積病[1]。其特點是全單核巨噬細胞和神經系統有大量的含有神經鞘磷脂的泡沫細胞。為常染色體隱性遺傳[2]，以猶太人發病較多，其發病率高達1/25 000。

NPD臨床上常以肝、脾腫大和神經系統受損，肺部感染為主要表現，因臨床表現多樣，將本病分為A-E3型[3]、NPD-A型。NPD-A型即嬰兒型，是最常見的類型，出生后數周出現肌力及肌張力低下，神經系統癥狀出現較早，病情進展迅速，多數患兒3歲左右死亡。NPD-B型，即慢性非神經型，發病較A型晚，臨床特征僅涉及內臟器官，脾臟先增大，后出現肝臟增大，病情進展緩慢，因肺部彌漫性浸潤而容易發生感染，一般不影響壽命。NPD-C型即慢性神經型，多數在兒童期或青春期發病，病初表現為運動發育遲緩，構音障礙，繼而出現共濟失調、意向性震顫等[4]。該患兒骨髓細胞學檢查及肝臟病理學檢查均找到泡沫細胞，即尼曼-匹克細胞，結合該患兒幼年發病，出生后出現腹脹，進行性加重，以臟器浸潤為主，表現為肝大、脾大，肝功能異常，肺部感染為主要表現，胸部CT示粟粒狀浸潤，臨床檢查除外結核桿菌及支原體感染，故臨床診斷為NPD。

圖1 肺部CT示雙肺透亮度降低，充氣不均勻，雙肺紋理增多、增粗、紊亂、模糊；其間多發結節影及斑片影，邊緣模糊 圖2 基因編碼：c.1458T>G(胸腺嘧啶>鳥嘌呤)，c.1498T>C(胸腺嘧啶>胞嘧啶)，2處雜合突變 圖3 肝細胞彌漫性腫脹，胞質泡沫狀，糖原染色陽性 圖4 骨髓鏡檢見泡沫細胞，直徑20～100 μm，核圓形或橢圓型，單核或雙核，胞質豐富，充滿桑椹狀或泡沫狀透明小泡，糖原染色陽性

目前已知A型和B型均是由于SMPD1基因突變導致其編碼的酸性鞘磷脂酶(ASM)活性下降或缺失，引起溶酶體內酸性鞘磷脂沉積，所以又合稱為酸性鞘磷脂酶缺陷病，NPD-C型(NPC)是由于NPC1或NPC2基因突變所致，主要病理改變是組織細胞內大量游離膽固醇沉積[5]，血神經鞘磷脂酶活性測定、尿神經鞘磷脂排泄量測定、骨髓檢查、肝脾或淋巴結活檢及基因分析[6]，該患兒基因檢測提示NPD-A型、NPD-B型相關基因SMPD1存在2處雜合突變，結合該患兒神經系統不受累及，無肌力及肌張力低下，無生長發育及智力發育落后，無反復腹瀉、嘔吐及喂養困難，故目前考慮該患兒為NPD-B型。

由于NPD發病率低，易漏診或誤診，組織學檢查發現大量泡沫樣細胞，可提高診斷的準確性，但需結合基因及臨床資料綜合判斷，早期明確診斷及臨床分型，改善預后。目前該病尚無有效的治療方法，主要是對癥治療為主，改善患者的臟器及神經功能，提高生存質量。