乳腺原發性橫紋肌肉瘤伴全身多處轉移1例

李 凡，楊聰穎，周 軍

患者女童，12歲，因發現右側乳腺腫塊2個月余于2018年8月9日來我院就診。乳腺彩超示：右側乳腺腺體增厚，約6.5 cm。右側腋窩探及多枚低回聲結節，大小4.5 cm×3.8 cm。進一步乳腺穿刺病理診斷為右側乳腺橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)。8月22日患者于我院進行全身腫瘤狀態評估，胸部+上中腹部增強CT掃描示右側乳腺巨大腫塊影(圖1)，大小11.5 cm×7.9 cm，分葉狀，密度欠均勻，邊界欠清，增強后顯著不均勻持續性強化，右側腋窩及鎖骨上下窩內見多發腫大淋巴結，余部位未見異常；鎖骨上淋巴結彩超示右側頸部Ⅲ+Ⅴ區探及多枚低回聲，大者2.9 cm×1.6 cm；全身PET/CT示右側乳腺巨大軟組織密度腫塊，右側腋窩、內乳區、頸后、鎖骨上區、縱隔等多發腫大淋巴結，右側胸膜增厚，左側肱骨、第5腰椎椎弓及棘突等骨骼葡萄糖代謝增高，均考慮轉移。9月1日患者于我院行“異環磷酰胺+表柔比星+順鉑”方案化療，連續4周后患者于12月11日在我院行右側乳腺+右側腋窩淋巴結切除術，術后常規病理示：右側乳腺RMS，腋窩淋巴結見腫瘤累及。

圖1 患者術前胸部CT增強示：右側乳腺巨大腫塊

病理檢查眼觀：腫物大小5.0 cm×3.0 cm，剖面實性，灰白色，質嫩，腋窩脂肪組織內找見淋巴結10枚，直徑0.2～1.8 cm。鏡檢：穿刺標本，腫瘤細胞呈小圓型(圖2)，胞質少，少量胞質嗜酸性，核深染不規則，部分裸核，核偏位呈橫紋肌母細胞樣。切除標本，乳腺腫瘤以大細胞為主(圖3)，考慮化療藥物所致。細胞穿插于膠原纖維中，胞質嗜酸細顆粒狀，核內包涵體易見。少部分細胞小，胞質少，核深染不規則似原始間葉細胞。免疫表型：瘤細胞desmin、Myoglobin(圖4)、MyoD1(圖5)、CD56均強陽性；CK、CD45、CD99、NSE、ALK、S-100蛋白均陰性；腫瘤細胞Ki-67增殖指數約65%。

病理診斷：右側乳腺原發性胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)。

圖2 可見腫瘤細胞以小圓型細胞為主 圖3 可見浸潤性生長的中-大腫瘤細胞 圖4 腫瘤細胞Myoglobin強陽性，DAB法 圖5 腫瘤細胞MyoD1呈強陽性，DAB法

討論ERMS是RMS的基本組織學類型[1]，約占RMS的60%，5歲以下兒童尤其嬰幼兒發病率較高，頭頸部、泌尿生殖道及腹膜后是常見發病部位。目前，國內外有關乳腺原發性RMS的報道較罕見，其可能是乳腺組織中幼稚間葉細胞或胚胎期殘留的中胚層向橫紋肌分化的結果[2-3]。

RMS臨床表現無明顯特異性，遠處轉移以血行轉移為主，易累及同側腋窩淋巴結。HE染色光鏡下ERMS主要由小圓細胞和不同分化程度的橫紋肌母細胞組成，小圓細胞核呈圓形，染色質深染，胞質少，淡嗜伊紅；橫紋肌母細胞核呈梭形、帶狀或球拍樣，胞質豐富、嗜酸性，核分裂多見，異型顯著。目前，免疫組化染色是確診RMS的可靠方法，MyoD1和Myogenin等抗體已作為診斷RMS的首選抗體。本例患者病理鏡檢及免疫表型結果與ERMS細胞特點一致，術前PET/CT掃描未提示其余部位有異常軟組織病灶，術后常規病理證實腋窩淋巴結存在癌轉移，故診斷為右側乳原發性ERMS，屬少見病例。

鑒別診斷：(1)浸潤性小葉癌，發病多見于50歲以上的婦女，光鏡下癌細胞可呈單個細胞線狀排列，無腺泡樣結構。免疫組化標記上皮標志物陽性，desmin、MyoD1等肌源性標志物陰性。(2)尤因肉瘤，好發于兒童和青少年，可發生于骨或者軟組織。光鏡下腫瘤細胞均呈大小一致的小圓形且排列緊密；免疫表型：CD99均陽性，肌源性標志物陰性。(3)惡性黑色素瘤，光鏡下可見由小痣細胞組成，瘤細胞內含有黑色素顆粒，免疫組化標記HMB-45、S-100蛋白均陽性，desmin和Myoglobin均陰性，電鏡下胞質內見黑色素小體，可確診。(4)惡性淋巴瘤，瘤細胞免疫表型顯示淋巴細胞標記性抗原，MyoD1、desmin和Myoglobin均陰性。

目前，RMS的治療推薦以手術治療為主，輔以放、化療。對于病灶不能完整切除的患者，可在術前行化療，以縮小手術切除范圍，減少創傷，有利于減少術后放療劑量[4]。目前國內外一致認為確診的RMS均應行化療，國際RMS研究組推薦長春新堿+放線菌素D+環磷酰胺(VAC)作為目前RMS的首選方案[5]。另外，有研究報道顱外RMS放療是影響RMS患者5年無瘤生存率的獨立預后因素[6]，但對于不同危險度的患者，放療的時機目前尚無統一標準。RMS對放、化療敏感，單一治療效果差，盡管聯合治療療效較好，轉移性RMS患者的5年生存率僅為30%[3]。本例患者初診時已出現全身多處轉移，屬于高度惡性的RMS，目前已行術前化療及姑息性手術切除治療，預估患者預后可能不佳，后續應行化療并配合放療、長期監測并進行耐藥性評估。另外可以綜合考慮行靶向治療和免疫治療，以延長患者的生存期。