我國中醫服務規模及結構的分析和預測

郭在新 馮文

北京大學公共衛生學院，北京，100191

中醫服務作為我國特有的醫療手段，是我國醫療服務體系的重要組成部分。改革開放后的一系列政策，促進了中醫服務的快速發展，從1991年的“八五規劃”到2016年《“健康中國2030”規劃綱要》，“中西醫并重”是我國長期堅持的衛生政策。2016年國務院發布的《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》提出了“到2030年，中醫藥服務領域實現全覆蓋”的發展目標。政策導向是中醫服務發展的決定因素，也是中醫服務發展的風向標。中醫機構是我國中醫服務的核心載體，有學者將中醫醫院的發展作為中醫服務事業發展的標志。中醫服務在基層中有著巨大的市場需求，有學者提出中醫服務走基層醫療服務發展模式才能促進中醫發展[1]。本研究旨在描述中醫服務的發展趨勢，從供需雙方角度探討在“強基層”為導向的政策引導下中醫服務體系的醫師和服務流向，并在此基礎上對中醫服務的未來進行預測。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究中2008-2017年中醫醫院、中醫門診部、中醫診所的機構數、診療人次數的數據來自2009-2012年的《中國衛生統計年鑒》、2013-2017年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》及《2018年中國衛生健康統計年鑒》，中醫執業醫師數及中醫助理醫師的數據來自2009-2017年的《全國中醫藥統計摘編》。2013 年《國家衛生統計調查制度》進行了修訂，調整了醫療衛生機構和人員的統計口徑，醫療衛生機構及人員數包括衛生計生部門的計劃生育技術服務機構，文中所涉及指標不受該次修訂的影響。

1.2 研究方法

中醫執業醫師的數量是優質中醫人力資源的代表，選用中醫執業醫師在不同機構的數量和構成比反映中醫機構優質醫師資源的規模和流向變化，再通過對比不同機構中醫執業(助理)醫師的構成，評估中醫機構人力資源質量。最后通過縱向對比10年間各類中醫機構診療人次數及構成比，得到中醫服務流向的變化。建立線性回歸模型對人力和服務量進行預測，將年份作為自變量，各中醫機構診療人次數作為因變量建立各類機構的模型，若回歸模型有統計學意義，證明診療人次數存在線性變化趨勢，再將2020年和2030年帶入模型求出預測值，對其構成比的變化進行分析。

1.3 統計學方法

利用Excel 2016進行數據描述分析，利用SPSS 22.0建立線性回歸模型對人力和服務量進行預測。

2 結果

2.1 中醫執業醫師的總體規模和流向

我國中醫執業醫師的數量由2008年的9.02萬人增加到2017年的20.41萬人，年均增長率為9.49%。各類中醫機構中的中醫執業醫師數均有所上升，中醫醫院的中醫執業醫師數由2008年的7.39萬人增加到2017年的15.19萬人，年均增長率為8.33%。同期，中醫門診部和中醫診所的執業醫師數量的年均增長率分別為18.45%和12.84%，均高于中醫醫院的中醫執業醫師增幅。2008-2017年，在各類中醫機構中，中醫醫院的中醫執業醫師占比下降明顯，由2008年的81.87%降至2017年的74.39%，中醫執業醫師在中醫門診部、診所中的占比分別由2.57%和15.56%增至5.21%、20.40%，中醫執業醫師更多地傾向于到中醫基層醫療機構中工作。見表1。

表1 2008-2017年我國中醫執業醫師的規模及流向變化

2.2 單位中醫機構的中醫醫師人力規模及其變化

2008-2017年，各類中醫機構的醫師規模不斷增加，中醫醫師的質量也在不斷上升。增速最快、漲幅最大的是中醫診所，單位中醫診所的中醫執業(助理)醫師數由2008年的0.70增至2017年的1.17，平均增速5.80%。中醫醫院次之，單位中醫醫院的中醫執業(助理)醫師數由2008年的29.38增至2017年的43.43，平均增速4.57%。中醫門診部的人力資源增長相對較慢，2008年單位中醫門診部的中醫執業醫師數為4.13，2017年增至5.62，年均增速3.48%。各類中醫機構中，中醫執業醫師在中醫執業(助理)醫師中的占比均不斷上升，且增速均超過了中醫執業(助理)醫師的增速，說明各類中醫機構醫師團隊的質量也在不斷提升。見表2。

表2 2008-2017年單位中醫機構的中醫執業(助理)醫師數(人)

2.3 中醫服務的患者流向變化

通過不同類型的中醫機構診療人次及其構成比的變化，反映中醫服務模式的變化。中醫醫院依舊是提供診療服務的主力軍，但其診療人次在中醫機構診療總人次的占比在緩慢下降，由2008年的82.00%降至2017年的80.31%。中醫診所占比在小幅波動中上升。而中醫門診部的診療人次雖然占比較少，但漲幅最大，增速最快，10年間診療人次占比由1.71%增至3.14%，年均增長率達15.26%。見表3。

表3 2008-2017年中醫機構診療人次占比變化

2.4 中醫機構的醫師及診療規模預測

利用2008-2017年的數據建立不同中醫機構的線性回歸方程模型，所有中醫機構的線性回歸模型均有統計學意義(P<0.01)，說明各中醫機構的診療人次數均有隨時間變化的線性趨勢。根據預測，2020年，中醫醫院、中醫診所、中醫門診的診療人次占比分別為81.14%、3.06%、15.80%。2030年，中醫醫院、中醫診所、中醫門診的診療人次占比分別為80.93%、3.45%、15.62%。對比2020、2030年的預測，中醫門診部診療量的占比上升，中醫醫院、中醫診所診療服務量的占比下降。見表4。

表4 2020年和2030年中醫機構執業醫師數及診療人次數預測

3 討論

3.1 基層中醫機構人才隊伍壯大帶動其服務能力提高

人才問題是困擾中醫類門診部和診所的最大難題[2]，作為深化醫藥衛生體制改革的重要配套文件之一，2009年發布的《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》中提出“加快中醫藥基層人才和技術骨干的培養”和“加強中醫醫療服務體系建設”。隨著改革的推進，基層中醫機構的人才隊伍不斷壯大，已達到平均每個診所有至少1名中醫師，基層中醫機構的中醫執業醫師及診療人次的年均增長率遠高于平均水平，扭轉了中醫診所人員資質不足的局面，有助于改善基層中醫服務質量?；鶎俞t生直接服務于社區，居民對醫生較了解，距離感弱，信任度高[3]，因此隨著中醫人力資源數量和質量不斷改善，我國中醫服務逐漸走上建基層、強基層的發展道路。

3.2 基層中醫機構數量增加，質量有待提高

中醫診所是基層中醫機構主要且傳統的經營模式，投資少，服務成本低，舉辦主體的所有制形式靈活[4]。分析顯示，2008-2017年，各類中醫機構快速發展，特別是基層的中醫門診和中醫診所，基層中醫服務的可及性進一步加強。2017年底頒布實施的《中醫診所備案管理暫行辦法》等文件使得基層開辦中醫機構更便捷，也使得更多的中醫人力有條件進入基層中醫機構工作。分析也提示，我國中醫醫院的擴張速度依舊較快，優質醫療資源仍大部分集中在醫院?；鶎又嗅t藥服務能力薄弱，發展規模和水平還不能滿足人民群眾的健康需求。中醫服務體系仍然是“頭重腳輕”的結構。同時，基層中醫機構的“單位機構執業醫師數”的增速顯著低于中醫執業醫師絕對值的增速，說明基層中醫機構的整體規模的擴張更多是由于機構數量的增長，應著力發揮基層中醫機構在保健、健康教育等方面的職能，注重發展中醫服務“增量”需求，而不是跟西醫爭奪“存量”[5]。

3.3 基層中醫服務的供給側改革逐漸引導患者下沉

供給拉動需求是醫療服務的重要特征，患者的就醫流向受衛生資源分布的影響。正是醫療資源分布的 “倒三角”狀態，塑造了我國患者“大病小病”均去大醫院的就醫行為[6]。相比于我國醫療服務總體呈現的患者向較高層級醫療機構流動的趨勢[7]，中醫服務的下沉更顯得難能可貴。本研究顯示，基層中醫機構診療人次的占比緩慢上升，患者利用基層中醫服務的比例在逐漸增加，同時根據預測數據，2030年基層中醫機構中醫執業醫師的年均增速仍將高于平均增速；中醫門診部的服務量保持較強的增長勢頭，其增速也將高于平均增速。中醫服務的供給側改革已經帶動了患者向基層流動的趨勢，應進一步加強內涵建設，通過激活基層閑置資源、加強基層人員的培訓、建立長效激勵機制等方式提升業務水平，吸引患者就醫，實現可持續發展。

3.4 中醫服務的發展需要社會的推動

基層中醫服務的發展與變化是在一系列政策推動的基礎上發生的。新一輪醫改以來，政策在促進中醫發展的同時，更著力促進基層中醫服務的發展，2015年國務院辦公廳發布的《中醫藥健康服務發展規劃(2015-2020年)》提出“鼓勵有資質的中醫專業技術人員特別是名老中醫開辦中醫診所”。2016年2月，國務院發布的《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》提出“建立吸引、穩定基層中醫藥人才的保障和長效激勵機制”。10年來，基層中醫的發展說明政策收到一定成效。對2020-2030年中醫服務的發展預測顯示，選擇中醫的患者將會進一步下沉至基層機構。但基層中醫機構診療量的增幅明顯低于中醫執業醫師的增幅，提示目前基層中醫服務還有發展的空間，中醫藥“簡便易廉”的內核價值在基層與社區醫療領域尚未充分凸顯[8]。