南京市和蘇州市5家綜合醫院醫生多點執業意愿及其影響因素

唐立健 楊旭彬 王長青

1南京醫科大學醫政學院，南京，211166；2南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，南京，210023

2014年原國家衛計委等部門聯合印發《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，放寬了對臨床、口腔和中醫類別醫師的注冊限制條件。2015年江蘇省衛計委出臺《江蘇省醫師多點執業管理辦法》，針對醫師多點執業注冊管理、執行規則和監督管理等作出詳細規定。但總體來看大部分醫院和醫生處于觀望狀態，醫師多點執業呈現出“叫好不叫座”的尷尬局面[1]。醫生作為多點執業的主體，其多點執業意愿直接影響這一政策能否順利推進。本研究以綜合醫院醫生為研究對象，全面分析其多點執業意愿和影響因素，并針對醫師多點執業政策的推進提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣法，在江蘇省南京市和蘇州市選取5家三級綜合醫院開展調查，其中南京市醫院4家，蘇州市醫院1家；公立醫院4家，私立醫院1家。將內科、外科、婦產科和兒科等臨床科室的醫生作為調查對象，所調查醫生均取得執業醫師資格。共發放430份問卷，回收有效問卷392份，有效回收率為98.2%。

1.2 研究方法

參考相關文獻[2-3]，根據研究目的設計調查表，調查內容主要包括：①個人基本信息：性別、文化程度、職稱、工作年限、收入滿意情況等；②醫師多點執業意愿：相關政策了解程度、是否愿意多點執業及其原因、多點執業類型選擇與主要顧慮、多點執業機構選擇意愿、多點執業中在乎的方面和期望等。

1.3 統計學方法

利用SPSS 20.0對數據進行統計處理，應用頻數和率描述醫生多點執業意愿和執業類型選擇及其原因、在乎的方面和期望等，應用卡方檢驗和logistic回歸分析醫生多點執業意愿和執業類型選擇的影響因素，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中，男性224人(57.14%)，女性168人(42.86%)；本科161人(41.07%)，碩士154人(39.29%)，博士77人(19.64%)；未定職稱34人(8.67%)，初級職稱139人(35.46%)，中級職稱118人(30.10%)，副高76人(19.39%)，正高25人(6.38%)；收入滿意度為滿意的65人(16.58%)，一般173人(44.13%)，不滿意154人(39.29%)。

2.2 醫生多點執業意愿

被調查醫生對醫師多點執業相關政策了解一點和了解的比例分別為44.90%和18.37%，不了解的比例為36.73%。對于是否愿意開展多點執業，345人表示愿意，占比88.01%。應用卡方檢驗對不同特征醫生的多點執業意愿進行分析，結果顯示，相關政策了解程度和所屬醫院性質的分析結果有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同特征醫生的多點執業意愿分析

應用非條件logistic逐步回歸法進行多因素分析，以是否愿意多點執業作為因變量，自變量引入相關政策了解程度和所屬醫院性質(入=0.05，出=0.10)。結果顯示，不同屬性醫院的醫生其多點執業意愿的差異具有統計學意義(P<0.05)，相比公立醫院，私立醫院的醫生愿意開展多點執業的比例更高一些，見表2。

表2 醫師多點執業意愿的logistic逐步回歸分析

2.3 未開展或不愿意開展多點執業的主要原因

調查顯示，僅有6人表示已開展醫師多點執業，占1.53%。在不愿意開展多點執業的原因中，工作繁忙、不感興趣和擔心影響職業發展居前3位；愿意但未開展的原因中，醫院未實施該政策、工作繁忙和不符合條件要求居前3位。見表3。

表3 醫生未開展或不愿意開展多點執業的最主要原因

2.4 醫生多點執業類型選擇與顧慮

對于多點執業的類型，327人表示更傾向于作為“單位人”開展多點執業，即不脫離原有單位，與其他醫療機構簽訂執業協議，占83.42%；65人傾向于以“社會人”身份開展多點執業，即脫離原有單位，同時與多家醫療機構簽約，占16.58%。應用卡方檢驗對不同特征醫生的多點執業類型選擇進行分析，結果顯示，性別和收入滿意度的分析結果有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同特征醫生的多點執業類型選擇

應用非條件logistic逐步回歸法進行多因素分析，以醫生多點執業類型作為因變量，自變量引入性別和收入滿意度(入=0.05，出=0.10)。統計結果顯示，不同性別和收入滿意度的醫生其多點執業類型選擇的差異具有統計學意義(P<0.05)，其中男性、收入滿意度低的醫生選擇以“社會人”身份開展多點執業的比例更高一些，見表5。

表5 醫生多點執業類型選擇的logistic逐步回歸分析

如果以“社會人”身份開展多點執業，醫生顧慮合法權益難以保障、如果發生醫療糾紛感覺孤立無助、醫療責任保險不完善和缺乏歸屬感的比例較高，均在30.00%以上，見表6。

表6 醫生以“社會人”身份開展多點執業的主要顧慮

2.5 對醫師多點執業機構的選擇意愿

希望執業的其他醫療機構類型中，三級和二級公立醫療機構的選擇比例較高，分別為48.72%和46.17%；選擇社區衛生服務中心的比例高于鄉鎮衛生院，分別為30.87%和15.82%；選擇民營醫療機構的比例明顯低于公立醫療機構，其中三級、二級和一級民營醫療機構的選擇比例分別為22.19%、14.03%和7.65%。對于執業醫療機構的數量，被調查醫生選擇1家、2家、3家和4家及以上的比例分別為15.31%、56.38%、24.23%和4.08%。

2.6 醫生在多點執業中在乎的方面和期望

工作負荷適當、經濟收入合理增長和體現自身價值位居多點執業中最在乎的方面前3位，選擇比例分別為31.89%、26.27%和16.84%，另外選擇有利于職業發展、個人能力提升和醫療條件保障的比例分別為11.73%、5.10%和5.10%。在醫師多點執業最低職稱要求方面，選擇住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師的比例分別為22.25%、45.01%、20.21%和2.81%，還有9.72%的人員認為獲得醫師執業資格即可。對于多點執業的報酬方式選擇上，按工資比例占7.40%，按勞動量占46.17%，按勞動時間占12.24%，與所執業醫院協商占33.42%，其他占0.77%。

注：本調查問題選擇不超過3項。

3 討論

3.1 醫生開展多點執業的意愿總體較強，但存在多方面制約因素

實施醫師多點執業政策，不僅有利于提高居民生病就醫的便捷性，同時可提升醫生的合理性收入和職業發展空間[4]。多點執業對醫生具有較強吸引力，88.01%的醫生表示愿意開展多點執業，多點執業意愿總體較強。醫生多點執業意愿影響因素分析結果顯示，私立綜合醫院的醫生愿意開展多點執業的比例明顯高于公立綜合醫院。私立醫院管理機制相對比較靈活，醫生沒有人員編制上的束縛，同時年輕醫生所占比重較多，通過開展多點執業不僅可豐富臨床診療經驗和提升業務水平，同時還能增加經濟收入。

雖然醫生多點執業意愿較強，但實際開展多點執業的醫生數量非常少，未開展原因主要包括以下幾方面。①多點執業時間難以保證。在不愿意開展多點執業的原因中，工作繁忙居于首位。由于綜合醫院就診患者很多，醫生的日常診療工作非常忙碌，總體工作負擔比較重，很難有更多時間到其他醫療機構開展執業。②醫生所在醫院支持度比較低。醫師多點執業對第一執業醫院會產生一些負面影響，如人員管理難度大、人員不足影響工作全面開展、患者流失減少經濟收益等[5]，會降低綜合醫院對該項政策支持的積極性。醫生作為醫院職工也存在一些顧慮，如果單位管理者不支持就會選擇放棄多點執業。③醫師多點執業條件限制?！蛾P于推進和規范醫師多點執業的若干意見》明確提出多點執業醫師應具有中級及以上專業職稱，并且在同一專業的工作時間不少于5年。這導致部分醫生雖然有多點執業意愿，但由于不滿足條件無法付諸實際。④擔心職業發展受到影響。目前專業技術職稱主要由醫生所在醫院負責評聘，考核內容涵蓋醫療、教學和科研等維度，醫生開展多點執業可能沒有更多精力用于教研工作，有人員擔心多點執業會影響其職稱晉升從而限制今后的職業發展。⑤相關配套政策不完善。醫師多點執業還涉及到一些政策問題尚需解決，如醫生與各執業醫療機構的勞動關系以及承擔的工作職責；醫療責任險不健全，醫生在其他醫療機構執業時一旦發生醫療差錯，醫療責任如何合理劃分等[6]。

3.2 醫生更傾向于作為“單位人”多點執業

美國、英國、德國等國家部分醫師以“社會人”身份在多家醫院開展執業，與執業醫院之間無行政隸屬關系[7-8]。而我國醫師執業方式屬于“單位人”執業類型，即醫生受聘于醫院，人事、勞資、社會保險等均在所屬單位。從多點執業類型的選擇來看，80%以上被調查醫生更傾向于作為“單位人”開展多點執業，這與我國長期以來實施的醫師執業制度有關，大部分醫生已習慣原有的執業類型。調查顯示，性別和收入滿意度影響醫生對多點執業類型的選擇。其中，與男性醫生相比，女性醫生選擇作為“單位人”開展多點執業的比例更高，顯然女性醫生更注重職業的穩定與歸屬感。收入滿意度低的醫生更傾向于以“社會人”身份開展多點執業，期望多點執業政策能夠打破原有醫生和醫院間的隸屬關系，給予醫生更多的執業選擇與發展空間。對于以“社會人”身份開展多點執業，醫生也存在多方面顧慮，比如，如果脫離與工作單位的雇傭關系，缺乏歸屬和安全感，多點執業中一旦發生醫療糾紛往往會產生無助感，也擔心自身權益難以得到合理保障；當前醫療、養老等社會保障主要由所屬單位承擔相關費用，倘若由“單位人”轉變為“社會人”，擔心社會保障問題無法獲得妥善解決。此外，作為“社會人”開展執業后，薪酬福利、職業發展等能否得到保障，也是醫生顧慮的方面。

3.3 醫生到鄉鎮衛生院和民營一級醫療機構的執業意愿相對更低

《江蘇省醫師多點執業管理辦法》提出，醫生在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的執業時間與其職稱晉升直接掛鉤。這項舉措鼓勵綜合醫院醫生到基層醫療機構執業，有助于優質醫療資源縱向流動。調查也顯示，30%左右的醫生愿意到社區衛生服務中心開展執業，但是選擇到鄉鎮衛生院執業的比例明顯下降。分析其原因主要在于：從城區到農村地區路途較遠，綜合醫院醫生到鄉鎮衛生院執業多有不便；鄉鎮衛生院的基礎設施條件總體上比社區醫療機構差，醫生擔心存在潛在的醫療風險。醫生選擇到一級民營醫療機構執業的比例最低。民營一級醫療機構規模較小，也只配置基本的醫療設施和設備，涵蓋?？漆t院、護理院等?！督K省醫師多點執業管理辦法》提出鼓勵醫生到護理院、養老機構內設醫療機構開展執業，體現“醫養融合”的健康養老理念。護理院、養老機構開設的醫療機構一般屬于一級醫療機構，老年人大多患有1種及以上慢性疾病，其中有些老年人病情比較復雜，如果到護理院、養老機構開設的醫療機構開展執業，醫生同樣擔心醫療安全性問題，從而影響執業意愿。

3.4 醫生多點執業中最在乎經濟收入和價值體現等方面

調查顯示，醫生多點執業中最在乎以下方面。①工作負荷適當。如果多點執業工作量很大，甚至是超負荷，不僅損害醫生的身心健康，也會影響到多點執業的醫療質量。對于執業機構數量，95%左右的醫生選擇機構數量不超過3家，為避免工作負荷超重，需在工作時間范圍內合理分配不同機構的執業時間。②經濟收入合理增長。增加經濟收入也是吸引醫生開展多點執業的因素之一，對于多點執業報酬的方式，醫生主要選擇按勞動量以及與執業醫院協商的方式。在實際中可將兩者相結合，由醫生和執業醫院簽訂協議，以工作量作為核算基礎，在協議中明確服務范圍、工作時間、報酬標準和給付方式等[9]。③體現自身價值。醫療崗位技術性和專業性比較強，醫生非常注重工作與其能力相匹配，能夠充分體現自身的技術價值，否則會影響其開展多點執業的積極性，也會使得醫師多點執業政策的價值大打折扣。此外，部分醫生非?？粗卦诙帱c執業中通過與不同醫療機構衛生人員的交流學習，不斷提升自身診療能力，拓展職業發展空間；還有些醫生最在乎的是執業環境，希望執業機構的醫療條件能夠得到充分保障。

4 建議

4.1 保障第一執業單位的合理利益

能否保障第一執業單位的合理利益，直接影響其對醫生多點執業的支持度。為降低醫生多點執業對第一執業醫療機構工作的影響，在執業時間分配上，可借鑒英國、德國等國家，醫生每周4天時間在第一執業醫療機構，剩余1個工作日可以到其他醫療機構執業，但要求必須保證完成第一執業單位的醫療和教研工作任務[10-11]。對于綜合醫院來講，除了擔心醫生多點執業影響本單位各項工作的開展外，經濟效益也是重點關注的一個方面。醫生到其他醫療機構從事診療工作，勢必會導致部分患者流失，從而影響醫院整體經濟效益，這也是部分大醫院不積極響應醫師多點執業政策的主要原因之一。政府可適當增加推行醫師多點執業政策的專項補貼，對于第一執業醫療機構給予適當補償，彌補其由于醫生開展多點執業導致的經濟損失[12]。

4.2 健全醫療責任保險制度

借鑒美國、德國等醫師多點執業制度實施經驗，開展多點執業的醫生必須參加醫療責任保險[8]，保險費用可由政府、執業的醫療機構和醫生共同承擔。逐步完善醫師多點執業制度，規范明確醫生與各執業醫療機構間的義務和權利，并依據相關法律法規明晰醫療糾紛或醫療事故中各相關主體承擔的責任[13]。在醫生執業過程中，一旦發生醫療糾紛，專業保險機構應及時介入，全程參與醫療責任的調查和理賠以及醫療糾紛的調解，其中醫療責任界定和理賠額度測算均由第三方的醫療事故鑒定機構負責，具體賠償費用由保險機構給付[14]。通過這些舉措的落實，可減輕醫生和所屬醫療機構對于開展多點執業的顧慮，為其合法權益提供一定保障。

4.3 加大資金投入和激勵政策傾斜力度

《江蘇省醫師多點執業管理辦法》中提出，如果新增執業點在基層醫療機構，其職稱要求可放寬到初級。通過職稱條件的調整，具有較豐富臨床經驗的住院醫師也被納入多點執業隊伍中，能夠滿足基層醫療機構診治常見病、多發病的工作需要。近年來，一些地區綜合醫院和社區醫院共建形成醫聯體，綜合醫院醫生定期到社區醫院坐診；有些護理院和護理型養老機構也與醫療機構在人員支持上進行合作，綜合醫院定期安排臨床醫生到護理院等機構開展執業。今后應進一步增加政府投入或引入社會資本，不斷改善農村醫療機構以及護理院等民營一級醫療機構的醫療硬件設施[15]，為醫生開展執業提供醫療條件上的保障。同時應出臺薪酬待遇、職稱職務晉升、評優評先等優惠政策，并加大激勵政策傾斜力度，積極引導綜合醫院優秀衛生人才到農村和民營基層醫療機構開展執業。

4.4 改革和完善人事聘任與管理制度

我國雖然推行醫師多點執業政策，但是醫生“單位人”身份使衛生人才流動受到束縛，很難改變目前優質醫療資源壟斷的局面。今后可逐步實行專職和兼職并存的執業模式，讓一些醫生以“社會人”身份開展多點執業工作，以促進醫師多點執業政策真正落實。要推進醫生以“社會人”身份開展多點執業，還需進一步完善相關配套措施。①改革衛生單位人事聘任制度。醫生與各執業醫院間形成新型合作關系，執業醫生不受人事編制的約束，可同時與多家醫療機構簽約提供相應的醫療服務[13]。②改革職稱評聘制度。以“社會人”身份多點執業的醫生，其職稱晉升由第一執業點所屬的衛生行政部門統一管理，職稱評聘條件和標準結合醫師多點執業工作特點進行制定。③完善社會保障制度。多點執業醫生的醫保、養老等社會保障直接由人社部門負責管理，需要單位繳納的費用根據醫生注冊執業的工作時間由各醫療機構按比例分攤。④構建醫生多點執業工作的評估機制。對于考核不合格的醫生直接取消其多點執業資格，促使醫生注重診療水平的提高，讓患者真正享受到高質量的多點執業診療服務。