二次諧波造影技術在子宮輸卵管超聲造影中的應用價值

張小田，周鳳英

北京市朝陽區婦幼保健院 超聲科，北京 100021

引言

不孕癥是危害人類生殖健康的疾病之一，我國不孕癥疾病在已婚人群中發病率達7%左右，其中不孕因素由女方引起的概率達60%，輸卵管功能不良造成在女性不孕癥中約占25%～50%[1]?？陀^準確的評估輸卵管通暢性對不孕癥患者的治療至關重要。二次諧波造影技術使微泡與組織產生強烈的對比，既能清晰顯示解剖結構，又能顯示造影劑微泡，且灰階諧波成像幀頻高，40幀/s左右，真正做到實時超聲，可清晰顯示宮腔及輸卵管；而四維超聲受幀慢、分辨率不夠、腸氣干擾及運動偽像的影響，以及四維成像技術的影響，往往很難僅靠四維超聲來評估輸卵管的通暢性，要結合二維造影來綜合評估。本研究旨在探討二次諧波技術對評估輸卵管通暢性及功能評價的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年1月來北京市朝陽區婦幼保健院門診就診的不育癥患者500例（882條輸卵管），其中原發性不孕276例，繼發性不孕224例。對500例先行經陰道四維子宮輸卵管超聲造影（Transvaginal Four-Dimensioalhysterosalpingo-Contrast Sonography，TVS 4D-HyCoSy）檢查，隨后對行經陰道二次諧波子宮輸卵管檢查，選擇超聲造影懷疑一側或雙側不通輸卵管患者80例（152條）進行腹腔鏡下美藍通液檢查，對余420例（730條）患者進行電話隨訪，記錄懷孕情況?；颊吣挲g23～41歲，平均（30.7±5.5）歲，不育時間1～5年。受檢者均排除內分泌異常及男性精液異常等因素。無生殖器官急性炎癥，白帶清潔度I～Ⅱ度。月經干凈后3～7 d檢查（內膜厚度在4～6 mm范圍內)，受檢者均簽署知情同意書，對本研究有知情權，且經過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 儀器與藥品

選擇邁瑞Resona 8超聲診斷儀，DE 10-3U陰道容積探頭，扇角179°，容積角度90°；造影頻率：4～5 MHZ；MI：0.10～0.18，二維 MI：1.0～1.9；四維造影幀頻：1.3 幀 /s；選擇Bracco公司生產的SonoVue，產品批號16A050A，規格 ：59 mg，微泡平均直徑 2.5 μm。

1.3 操作方法

將SonoVue用生理鹽水5 mL溶解，震蕩成混懸液，造影時先抽取17.5 mL生理鹽水再抽取2.5 mL混懸液混合成造影劑20 mL（生理鹽水恒溫加熱至37℃）。術前 30 min肌肉注射間苯三酚80 mg（4 mL生理鹽水溶解）。排空膀胱，于門診手術室宮腔內置人12號Foley’s管，向氣囊內注入1.0～3.0 mL生理鹽水。造影前常規觀察子宮、雙側卵巢的位置及活動度，盆腔有無積液。選擇子宮雙側宮角橫切面，盡量將兩側卵巢均在預掃描的范圍內，固定探頭，調整增益至最大背景抑制，緩慢注入造影劑，啟動四維模式，調整圖像采集框至最大，采集時長約50～80 s，儲存動態圖像，后期圖像處理觀察輸卵管的粗細、走行、傘端有無造影劑噴出、雙側卵巢及盆腔造影劑彌散情況，記錄結果；再啟動二次諧波掃描模式，緩慢注藥，從雙側宮角開始追蹤輸卵管至傘端，觀察輸卵管的粗細、走行、傘端造影劑噴出量、傘端與卵巢的位置關系、雙側卵巢及盆腔造影劑彌散情況，記錄結果。

1.4 超聲輸卵管通暢性診斷標準

根據聲像圖進行輸卵管通暢性的評價，分為通暢及阻塞兩種[2-3]。

（1）輸卵管通暢。2D-HyCoSy 可見輸卵管全程顯示、呈連續條帶狀高增強，管腔內可見造影劑持續快速流動，傘端見造影劑溢出，部分患者卵巢周圍可見環狀增強，子宮直腸窩見含造影劑液體或原液體量增加，盆腔造影劑彌散均勻。4D-HyCoSy重建后顯示宮腔充盈良好，輸卵管全程顯示且走行較自然。造影劑推注無阻力，未見造影劑反流，患者無明顯不適。

（2）輸卵管阻塞。輸卵管近端阻塞者，近子宮角部輸卵管未顯示或部分顯示，遠端輸卵管不顯示；遠端阻塞者輸卵管近端大部分顯示，但遠端擴張呈“囊狀或串珠狀”，傘端無造影劑溢出，宮腔造影劑均充盈飽滿。四維重建后僅見宮腔及部分輸卵管顯示。造影劑推注阻力大，并見明顯造影劑反流。

1.5 判斷腹腔鏡通液術輸卵管的通暢性

腹腔鏡通液術輸卵管通暢性的判斷標準如下：① 注入亞甲藍注射液10 mL時無阻力，見大量亞甲藍從輸卵管傘端溢出，提示輸卵管通暢；② 推注亞甲藍注射液時阻力較大，輸卵管傘端無或少量亞甲藍溢出，提示輸卵管阻塞。輸卵管局部藍染隆起或膨大，為輸卵管遠端阻塞，推注時阻力大、有反流，子宮張力高，子宮角或肌層部分藍染，輸卵管傘端無亞甲藍流出為輸卵管近端阻塞[4]。

1.6 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，以腹腔鏡檢查結果為參照標準，用Kappa檢驗評價二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy方法在輸卵管通暢性方面的一致性：Kappa值＞0.75提示為高度一致，Kappa值＜0.4提示為一致性差，Kappa值為0.4～0.75提示基本一致。

2 結果

2.1 二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy評價輸卵管通暢性結果比較

二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy結果顯示60條輸卵管通暢，92條阻塞，腹腔鏡下美藍通液術結果顯示59條通暢，93條阻塞。二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy輸卵管通暢符合率為93%（56/60），輸卵管阻塞符合率為96%（89/92），見圖1。

圖1 二次諧波下輸卵管超聲造影圖像

2.2 二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy的診斷效能及一致性分析

由表2中數據可知，二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy的診斷輸卵管通暢性的準確度95%（145/152），靈敏度為96%（89/93），特異度 95%（56/59），陽性預測值 97%（89/92）、陰性預測值為93%（56/60）；Kappa檢驗分析顯示二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡下美藍通液術結果吻合度高度一致，Kappa值為0.85。

表2 二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡直視下亞甲藍通液術檢查結果比較（條）

2.3 二次諧波、TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡下亞甲藍通液對輸卵管形態評估的比較

80例（152條輸卵管）患者，二次諧波下與腹腔鏡下通液評估比較輸卵管盤曲符合率78%（38/49），粗細不均符合率64%（16/25），反折符合率73%（8/11），傘端包裹性積液符合率80%（4/5），傘端外展符合率84%（31/37）；TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡下通液評估比較輸卵管盤曲符合率69%（38/55），粗細不均符合率48%（16/33），反折符合率44%（8/18），傘端包裹性積液符合率20%（1/5），傘端外展符合率68%（21/31），見表3。

2.4 二次諧波與腹腔鏡下通液對輸卵管傘端粘連結果比較

如表4所示，80例（152條輸卵管）中二次諧波傘端顯示120條，其中傘端通暢85條，粘連35條。80例（152條輸卵管）行腹腔鏡下通液檢查結果顯示輸卵管傘端通暢88條，粘連32條。二次諧波與腹腔鏡下通液比較輸卵管傘端通暢符合率97%，粘連符合率85%，具體情況見圖2。

表3 二次諧波、TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡下對輸卵管形態評估（條）

表4 二次諧波與腹腔鏡輸卵管傘端粘連結果比較（條）

圖2 二次諧波下輸卵管傘端聲像圖

2.6 420例患者（775條）電話隨訪結果

420例患者（775條）診斷雙側通暢203例（406條），已自然受孕121例；雙側不通104例（208條），自然受孕4人，試管受孕20人。一側不通113例（161條），自然受孕47例，試管受孕11例。

3 討論

超聲成像具有無創、快速、實時和費用低等優點[5]，但與CT、MR比較其圖像清晰度和對比度較低，為了彌補這點不足，超聲造影技術迅速發展，以獲取細微結構的更多信息[6]。超聲造影技術一般是通過向血液注射惰性氣體和脂質外殼構成的造影劑微泡（Ultrasound Contrast Agent，UCA），通過病灶的血管灌注分析微小病灶。UCA又名超聲增強劑，因其聲學特征的差異，可以人為地增大待查部位與周圍組織之間的差異，從而獲得更多的信息，便于診斷[7]。UCA的截面要比同樣大小的固體粒子大109倍，入射波遇到微氣泡產生散射，UCA因其非線性參數約為人體組織的幾十倍甚至一百倍[8]，所以UCA所產生的諧波要比周圍組織中產生的諧波高幾十倍甚至一百倍。隨著新型超聲造影劑的問世，超聲造影技術被應用到了輸卵管通暢性檢查中[9]，子宮輸卵管超聲造影方法由二維、三維到四維造影，造影技術不停地轉變深入[10]。

諧波成像是利用人體回波中諧波的非線性現象所形成的圖像稱為諧波成像，根據非線性因素的不同可分為組織諧波成像對比（造影）諧波成像兩種[11]，后者是利用造影劑的非線性振動產生的諧波進行成像技術。子宮輸卵管造影成像主要成像技術有：反向脈沖諧波成像、功率調制、功率調制的脈沖反向成像、三脈沖組織運動消除法[12]，抑制組織的線性信號、提取造影劑微泡非線性信號來成像，通過四維、三維、二維低機械指數超聲造影來很好的顯示宮腔、輸卵管及盆腔情況，四維超聲造影兼具空間信息和時間信息，可以動態觀察造影劑在宮腔、輸卵管、盆腔內的立體運行軌跡，但圖像空間分辨力相對較低，細節容易丟失，同時，由于幀頻的限制（目前只有1～1.3幀/s左右），時間分辨力也不是太高，還無法做到真正的實時，并且容易產生運動偽像，出現圖像不清晰，輸卵管斷續、顯影不佳等情況，靜態三維超聲造影欠缺時間信息，但三維重建后的圖像分辨力較高，有利于觀察細微結構，但仍受三維成像質量及偽像影響，二維超聲造影對儀器的技術要求相對較低，幀頻較高，能真正實時追蹤造影劑，特別與二維灰階超聲同屏對照時，可以清楚觀察造影劑的卵巢周圍包繞和盆腔彌散情況，缺點是空間感較差，對操作者的依賴性高。二次諧波造影的優勢是保留了解剖結構的二維灰階聲像，有利于觀察造影劑和周邊解剖結構，時實性好，實時追蹤雙側輸卵管內造影劑顯影及流動情況，及觀察造影劑有無從傘端溢出及觀察造影劑盆腔彌散流動情況，綜合評估輸卵管的通暢性；其次對輸卵管管腔粗細判斷上，操作人員對造影圖像增益的增加與減少直接影像輸卵管管徑粗細的判斷，人為因素較大，二次諧波是在實時二維模式下能夠真實反映管腔情況。

常用的實質器官超聲造影，二次諧波造影成像技術，雖然在造影劑的強化下，組織血管內的顯影強度要比組織高20 dB以上，但與周圍組織的對比還不是很強烈，故對于組織器官內的血管顯影，造影劑強化的常規灰階圖像，仍不理想[13]。但在腔道造影（子宮輸卵管超聲造影），將SonoVue用生理鹽水5 mL溶解，震蕩成混懸液，造影時抽取2.5 mL與17.5 mL生理鹽水混合經宮腔置管直接宮腔推注造影劑，造影劑快速進入宮腔、流入輸卵管，輸卵管內造影劑增強的強度明顯高于周圍組織，故形成強烈的對比，清晰顯示輸卵管的形態結構，并且在跟蹤過程中持續推注造影劑，破壞的造影劑得到及時補充，保持一定的濃度，有利于顯影觀察。當發生宮旁靜脈逆流時，因靜脈內的造影劑濃度低于輸卵管，顯影強度明顯低于輸卵管，故容易去鑒別。

目前對輸卵管通暢性較公認的評價標準為：輸卵管通暢、輸卵管不通暢、輸卵管通而不暢[1]。而其中對于通而不暢的診斷尚無量化標準和嚴重程度的評價[14]，人為主觀因素較高。再有臨床醫生針對通而不暢的診斷大部分視作通暢處理[15]。2015年中國醫師協會超聲醫師分會婦產學組提出的婦科超聲造影臨床應用指南[2]及鄭興邦等[16]提出輸卵管超聲造影通暢性結果分為通暢和梗阻。本研究根據二次諧波的成像原理、特點及輸卵管形態特性，選擇500例不孕患者采用二次諧波造影技術和TVS 4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性，輸卵管通暢性結果分阻塞和通暢兩種。選擇超聲造影懷疑輸卵管一側或雙側阻塞80例（152條輸卵管）行腹腔鏡下亞甲藍通液術作為評判標準，二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy輸卵管通暢符合率為93%，輸卵管阻塞符合率為96%。二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為95%，95%，94%，96%，93%。Kappa檢驗分析結果，二次諧波聯合TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡下亞甲藍通液術結果吻合度高度一致，Kappa值分別為0.85。

輸卵管是一個功能性器官，會痙攣、會蠕動、走行更是多變，可盤旋可反折等。當應用三維、四維輸卵管成像時，遇到走行異常的輸卵管，TVS 4D-HyCoSy經過后臺處理的容積數據很難如實展示輸卵管的真實走行及傘端結構，而二次諧波在二維模式下隨著探頭的擺動可以實時追蹤并顯示輸卵管空間走行，包括輸卵管傘端的顯示及噴射情況。本研究中80例（152條輸卵管）中，二次諧波示120條輸卵管傘端顯示，二次諧波與腹腔鏡下通液比較輸卵管傘端通暢符合率97%，阻塞符合率85%，其中5例假陽性，分析原因可能是部分患者腸氣明顯或輸卵管過度盤曲沒有真正跟蹤到傘端的情況，2例假陰性分析原因可能是兩側傘端位置接近，造成誤判。依據二次諧波實時追蹤的特點，在造影過程中對輸卵管外形細節評估也準確到位，80例（152條輸卵管）患者，二次諧波下與腹腔鏡下通液評估比較輸卵管盤曲符合率77%，粗細不均符合率64%，反折符合率72%，輸卵管傘端粘連符合率91%，傘端包裹性積液符合率80%，傘端外展符合率83%； TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡下通液評估比較輸卵管盤曲符合率69%，粗細不均符合率48%，反折符合率44%，輸卵管傘端粘連符合率65%，傘端包裹性積液符合率20%，傘端外展符合率67%；可見二次下諧波下對輸卵管外展、傘端粘連和盤曲符合率明顯高于TVS 4D-HyCoSy下各項符合率，分析原因二次諧波的實時性、真實性更佳。二次諧波下對粗細不均符合率一般的原因可能是二次諧波顯示管腔內情況及受造影過程中灌注壓力影響，而腹腔鏡下通液觀察輸卵管的外觀，使得兩者評判符合率一般。二次諧波對輸卵管反折診斷符合率一般可能是因為輸卵管本身具有可移動性，二次諧波下診斷的反折大部分是移動過程中的某個形態，后期是可以變化的，而TVS 4D-HyCoSy下對輸卵管外形、粗細評判符合率均不佳是因為四維的模式不是真正的實時，再有四維成像是經過后期處理的，可以通過增益的多少表現出管徑的粗細，缺乏真實性，而對于外展及盤曲四維圖像空間分辨力欠缺，卵巢的位置四維圖像不能準確定位等。

本研究中其余420例患者（775條）我院均采取電話隨訪，追訪病例年限為三年。目前診斷雙側通暢203例（406條），已自然受孕121例；雙側不通104例（208條），自然受孕4人，試管受孕20人。一側不通113例（161條），自然受孕47例，試管受孕11例。由上數據可知，本研究中對通暢的診斷符合率是高的，對于雙側不通而自然受孕的原因分析可能是檢查過程中輸卵管發生痙攣造成假陽性結果。

4 結論

二次諧波造影技術是實時顯影，幀頻快、高分辨力，聯合TVS 4D-HyCoSy技術對輸卵管通暢性診斷準確性高。二次諧波技術依據它顯影特點在輸卵管走行、傘端形態等細節顯示，能更進一步幫助臨床對輸卵管功能的準確評判。