右美托咪定用于腰椎手術控制性降壓效果及對腦氧代謝和術后認知功能 水平的影響

鄧小兵　黃樂林　肖華平

[摘要]目的探討右美托咪定用于腰椎手術控制性降壓效果及對腦氧代謝和術后認知功能水平的影響。方法選取本院2016年8月-2018年10月100例行腰椎手術患者，隨機分為觀察組與對照組，每組各50例患者，所有患者均進行標準化的麻醉誘導，觀察組在誘導后開始注射右美托咪定，劑量為0.4ug/（kg*h），一直到手術結束前30min停止，對照組給予0.9%的氯化鈉溶液代替右美托咪定，用法與用量均與觀察組一致，比較兩組患者麻醉誘導前（TO）、麻醉誘導后（T1）、手術結束即刻（T2）、氣管拔管后（T3）術后24h（T4）、術后8h（T5）、術后72h（T6）以及術后7d（T7）各項指標變化情況。結果觀察組T3時刻平均動脈壓（MAP）和心率（HR）水平低于對照組（P<0.05）;觀察組T1、T2、T3時刻動脈頸內靜脈球部血氧差（D（a-jv）02）與腦氧攝取量（CEO2）水平低于對照組（P<0.05）;兩組患者TO與T7時刻認知功能評分比較（P>0.05）;觀察組患者T4、T5、T6時刻認知功能評分高于對照組（P<0.05）;觀察組拔管時間、蘇醒時間長于對照組（P>0.05）;觀察組患者控制性降壓時間短于對照組，蘇醒后躁動評分低于對照組（P<0.05）;兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論腰椎手術中應用右美托咪定控制性降壓可縮短患者降壓誘導時間，雖蘇醒時間與拔管時間相對延長，但可抑制氣管拔管過程中心血管反應，降低患者圍術期腦代謝水平，改善術后認知功能。

[關鍵詞]：腰椎手術;右美托咪定;控制性降壓;腦氧代謝

[中圖分類號]R749 [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306（2020）04-053-03

手術治療腰椎疾病能夠準確、迅速、徹底解除患者病痛，因此臨床中許多腰椎疾病患者通過手術治療。腰椎手術椎體及周圍組織中血管較為豐富，手術過程中易導致出血，且由于操作部位較深，止血過程不易進行，容易影響術野清晰度，增加手術難度"。手術治療影響患者呼吸系統、免疫系統及循環系統，與此同時行腰椎手術的患者多為中老年人，合并各種類型的基礎疾病，因此選擇合適的麻醉方案，在確保麻醉深度的同時，維持患者血流動力學的穩定，對提高手術安全性，減少患者的痛苦，促進患者術后早日康復具有積極意義[2]。右美托咪定作為新型的高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有穩定的鎮靜與覺醒作用，可減少麻醉與手術過程中引起的應激反映，維持患者血液動力學穩定[3]。本研究將右美托咪定應用到腰椎手術中，觀察患者控制性降壓效果以及其對腦氧代謝和術后認知功能水平的影響，分析右美托咪定在腰椎手術中的應用價值，報告如下。

1對象與方法

1.1一般資料選取本院2016年8月-2018年10月100例行腰椎手術患者，所有患者均進行標準化的麻醉誘導，隨機分為觀察組與對照組，每組各50例患者。觀察組患者中包括男性31例，女性29例;年齡35-77歲，平均（58.94+5.94）歲;體重47-81kg，平均體重（61.87±3.16）kg;依照美國麻醉醫師協會（ASA）分級：I級30例，I級20例。對照組患者中包括男性32例，女性28例;年齡37-78歲，平均（58.89+5.83）歲;體重48-80kg，平均體重（61.79±3.24）kg;依照美國麻醉醫師協會（ASA）分級：I級29例，I級21例。兩組患者一般資料比較（P>0.05）。

1.2納入標準（1）于本院擇期進行手術治療的腰椎間盤突出癥或腰椎骨折患者;（2）年齡18-80歲;（3）ASA分級：I-I級;（4）臨床資料完整。

1.3排除標準（1）合并顱腦外傷或嚴重的中樞神經系統損傷;（2）合并高血壓、冠心病、心功能不全或重度心律失常等;（3）合并心、肝、腎功能障礙;（4）合并凝血或免疫功能障礙;（5）存在阿片類藥物成癮、酗酒或濫用藥物者;（5）長期使用免疫抑制劑類藥物;（6）合并酸堿平衡或電解質紊亂等內分泌疾病。

1.4方法患者入室后常規監測心電圖、血氧濃度。麻醉誘導：靜脈滴入長托寧0.5mg（廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020606），地塞米松10mg（廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H37021967），舒芬太尼0.3ug/kg（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171），丙泊酚2mg/kg（廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079），羅庫溴銨0.7mg/kg（廠家：N.V.ORGANON，批準文號：國藥準字H20130486），氣管插管，呼吸頻率為12次/min，潮氣量為8-10ml/kg，吸：呼比為1：2。麻醉維持：微量泵人丙泊酚6-8mg/kg、瑞芬太尼0.3-0.5ug/（kg"h），間斷性給予羅庫溴銨0.lmg/kgo于手術結束前20min停止右美托咪定及生理鹽水輸人，靜脈滴人舒芬太尼5μg，縫皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。術畢常規給予新斯的明lmg（廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H41022269）和阿托品0.5mg（廠家：寧波大紅鷹藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020793）。觀察組于麻醉誘導前靜脈持續泵入右美托咪定0.4ug/（kg*h）（廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248），對照組靜脈持續泵入等量0.9%氯化鈉溶液（廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51021158）。手術開始時靜脈輸注尼卡地平2.5ug/（kg.h）（廠家：廣東粵龍藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20053757），使MAP降低至60-70mmHg，之后調整輸注速率維持MAP在此水平，縫合傷口時停止使用尼卡地平。

1.5觀察指標分別測定麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、手術結束即刻（T）、氣管拔管后（T3）、術后24h（T4）、術后48h（T5）、術后72h（T6）以及術后7d（T7）各項指標變化情況。

1.5.1血壓與心率水平分別測定TO、T1、T2、T3時患者平均動脈壓（MAP）和心率（R）水平。

1.5.2腦氧代謝水平分別于TO、Tl、T2、T3時刻采集頸內靜脈球部和橈靜脈血各2ml，以GEMPremier3000血氣分析儀測量動脈血氧飽和度（SaO2）、頸內靜脈血氧分壓（PjvO2）、動脈氧分壓（PaO2）、頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）、血紅蛋白值（Hb）水平，計算動脈一頸內靜脈球部血氧差（D（a-jv）02）與腦氧攝取量（CEO2）水平。Fick公式門：CEOz=SaO2-SjvOz;D（a-jv）0z=（Hbx1.36xSaOz+0.0031xPaO2）-（Hbx1.36xSjvO2+0.0031xPjvOz）。

1.5.3認知功能分別于TO、T4、T5、T6、T7時刻以簡易智力狀態檢測量表（Mini-MentalStateExamimation，MMSE）[5]評價患者認知功能，該量表共19項，1-5項為時間定向能力，6-10項為地點定向能力，11項則為語言即刻記憶能力，12項為檢查注意計算能力，13項為短程記憶能力，14項為物體命名能力，15項為語言復述能力，16項為閱讀理解能力，17項為語言理解能力，18項為語言表達能力，19項為圖形描畫能力。量表總分30分，依據患者文化程度，將<17分文育，<20分小學文化程度患者，<24分中學及以上文化程度患者，認定為認知功能缺損。

1.5.4蘇醒質量詳細記錄三組患者控制性降壓時間、拔管時間、蘇醒時間。評估患者蘇醒后躁動情況。躁動評分：安靜、合作計1分;吸痰時肢體存在躁動計2分;無刺激時躁動，但不需要采取外力制動計3分;躁動不合作，需要外力制動計4分。

1.5.5不良反應比較兩組患者不良反應發生情況。

1.6統計學方法采用SPSS23.0統計學軟件進行分析，計量資料組間不同時間點比較采用F檢驗，組間無時間點比較采用t檢驗，計數資料比較采用x”檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者平均動脈壓與心率水平比較

兩組患者T0、T1、T2時刻HR、MAP水平比較（P>0.05）;觀察組T3時刻HR、MAP水平低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者腦氧代謝水平比較

兩組患者TO時刻CEO2、D（a-jv）0，水平比較（P>0.05）;兩組患者T1、T2時刻CEO2、D（a-jv）02水平較TO時刻升高（P<0.05）;觀察組Tl、T2、T3時刻CEO2、D（a-jv）02水平低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.1兩組患者認知功能MMSE評分比較

兩組患者TO與T7時刻認知功能比較（P>0.05）;觀察組患者T4、T5、T6時刻認知功能評分高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者麻醉一般情況比較

觀察組拔管時間、蘇醒時間長于對照組（P>0.05）;觀察組患者控制性降壓時間短于對照組，蘇醒后躁動評分低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5兩組患者不良反應發生率比較

兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

見表5。

3討論

腰椎手術創傷較大，患者存在緊張恐懼心理，需適當給予麻醉催眠，降低應激性反應的發生，提高手術順應性。圍拔管期間患者麻醉變淺、再加上吸痰以及術后疼痛的刺激，可導致交感一腎上腺素系統興奮，血壓水平升高、心率增快，甚至引發心腦血管意外的發生[6]。

右美托咪定為美托咪定右旋對映異構體，對a2受體具有高度的選擇性，親和力是達到a1受體的1600倍以上，其一方面作用于中樞神經突觸前及突觸后，達到抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性的目的;另一方面右美托咪定可抑制腺苷酸環化酶活性，降低細胞cMAP水平，激活鉀通道細胞超極化過程，生成突觸后抑制劑來抑制鈣離子內流，抑制遞質釋放"～。與此同時，右美托咪定對圍術期血流動力學影響較小，無呼吸抑制作用，可有效抑制交感神經興奮，降低兒茶酚水平，減輕應激反應，與阿片類藥物合用時，可延長阿片類藥物鎮痛時間，增強鎮靜效果，效果顯著"。吳路加等"研究表明右美托咪定作為輔助用藥可使患者血流動力學平穩，同時無呼吸抑制的發生。本研究中兩組患者TO、TI、T2時刻HR、MAP水平比較差異無統計學意義，兩種患者血壓水平均得到有效控制，達到預期的降壓目標，觀察組控制性降壓達到目標血壓所需時間明顯縮短，血壓更容易被降低和維持。觀察組患者拔管時HR、MAP水平低于對照組，右美托咪定可有效預防麻醉停藥后患者拔管期間的應激反應水平，患者術后蘇醒后躁動評分明顯低于對照組。本研究中觀察組患者蘇醒時間與拔管時間較對照組長，這可能是由于對照組停藥后鎮痛作用迅速消失，而觀察組右美托咪定消除半衰期的時間約為2h。兩組患者術后麻醉相關不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明右美托咪定用于腰椎手術控制性降壓安全性較高。

正常狀態下，腦氧代謝率改變與腦血流量同步，當腦氧代謝率提高時，腦血管也隨之加強，自動擴張，使腦血流量提升，當腦氧供需處于不平衡狀態時，腦氧代謝率上升時會引起繼發性腦損害的發生"。腰椎手術過程中創傷較大，應激性較強，血流動力學劇烈波動往往可能導致繼發性腦損傷，失去正常腦氧代謝水平。右美托咪啶可抑制去甲腎上腺素的釋放，維持術中血流動力學穩定，促進迷走神經沖動，減弱交感神經張力，使得血管舒張，降低動脈血壓，減小腦灌注壓，降低腦血流量和減弱腦氧代謝水平"。戴旭等"研究報告中顯示右美托咪定可降低手術過程中CEO2、D（a-jv）02水平，改善腦氧供需狀態，本研究與其研究結果一致，觀察組Tl、T2、T3時CEO2、D（a-jv）O水平均低于對照組，且觀察組患者手術結束后達到和誘導前相似水平，表明右美托咪定的使用有利于維持腦氧供需平衡。術后認知功能障礙是認知功能紊亂性疾病類型，其發生可引起患者康復延遲、并發癥增多，嚴重時甚至造成癡呆叫。本研究對比分析兩組患者術后認知功能差異，觀察組患者術后短時間內認知功能MMSE評分均高于對照組，周靜等”研究結果支持本結論，表明右美托咪定有利于麻醉術后認知功能恢復，這可能是由于右美托咪定的腦保護作用，降低腦氧代謝率，提高超氧化物歧化酶含量，拮抗麻醉藥所造成的腦損傷。

綜上所述，右美托咪定用于腰椎手術控制性降壓是安全有效的，患者降壓誘導時間縮短，雖蘇醒時間與拔管時間相對延長，但可有效抑制氣管拔管過程中心血管反應，降低患者圍術期腦代謝水平，改善術后認知功能。

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