阿奇霉素序貫治療肺炎支原體肺炎對患兒T淋巴細胞亞群及血清IL-17、 IL-1β水平的影響

郭瑜修　馮尚克　韋建華　覃大烈　盧曉芳　藍柳婷

[摘要]目的探討阿奇霉素序貫治療肺炎支原體肺炎對患兒細胞免疫和炎癥細胞因子表達的影響。方法選擇2018年1月至2019年4月在百色市人民醫院住院的肺炎支原體肺炎患兒129例，按病情分為普通組（84例）和重癥組（45例），56例健康兒童為對照組;兩組肺炎支原體肺炎患兒均給予阿奇霉素序貫治療;采用流式細胞術檢測兩組肺炎患兒序貫治療前后和對照組兒童的T淋巴細胞亞群絕對計數和百分比，及酶聯免疫吸附試驗法ELISA）檢測白細胞介素（interleukin，ID）-17、IL-1β水平。結果治療前，兩組肺炎支原體肺炎患兒的CD3+、CD4+T細胞絕對計數低于對照組，重癥組降低明顯（P<0.01），重癥組患兒血清IL-17、IL-1β水平均明顯高于對照組和普通組（P<0.01），對照組和普通組的血清IL-17、IL-1β水平差異不明顯（P>0.05）。治療后，兩組肺炎患兒CD3+%、CD4+%、CD4+/CD8+均較治療前增高（P<0.05）;重癥組血清IL-1、L-1B水平明顯降低（P<0.05）。結論臨床中檢測T淋巴細胞亞群絕對計數和血清IL-17、IL-1β水平有助于肺炎支原體肺炎的病情評估;阿奇霉素序貫治療能有效調節機體免疫功能和減輕炎癥反應的作用。

[關鍵詞]阿奇霉素;支原體肺炎;序貫治療;淋巴細胞亞群;白細胞介素

[中圖分類號]R563.1 [文獻標識碼]A[文章編號]2107-2306（2020）04-066-03

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）在各年齡段兒童均有發病，尤其是學齡期兒童明顯，在低齡兒童中發病有逐漸增多的趨勢，其住院病例在住院兒童社區獲得性肺炎的占比高達10%～40%[1]。MPP由肺炎支原體（Mycoplasmapneumonia，MP）感染引起，目前認為發病機制可能是多樣的，除了由MP菌體本身直接損傷，宿主自身的免疫反應亦引起，在重癥及難治性MPP中后者可能起更重要的作用[2、3]。本文探討了機體在MP感染后免疫功能和炎癥因子表達的變化，及阿奇霉素序貫治療對MPP患兒細胞免疫和炎癥反應調節作用，為臨床選擇合理有效的用藥方案提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年4月在百色市人民醫院住院的129例MPP患兒，按病情嚴重程度分為普通MPP組（簡稱普通組）和重癥MPP組（簡稱重癥組），普通組84例，其中女36例，男48例;年齡1～7歲，平均年齡（2.6±1.5）歲;病程2～10d，平均病程（4.2±2.1）d。重癥組45例，女22例，男23例;年齡1～9歲，平均年齡（2.7±1.7）歲;病程2～12d，平均病程（4.0±2.3）d。選擇同時期兒童保健門診體檢的56例健康兒童為對照組，女20例，男36例;年齡1～9歲，平均年齡（2.7±1.4）歲。三組兒童性別、平均年齡及兩組MPP患兒的平均病程比較差異不明顯（P>0.05）。

納人標準：初發的MPP患兒，經胸部影像學和雙次肺炎支原體抗體（MP-IgM）滴度檢測，符合MPP或重癥MPP的診斷標準[1、4];經我醫院醫學倫理委員會批準，且向患兒及其家屬說明并得到同意。剔除標準：人院前已予靜脈用或口服大環內酯類抗菌藥物;阿奇霉素過敏;近1月有全身使用激素;有免疫系統疾病;有嚴重的心、肝、腎功能障礙;有其它嚴重或進行性基礎疾病。

1.2治療方法

兩組MPP患兒均給予常規治療（視病情予吸氧、化痰、改善循環、補液等對癥支持洽療），在常規治療基礎上均只給予阿奇霉素素貫治療抗感染，先給予注射用阿奇霉素（海南海靈化學制藥有限公司，規格：0.25g，生產批號：H20000083），10mg/（kg：d），連續靜滴5d;停4日后改口服阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司，規格：0.1g/袋，生產批號：H10960112）治療，10mg/（kg：d），連續口服5d，療程共14天。

1.3觀察指標

觀察指標：采集兩組MPP患兒人院時、序貫治療結束后和對照組，兒童外周靜脈血4ml，分兩管，其中2ml全血用EDTA抗凝，采用流式細胞術（貝克曼庫爾特公司CytomicsFC500流式細胞儀）進行檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）絕對計數和百分比;另管2ml，不抗凝，離心后留取血清，采用ELISA檢測IL-17、IL-1p水平，按照ELISA檢驗試劑盒說明書操作（試劑盒購自美國R&DSystems產品）。

1.4統計學方法

應用SPSS23.0統計軟件分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（元±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗或t檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組MPP患兒治療前T淋巴細胞亞群絕對計數與對照組的比較

兩組MPP患兒CD3+、CD4+T細胞絕對計數均比對照組降低（P<0.001），重癥組較普通組降低明顯（P<0.001）;兩組MPP患兒及對照組兒童的CD8+T絕對計數無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2阿奇霉素序貫治療前后兩組MPP患兒T淋巴細胞亞群百分比的變化

治療前重癥MPP組患兒的CD3+%、CD4+%、CD4+/CD8+水平較普通低（P<0.01）;治療后兩組MPP患兒的CD3+%、CD4+%、CD4+/CD8+水平均比治療前有所上升（P<0.05），重癥MPP組患兒的CD4+%、CD4+/CD8+水平偏低于普通組（P<0.05）。見表2。

2.3阿奇霉素序貫治療對MPP患兒血清l-17、IL-1β水平的變化

治療前，普通組與對照組兒童血清IL-17、IL-1β水平比較無明顯差異（P>0.01）;重癥組患兒IL-17、IL-1β水平較對照組和普通組明顯增高（P<0.01）。兩組MPP患兒經阿奇霉素序貫治療后，血清IL-17水平均降低，重癥組降低明顯（P<0.05）。普通組患兒治療前后的血清IL-1β表達水平無明顯變化（P>0.05）;重癥組患兒治療后的血清IL-1β水平明顯低于治療前水平（P<0.05）。見表3。

3討論

肺炎支原體肺炎是兒童呼吸道疾病常見的病種之一，感染起病較隱匿，可出現小流行，低齡兒童發病逐年增多，一部分患兒可并發嚴重的肺外器官損害?，F學者認為MP激發的免疫炎癥反應，致機體免疫紊亂，引起MPP的原因之一，對重癥和難治性肺炎支原體肺炎的發生起重要作用”。阿奇霉素口服容易被吸收，半衰期較長，副作用少，耐受性較好，較適合兒童臨床用藥。阿奇霉素等大環內酯類藥物不僅具有抗菌的功能，另外能發揮抗炎和免疫調節的作用"。阿奇霉素序貫治療可以明顯減少靜脈用藥時間，減少靜脈穿刺次數和輸液所致的不良反應，減輕患兒治療過程中的不適感和提高依從性。國內報道，采用阿奇霉素序貫治療兒童MPP獲得比較好的治療效果B、別，另外能明顯減輕支原體肺炎患兒炎癥反應和改善其免疫功能"。

T淋巴細胞亞群是機體防御的重要組成。肺炎發生時，CD4+T細胞受刺激后大量增殖及分化為Th1、Th2等輔助性T細胞，產生免疫應答，在炎癥因子的介導下凋亡增多，感染并發生重癥時多表現為CD4+T細胞絕對計數及CD4+/CD8+比值的降低，而CD8+T細胞計數升高，說明重癥時細胞免疫功能受損傷程度明顯，CD4+/CD8+的比值結果可作為判斷患者病情預后的獨立危險因素[10]。本研究提示MPP患兒CD3+、CD4+T細胞絕對計數降低，重癥組CD3+.CD4+T細胞計數明顯減少，也比普通肺炎組降低（P<0.01），說明肺炎支原體肺炎的發病及發生重癥MPP與細胞免疫損傷程度相關。李娜等研究發現，重癥MPP患兒CD3+、CD4+T細胞絕對計數明顯低于普通MPP患兒水平，CD4+T細胞在普通MPP和重癥MPP的臨界值為599.89個/μL，有較高的敏感性（90%）和特異性（70%），對兒童RMPP有較高的預測價值";本研究也發現重癥MPP患兒的CD3+、CD4+T細胞絕對計數較健康兒童和普通MPP患兒明顯降低，對早期判斷識別重癥MPP有很重要意義。臨床研究也證實，免疫損傷可促進兒童肺炎病情的進展";MPP的治療除了需要選擇敏感的抗生素，患兒的免疫紊亂是否得到糾正也是影響病情轉歸的重要因素。本研究的結果顯示，兩組MPP患兒治療后的T淋巴細胞亞群表達均有顯著的改善，可重癥組患兒CD4+%、CD4+/CD8+水平仍低于普通組，這說明阿奇霉素序貫治療可能有效改善支原體肺炎患兒的細胞免疫狀態。阿奇霉素在有效控制MP感染同時，可調節患兒的免疫功能，有助于糾正紊亂的細胞免交，減少肺部炎癥加重可能，利于病情的轉歸。

學者研究認為IL-17所介導的體液及細胞免疫損傷在MPP發病中具有重要的病理意義并與重癥MPP的發生相關[13]、[14]、[15]。有實驗發現，IL-17A、Il-17F表達下降，導致中性粒細胞不能聚集及活化，這時小鼠肺部受MP感染，會增加小鼠的死亡率，說明IL-17具有抗支原體作用”。機體保持IL-17水平相對平衡，可避免受抵抗病原損傷和損傷加重。IL-1β參與了肺部炎癥的發病過程，在急性肺損傷中，IL-1β產生較早，可誘發和放大炎癥反應，在臨床上可以其水平的高低來判斷肺損傷的程度[16].本研究發現，重癥MPP患兒血清IL-17、IL-1β水平的表達明顯高于普通組和對照組，普通組患兒血清Il-17、IL-1β水平較健康兒童無明顯增高，重癥MPP患兒機體中IL-17.IL-1β表達增高明顯，說明在MP感染后，IL-17、IL-1β過度分泌，促炎作用加強，導致重癥肺炎的發生。Lieberman等研究發現，在社區獲得性肺炎中，由MP感染引起的肺炎患者Il-1水平在急性期和恢復期比較肺炎鏈球菌性肺炎患者均有升高，提示L-1在MP感染炎性反應中有一定作用”。國內有研究發現，MPP患兒機體的炎癥細胞因子水平顯著升高”;患兒IL-1β水平升高與肺炎的嚴重程度有相關性”2測。也有研究認為血清I-1B水平與MPP的嚴重程度無相關叫。本研究也發現重癥MPP患兒的IL-17、IL-1β水平升高明顯;經阿奇霉素序貫治療，普通組和重癥組MPP患兒血清IL-17表達水平均有下降，重癥組患兒IL-1β水平降低明顯，但普通組治療前后差異不明顯（P>0.05），提示阿奇霉素明顯改善支原體肺炎患兒炎癥反應;說明減輕MPP患兒炎癥反應、減輕炎癥損傷可能是阿奇霉素治療MPP的機制之一。

綜上所述，檢測T淋巴細胞亞群絕對計數和血清I-17、IL-1β水平有助于診斷和病情評估;給予肺炎支原體肺炎患兒使用阿奇霉素序貫治療，可減輕患兒痛苦和提高依從性，可改善機體的細胞免疫功能，和調節細胞因子減輕炎性反應，減少對機體的進一步損傷，可以將其作為治療兒童肺炎支原體肺炎的首選方案。

[參考文獻

1.中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1304-1308.

2.R.C.A. de Groot， Meyer Sauteur PM， Unger WWJ， et al. Things that could be Mycoplasma pneumoniae[J]. The Journal of Infection. 2017， 74 （ Suppl1 ）： 95- 100.

3.Lu A， Wang C，Zhang X，et al.Lactate dehydrogenase as abiomarker for p prediction of refractory Mycoplasmapneumoniae pneumonia in children[J]. Respir Care， 2015， 60（10）： 1469- 1475.

4.江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實用兒科學[M.第8版.北京人民衛生出版社，2015：1280-1282.

5.陳欣，趙濤，郭建光，等.難治性肺炎支原體肺炎的肺外表現及免疫狀態的臨床分析[J]、臨床肺科雜志，2015，000（012）：2186-2189，2190.

6.Sauteur PMM， Rossum AMCV， Vink C.Mycoplasma pneumoniae in children： Carriage， pathogenesis， and antibiotic resistance[J]. Current Opinion in Infectious Diseases， 2014， 27（3）：220-227.

7.Kanoh S， Rubin B K. Mechanisms of? actionandclinicalapplication of macro olides as immunomodul atory medications[J]. Clinical Microbiology Reviews， 2010， 23（3）：590-615.

8.華志紅，宋治軍，王偉.阿奇霉素序貫療法治療肺炎支原體肺炎J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）;286-287.

9.張小影，高國芳，陳曉丹.阿奇霉素序貫治療兒童支原體肺炎的療效和安全性[J].兒科藥學雜志，2018，024（003）;16-19.

10.丁婷婷，高磊，鄭凌等社區獲得性肺炎患者細胞免疫功能變化及預后危險因素分析[J]中華危重病急救醫學，2019，31（6）：684-688.

11.李娜，穆亞平，陳靜，等.淋巴細胞亞群絕對計數對兒童難治性肺炎支原體肺炎的早期預測作用[J]中國當代兒科雜志，2019，21（6）：512-516.

12.鄭曉莉，薛麗華肺炎患兒外周血超敏C反應蛋白、降鈣素原及細胞免疫指標變化及意義[J].臨床兒科雜志，2013，31（1）：22-25.

13.葉菁，劉長山兒童肺炎支原體肺炎嚴重程度評估進展[J].國際兒科學雜志，2019，46（5）：364-366.

14.邵亞望，張維，周金玲，等.血清IL-15、Il-17測定在判斷肺炎支原體肺炎嚴重程度中的作用[J].廣西醫科大學學報，2019，36（02）：126-128.

15.Fan H ， Lu B ， Yang D ， et al. Distribution and Expression of IL-17 and Related Cytokines in Children with Mycoplasma pneumoniae Pneumonia[J]. Japanese journal of infectious diseases， 2019， 72（6）.

16.Wu Q， Martin RJ， Rino JG， et al.IL-23-dependent IL-17 production is essential in neutrophil recruitment and activity in mouselungdefenseagainstrespiratoryMycoplasmapneumoniainfection[J].Microbes & Infection， 2007， 9（1）：78-86.

17.Abraham E. Neurophils and acute lung injury. Crit Care Med，2003， 31（4）：195-199.

18.Lieberman D， Livnat S， Schlaeffer F， et al. IL-l? and IL-6 incommunity-acquired pneumonia： Bacteremic pneumococcal pneumoniaversusMycoplasmapneumoniaepneumonia[J].infection，1997，25（2）：90-94.

19.潘建麗，孫欣榮，王立軍，等.肺炎支原體肺炎患兒炎癥細胞因子及其與ESR的相關性[J].臨床肺科雜志，2017，22（4）：714-717.

20.張瓊，胡曉玲，沈藝，等.肺炎支原體患兒外周血單核細胞Toll樣受體4、腫瘤壞死因子受體相關因子6、白細胞介素1B的表達水平及臨床意義[J].中國婦幼保健，2018，33（15）;3472-3475.

21.郭艷梅，李曉春.細胞因子譜、C-反應蛋白及降鈣素原在小兒重癥支原體肺炎診治中的臨床意義[J].安徽醫藥，2017，21（5）：900-903.

[基金項目]百色市科學研究與技術開發計劃課題（百科技20171132）