?

神經內鏡的診療進展

2020-07-28 11:24劉海峰
昆明醫科大學報 2020年4期
關鍵詞:神經外科治療診斷

劉海峰

[摘要]微創神經外科中,其中最為重要組成部分為神經內鏡輔助治療技術,該術式對患者機體損傷程度較小,且具有深部照明、魚眼效應、可視化操作等優勢,在神經外科手術治療中取得顯著成效。為此,文章將神經內鏡用于相關疾病治療狀況如下總結,為后續學者深入探討提供理論依據。

[關鍵詞]神經內鏡;診斷;治療;神經外科

[中圖分類號]R322. [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306(2020)04-259-02

自20世紀初期階段,神經內鏡被廣泛應用于臨床治療,至今發展已有百年歷史,并形成相對成熟神經內鏡理論[1]。內鏡顱底外科技術通過鼻腔、鼻竇及口腔與顱底相互毗鄰解剖學特點,發揮內鏡視角靈活光學優勢,能清晰顯示顱底深部結構,使術者清楚辨別病變及其毗鄰解剖關系,最大程度保護正常結構前提下切除病變[2]。隨著內鏡外科技術不斷發展,其局限性不斷被打破,可應用于垂體微腺瘤、累及鞍旁的侵襲性垂體腺瘤治療,并在顱底區域延伸,內鏡經鼻入路觀察和處理病變的范圍在矢狀位上可從額竇到寰椎,可從顱底中線到頸靜脈孔,為外科醫生帶來更為廣闊的領域[3]。為進一步了解在神經外科中神經內鏡治療情況,就神經內鏡診療進展簡單總結并報道如下。

1.內鏡經鼻前顱底手術

內鏡鼻顱底外科經20多年技術改進,內鏡經鼻入路從最初應用于鼻竇和垂體瘤手術盲區取得長足進步,對其手術區域不僅僅局限于碟竇及鞍底,內鏡經鼻人路概念延伸至內鏡擴大鼻顱底手術[4]。內鏡經鼻入路人路優勢較多,能顯露腫瘤,將重要神經血管結構向側方移位,減少對周圍毗鄰神經血管組織牽拉,能避免潛在損傷。內鏡擴大顱底手術是利用鼻腔副鼻竇與鄰近顱底結構關系,擴大切除額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇,將前顱底重要解剖結構顯露出來,對其術式入路可分為顱底中線入路,側顱底入路,最為常用的為經鞍結節人路、經蝶骨平臺/篩板人路、經斜坡入路、側入路入路[5]。

1.1經鞍結節人路

近十年經驗表明,內鏡采取鞍結節人路具有較大優勢。去除鞍結節和碟骨平臺骨質,將視交叉前池、鞍上池及第三腦室顯露出來,從而切除鞍結節腦室瘤、鞍上區和第三腦室顱咽管瘤等,甚至目前嘗試夾閉前交通動脈動脈瘤等顱內動脈瘤報道。經鞍結節人路成為代表性擴大顱底中線入路術式,神經外科應用于鞍區腫瘤切除,常見疾病包括巨大侵襲性垂體腺瘤、鞍上型顱咽管瘤及鞍區腦膜瘤。其中對鞍上型顱咽管瘤切除能提高腫瘤全切除率,最大程度將垂體及垂體柄功能保留下來,并改善視神經功能,避免下丘腦損傷,目前逐步替代開顱手術,成為發展最有前景術式[6]。經鞍結節入路對鞍區腦膜瘤切除具有一定爭議,但是該人路方式可顯著改善視力,整體干預效果顯著優于開顱手術。相關研究指出[7],對納入75例鞍區腦膜瘤病人,經術式干預后,約有85%患者術后視力恢復,僅2例患者伴有視力損害加重。目前該術式的適應癥有:鞍膈腦膜瘤、主體低于蝶骨平板水平的鞍結節腦膜瘤、腫瘤累及視神經管。

1.2內鏡經鼻斜坡手術

該入路特點是可避免術中對腦干、腦神經牽拉,直接暴露病變,同時可處理雙側病變,提高全切除率。既往頸內動脈限制斜坡側方區域顯露,隨著頸內動脈及其相關解剖結構深入研究,顯露和移動頸內動脈成為后續術式發展可能,利于向側方生長腫瘤顯露及切余。經斜坡入路成為治療斜坡區、巖斜區以及顱窩毗鄰斜坡區域硬膜內外病變重要手段,對其顱底腫瘤常見適應癥有:脊索瘤、軟骨瘤/軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤等骨源性腫瘤為主顱底腫瘤[8]。經斜坡入路主要分為上斜坡入路、中斜坡入路和下斜坡入路,這種腹側手術入路能處理中線及向兩側生長病變,即使是累及整個斜坡區的較大腫瘤,均可通過鼻斜坡入路方式切除。因此,替代了絕大多數傳統顯微開顱手術。

1.3經蝶骨平臺/篩板入路

擴大顱底中線骨窗,向前延伸到達蝶骨平臺及篩板,適用于嗅神經母細胞瘤、嗅溝腦膜瘤切除。暴露雞冠到視交叉的廣闊區域,該區域重要解剖結構較少,易于安全顯露。該入路優勢在于避免牽拉腦組織、早期阻斷腫瘤血供以及對腫瘤邊緣良好顯示,主要處理嗅溝腦膜瘤、嗅母細胞瘤及腦膜腦膨出和腦脊液鼻漏。在不影響神經組織前提下,優先處理供血動脈,易于全切除腫瘤和受侵犯骨質和印膜。亦用于前顱底腦脊液漏、腦膜腦膨出修復,與經顱術式效果一致。有研究結果表明,內鏡下神經母細胞瘤手術較開顱手術效果更為顯著。但是該人路方式中,因硬腦膜缺損范圍較大,導致該術式術后腦脊液鼻漏風險性顯著偏高。一項研究表明[9],對嗅溝腦膜瘤研究結果顯示,腫瘤全切出率為67.00%,但術式腦脊液漏發生率高達30%,對其該人路安全性仍然存在疑惑。

1.4側顱底入路

經上頜竇一翼突人路能顯露海綿竇及Meckel腔,可處理Knosp4級的垂體瘤、神經鞘瘤、膽固醇肉芽腫、腦膜瘤、sternberg腦膜腦膨出等病變。術者從內鏡經鼻入路視角對腫瘤與海綿竇之間解剖關系進行闡述,具有顯著臨床價值[10]。依據腫瘤侵犯海綿竇頸內動脈關系,海綿竇可分為四個腔室,包括上、后、下和外側。經標準鞍底入路可進人海綿竇上方和后方腔室,經翼突入路可進入下方和外側腔室。海綿竇。上腔室位于海綿竇海綿竇段頸內動脈水平段之上、前膝后方,為垂體腺瘤侵犯海綿竇的通常侵犯上腔室[1]。后腔室主要位于海綿竇段頸內動脈后方,有外展神經及垂體下動脈走行于此。下腔室則位于海綿竇段頸內動脈水平段下方、垂直段前方。海綿竇外側腔室是指海綿竇段頸內動脈外側部分,通常有顱神經I.IV和三叉神經的第一支走行。GaudenAJ[12]指出,海綿竇外側和下方侵犯的麥克氏腔病變的手術經驗,最為常見病變為腺樣囊性癌、腦膜瘤和神經鞘瘤,改善效果顯著。

2.多學科合作在神經內經術式中地位

顱底外科作為交叉學科,處于多個專業學科交匯點,內鏡經鼻內鏡手術則為真正意義上團隊手術,術式操作中,絕大多數需要神經外科及鼻科醫生共同協作,需要與開顱手術截然不同合作模式,但相比較單一??篇毩⑹中g而言,整體手術效果顯著[13]。神經外科醫生和鼻科醫生外科解剖和臨床培訓差異往往與知識領域、手術技能以及腫瘤學相關知識相關[14]。對兩個??漆t師而言,雖然參與到術式整體過程,但對其側重點不一致,鼻科醫生為顱底硬腦膜外人路及腫瘤切除操作,神經外科醫生則為累及顱底腹側、延伸至顱內的腫瘤切除,需要雙方共同參與其中進行顱底重建工作。術后依據腫瘤類型,由相應??漆t生進行術后管理[15]。

3.小結

目前神經內鏡在神經外科中具有較高應用價值,已可應用于神經外科多種疾病的手術,明顯提高疾病治療效果并改善患者預后。神經內鏡術式符合微侵襲要求,成為現階段神經外科發展重要趨向。在保障術式效果前提下可顯著降低對患者機體損傷,降低住院費用及縮短住院時間,同時由于切除病灶范圍廣泛,疾病復發率降低。隨著近些年來科學技術不斷發展,神經外科對微創注重程度及探索不斷加深,將其用于臨床各類神經外科疾病治療中取得顯著成效。隨著技術不斷進步,仍需研制出特殊顯微外科手術器械,機器人神經外科手術、多學科綜合干預下成為神經外科發展趨勢。

參考文獻

[1]郭文龍,周東,方丹等.神經內鏡對第三腦室后部腫瘤的診療價值[J].中國微侵襲神經外科雜志,2019,24(8):341-344.

[2]范廣明,張文,毛振立等.神經內鏡微創手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血的臨床效果[J].解放軍醫藥雜志,2017,29(1):90-93.

[3]Azab W A, AbdelrahmanA Y, Alsheikh T M,etal.Neu-roendoscopy in Kuwait: Evolution, Current Status, and Fu-ture Directions.[J]. W orld Neurosurgery, 2016, 92:298-302.

[4]鄧光策,何海勇,李文勝等.經鼻蝶神經內鏡與顯微鏡切除垂體腺瘤的臨床研究[J]中國微侵襲神經外科雜志,2019,24(8):372-373.

[5]胡永珍,文世宏,張立陽等.微球囊輔助腦造通器在神經內鏡

下手術治療基底節區腦出血中的應用[J].中國內鏡雜志,2019,25(10):56-63.

[6]張軍花,蘇青,彭玉平等.神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤摘除手術中可電凝式吸引器頭的研制與應用[J].中國實用護理雜志,2018,34(2):137-139.

[7]伍學斌,康強,李敏等.3DSlicer聯合sina軟件輔助神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國腦血管病雜志,2018,15(3):134-139.

[8]彭進,刁鵬宇,潘昱辰等.神經內鏡經鼻蝶切除無功能性垂體腺瘤術后療效分析[J中國微侵襲神經外科雜志,2020,25(3):119-121.

[9]楊彥龍,常濤,高立等.神經內鏡輔助與枕下開顱血腫清除術治療高血壓小腦出血療效比較[J中國神經精神疾病雜志,2017,43(8);453-457.

[10]曾彥超,易鳳瓊.神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術手術部位感染的影響因素[J].中國感染控制雜志,2018,17(7);577-580.

[11]李彥斌,曲鑫,王尚武等.神經內鏡與微創穿刺手術治療高血壓腦出血的近期效果分析J].中國腦血管病雜志,2020,17(3):135-139.

[l2]Gauden A J,PearsC, Parker A, et al.Endoscopicneuroen-doscopy using a novel ventricul ar access port[J]. British Jour-nal of Neurosurgery, 2017,7(2):1- 4.

[13]王金偉,歐益金,穆林森等.額顳蛛網膜囊腫認知功能障礙及其在神經內鏡術后近期和遠期的情況比較[J].廣東醫學,2019,40(11):1563-1567.

[14]姚瀚勛,夏學巍,肖晶等.導航輔助神經內鏡硬通道技術治療基底節區高血壓腦出血患者的臨床療效[J]重慶醫學.2018.47(8):1055-1057.

[15]Zhi M, Lu X J, Wang Q, et al. Application of neuroen-doscopyin thesurgical treatmentof complicated hemifacialspasm.[J].Neurosciences, 2017, 22(1):25-30.

猜你喜歡
神經外科治療診斷
側俯臥位擺放在神經外科手術中的護理
62例破傷風的診斷、預防及治療
紅外線測溫儀在汽車診斷中的應用
窄帶成像聯合放大內鏡在胃黏膜早期病變診斷中的應用
1例急性腎盂腎炎伴有胡桃夾綜合征保守治療和護理
新生兒驚厥的臨床診斷及治療研究
王忠誠神經外科學(彩圖版)
丁志斌,為神經外科患都帶來福音
91香蕉高清国产线观看免费-97夜夜澡人人爽人人喊a-99久久久无码国产精品9-国产亚洲日韩欧美综合