64例新型冠狀病毒肺炎患者的CT影像學特征分析

鄒語嫣，馮平勇，梁康寧，王立東，田榮華，鄧蘭婷

(1.武漢科技大學附屬孝感醫院 放射影像科，湖北 孝感 432000；2.河北醫科大學第二醫院 放射科，河北 石家莊 050000；3.武警上海市總隊醫院 a.放療科；b.門診，上海 200000)

2019年12月31日，武漢市首先報道27例不明原因肺炎，并證實具有人與人之間的傳播能力[1]。2020年1月15日，國家衛健委發布2019-nCoV肺炎的診療和防控方案(試行第一版)。2019-nCoV肺炎具有很強的感染性，疫情已在全球傳播[2]。病毒核酸檢測特異性高但敏感性差，CT可以較敏感、早期發現病變[3]。影像學檢查結合臨床表現、實驗室檢查，有助于早期診斷。

1 材料與方法

1.1病例選擇 2020年1-3月核酸檢測確診為2019冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)的患者64例，年齡24～59歲。64例患者均進行5次胸部CT掃描，每次時間間隔3～10天。除外4例肺部表現正?；颊?，對另60例COVID-19患者胸部薄層CT表現進行分析。

1.2儀器與方法 設備采用GE寶石能譜CT掃描儀，患者仰臥位，雙手交叉置于頭頂，掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數：采用螺旋掃描，管電壓選擇120 kV，管電流320 mA，掃描螺距0.75，層厚1 mm，層間距1 mm。CT閱片采用雙盲法，由兩名高年資影像醫師獨立閱片得出影像結果，有爭議的圖像經過討論達成共識。

1.3評價標準 ①確診標準：患者有發熱等呼吸道癥狀，發病前14天內接觸過疫區患者或有疫區旅行史，同時具備經呼吸道標本實時熒光逆轉錄-聚合酶鏈反應(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測新型冠狀病毒核酸陽性。②CT評分標準：將患者右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉分別命名為a、b、c，左肺上葉尖后段+前段、左肺上葉舌段、左肺下葉分別命名為d、e、f，使用Ooi等[4]先前報道的標準，運用半定量CT評分系統根據受累面積定量評估這些異常肺部受累情況(0分無異常；1分異常面積<25%；2分異常面積25%～50%；3分異常面積50%～75%；4分異常面積>75%)。

2 結 果

2.1病例特點 64例COVID-19患者主要癥狀為發熱、咳嗽或胸悶。24例患者有慢性基礎疾病，其中高血壓患者多為中年男性，CT評分較高。4例患者全程肺部CT未見明顯異常，2例男性分別為59歲和24歲，2例女性分別為31歲和43歲，其中1例59歲男性患者顯示雙側胸腔少量積液，出院后胸腔積液量未見吸收。病例的隊列特點見表1～2。

2.2CT表現 僅見兩例患者胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全、胸膜下較粗條索?；颊?：男性，51歲。第1次CT掃描顯示雙肺多發實變影，部分條索影，病變主要位于胸膜下，或胸膜下和支氣管血管束周圍均有以胸膜下為主(圖1a)。第2次CT掃描顯示病灶吸收淺淡，GGO為主(圖1b)。第3次CT掃描病灶基本吸收，僅見胸膜下小細條索(圖1c)?；颊?：女性，50歲。第1次CT掃描示右肺胸膜下GGO為主病灶，呈鋪路石征(18%)(圖2a)。第2次CT掃描示病灶范圍縮小，見胸膜下條索，胸膜增厚(圖2b)。第3次CT掃描顯示雙側胸腔積液(圖3b)。肺部病變表現使用百分比描述(表3)，GGO整體呈上升趨勢，第3次檢查GGO占比降低，病灶變實、范圍縮小，第4次迅速上升，病灶普遍吸收變淺淡。條索呈持續上升趨勢，在病灶吸收過程中或進展過程中，均會表現為向條索轉化。GGO和實變并存在前3次逐漸上升，是病灶的吸收轉歸，變淡、纖維化。病灶主要位于胸膜下，且呈現逐漸上升趨勢。并且支氣管血管束周圍病灶分布吸收較快，呈現逐漸下降趨勢。

表1 64例COVID-19患者臨床特點(n=64)

表2 60例肺部CT陽性COVID-19患者臨床特點(n=64)

2.3肺部CT評分分析 各肺葉CT評分顯示雙肺下葉CT評分較高，左肺上葉CT評分最低。根據患者肺部CT評分演變特點可分為3種進展模式，第1型36例(60%)，呈先上升后下降趨勢；第2型15例(25%)，呈持續下降趨勢；第3型9例(15%)，先下降再上升，之后下降趨勢。肺部CT總評分差異有統計學意義(P<0.01)；c葉、f葉及e葉每次CT評分差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

2.4病變形態及分布特點 肺部CT病灶形態主要包括磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)、實變、條索影，或多種形態共存，部分表現為斑點狀、小結節狀。肺部CT病灶分布主要包括胸膜下、支氣管血管束周圍、兩者共有且以胸膜下分布為主或以支氣管血管束周圍分布為主。第1、2次檢查胸膜下占比與第3、第4和第5次檢查差異有統計學意義(P<0.05)，第1、2次檢查胸膜下和支氣管周圍共有以胸膜下為主病變占比與第4和第5次檢查差異有統計學意義(P<0.05)，第1、2、3次檢查GGO占比分別與第4和第5次檢查差異有統計學意義(P<0.05)；第1、2、3、4次檢查實變占比與第5次檢查差異有統計學意義(P<0.05)；第1次檢查條索占比與其他幾次檢查差異均有統計學意義(P<0.05)，第2、3次檢查條索占比與第4和第5次檢查差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 60例患者5次CT表現比較[例(%)]

3 討 論

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現不明原因肺炎，對病例呼吸道標本病毒全基因組序列分析，顯示為一種新型冠狀病毒，世界衛生組織(WHO)命名為2019-nCOV[5-6]。此病毒主要經過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，具有隱匿性強和傳染性強的特點，多為聚集性發病[7-8]。我市毗鄰武漢，自2020年1月起，我院病毒性肺炎患者逐漸呈現噴井式暴發，本研究病例大多數有疫區接觸史，為以普通型為主的出院患者，分析其胸部薄層CT表現縱向演變特點[9]。

冠狀病毒通常被認為是引起兒童、老年和免疫功能低下患者感染的重要病原體，其各種病毒蛋白對細胞的凋亡程序可起到促進或抑制作用[10-11]。COVID-19在各年齡段患者均可見到，發病患者主要在40歲以上，約1/3患者有慢性基礎疾病[12]。本研究64例普通型患者均進行了5次胸部CT掃描，比較每次肺部CT評分，結果顯示雙肺CT總評分、雙肺下葉及左肺上葉舌段評分每次檢查差異有統計學意義。各肺葉CT評分折線圖顯示病變在第2次檢查呈普遍呈加重趨勢，第3次檢查開始肺部病情表現好轉。其中雙肺下葉CT評分較高，其次是右肺上葉，左肺上葉CT評分最低。根據患者肺部CT總評分演變特點可分為3種進展模式，其中第一型最常見(60%)，即第2次表現上升，第3次隨即表現持續下降趨勢。第二型呈持續下降趨勢，第三型先下降再上升，之后再下降，第三型患者并無特殊慢性疾病史，發病前2周均去過武漢，可能與病毒的生物學特性有關[13]?？傮w變化特點為第1周和第2周肺部病變顯著增加，隨后肺部CT評分呈逐漸下降趨勢，其中有3例患者首次CT掃描未見明顯異常。雙肺病變分布是不對稱的，范圍不斷變化，病變形態也是多變的。由于不同肺葉不同時間的病灶特點和有無各異，為了描述更確切，對于病灶特點的比率計算剔除了CT評分為0的肺葉。

肺部CT表現與最初報導的COVID-19患者肺部變化一致，薄層CT顯示病灶形態主要包括GGO、實變、條索影，或多種形態共存，部分表現為斑點狀、小結節狀[14-15]。最初的CT表現以GGO或實變為主，分布于胸膜下或支氣管血管束周圍，實變影在第1次CT顯示最多，可清楚見到充氣支氣管穿行，此時的病理改變為肺泡腔內滲出物較多，伴有膠原蛋白滲出，而后實變逐漸吸收[16]。第2次CT顯示病灶散亂、多不規則，部分吸收或部分進展，GGO變實，呈斑點狀、小條索狀，實變吸收縮小變淡。吸收轉歸期病灶逐漸吸收，可見支氣管周圍病灶更早吸收消散，雙肺多發殘留條索影或胸膜平行征。 GGO的存在是病毒感染的常見發現，它與可變的組織病理學變化有關，例如彌漫性肺泡損傷或間質性(肺內或氣道)炎性細胞浸潤[17]。周圍胸膜下肺受累與嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒(SARS-Co V)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-Co V)相似[18-19]。本組見到2例患者胸腔積液(3.1%)，較少見，與李小虎等[20]觀察結果相同。其中1例全程肺部CT未見異常，而另1例患者雙肺不對稱多發GGO，逐漸發展為雙側胸腔積液并雙肺背部粗條索為主病變。

病情縱向演變過程中分析其CT分布特點發現，病灶逐漸吸收呈胸膜下或支氣管血管束周圍多發節段消散、變清晰，而支氣管血管束周圍病灶吸收更迅速，故支氣管血管束周圍病灶逐漸減少，到第4周基本消失，而胸膜下分布更加顯著，表現胸膜下粗大條索或多發斑片狀模糊影，最后僅見數個細小條索或基本正常。本組病例中51例患者最后1次CT評分為零，雙肺未見明顯遺留病灶，或僅見胸膜下少許細小條索影，相信大部分患者肺部病變都可完全吸收。COVID-19主要與放射性肺炎、支原體、衣原體肺炎及其他病毒性肺炎等鑒別，CT表現結合流行病學判斷，盡量保證疑似病例早隔離、早治療。

本研究有一定局限性。首先，這項研究只是對普通型出院患者進行分析，并不包括重癥/危重癥患者或死亡患者的臨床和CT特點的比較研究。目前我們的研究只是對于具有發熱等癥狀的病例，相信經過全民核酸檢測及抗體檢測，將有利于我們觀察無癥狀患者的特點。

總之，COVID-19的CT表現多變，主要表現為胸膜下為主實變或磨玻璃密度影，最初鋪路石征較多見，后來向模糊影、條索影變化，本組病例患者癥狀發作后的第1周和第2周肺部病變顯著增加，隨后病灶逐漸吸收，大部分病例肺部病灶基本消失或僅遺留少許纖維灶，但我們仍需要長期隨訪觀察，包括重癥/危重癥患者肺部是否會遺留不可逆損傷。