以腹痛為首發癥狀的兒童過敏性紫癜的危險因素分析

陳馮秀，葉 紅，王世彪，劉光華

(福建省婦幼保健院 福建醫科大學附屬醫院 兒科，福建 福州 350001)

腹型過敏性紫癜是過敏性紫癜(HSP)中較為常見的一種類型，高達50%～75%[1-2]。腹型HSP患兒多數以急腹癥表現急診入院，如嘔吐、腹痛、血便。消化道癥狀可以與皮膚癥狀同時出現，也可以晚于皮膚癥狀出現。因此在典型皮疹出現之前，即以腹痛為首發癥狀的患兒往往容易誤診為消化道潰瘍、胃腸炎、腸系膜淋巴結炎、細菌性痢疾、出血性腸炎等，甚至被誤診為外科急腹癥而行外科手術干預[3]，誤診率高達25.76%[4]，嚴重者出現腸穿孔、腸壞死等并發癥，增加患兒的痛苦，延長住院時間，增加經濟成本，影響患兒的近期及遠期預后。因此，早期診斷、合理治療顯得尤為重要。目前國內外一些研究發現腸道彩超及胃腸鏡檢查可以協助該病的早期診斷，但是尚未得到公認[5-6]，且國內各醫院醫療水平參差不齊，這類檢查很大程度上需依賴于檢查人員的經驗，另外還有些醫院設備條件不成熟，尚未開展兒童胃腸鏡檢查。因此我們試圖尋找是否存在一些客觀的臨床檢驗指標以普遍用于預測該病。故本研究旨在通過比較分析以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜的臨床特點，探討這類疾病患兒的獨立危險因素，為早期診斷提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2017年1月1日至2019年12月31日在福建省婦幼保健院兒內科住院治療的所有腹型過敏性紫癜病例。納入標準：均符合過敏性紫癜的診斷標準；符合累及腹部標準。排除標準：24小時出入院的腹型過敏性紫癜病例、敗血癥引起的紫癜樣皮疹；合并全身嚴重器質性疾??；曾患慢性胃腸疾病。

1.2收集病歷資料 記錄所有納入的研究對象的住院病歷資料，并反復核對，內容包括：一般情況：患兒性別、年齡、居住地、過敏史、入院體重、發病季節、腹痛與皮疹出現時間、發熱持續時間、轉歸、住院時間。實驗室檢查指標：入院后第1次檢測的血常規、C反應蛋白(CRP)、臨床化學檢查、凝血功能、糞便隱血、病原學、尿紅細胞、尿蛋白。

1.3判斷標準 過敏性紫癜診斷標準參照2010年歐洲風濕病聯盟(EULAR)和兒童風濕病國際研究組織(PRINTO)、兒童風濕病聯盟(PRES)制定的標準[7]、2013年由中華醫學會兒科學分會免疫學組發布的《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[8]及《實用兒科學》的標準[9]。累及腹部標準：出現彌漫性腹痛，可出現腸套疊或胃腸道出血。尿常規判斷標準：根據《實用兒科學》，蛋白尿：>0.3 g/24小時，血尿：每高倍視野紅細胞>5個，或尿潛血≥++，或尿沉渣見紅細胞管型。累及腎臟標準：出現血尿和(或)蛋白尿。

1.4統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件包進行分析，計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；計量資料先進行方差齊性分析，若方差齊，組間比較則采用t檢驗，若方差不齊，組間比較則采用非參數秩和檢驗。以是否以腹痛為首發癥狀的二分類變量作為因變量，進行非條件多元Logistic逐步回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基本情況 2017年1月1日至2019年12月31日住院共有168例腹型過敏性紫癜患兒，男105例，女63例；年齡6個月～13歲，中位年齡5歲；來自市區73例，非市區95例；132例合并感染，36例未合并感染；臨床治愈或好轉共163例，未改善5例；平均住院時間(11.65±7.14) 天。根據是否以腹痛為首發癥狀分為2組，55例以腹痛為首發癥狀，設為病例組，男39例，女16例，平均年齡(5.3±2.1)歲，臨床改善率96.3%；113例以皮疹為首發癥狀的腹型過敏性紫癜設為對照組，男66例，女47例，平均年齡(5.7±2.1)歲，臨床改善率97.3%。以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜患兒構成比為32.7%(55/168)，皮疹滯后于腹痛出現的時間范圍為1～20天。病例組和對照組在年齡、性別、病程、過敏史、發病季節、居住地、貧血情況、合并感染情況、累及腎臟情況等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組臨床資料比較 病例組低蛋白血癥發生率高于對照組(P<0.05)，糞便隱血的陽性率(P<0.05)高于對照組，差異均有統計學意義。兩組入院體重、入院白細胞計數、入院血小板計數、尿素氮、總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原降解產物(FDP)、D二聚體差異均有統計學意義(P<0.05)。病例組入院體重、總蛋白、白蛋白、尿素氮水平較對照組低，但入院白細胞計數、血小板計數、FDP、D二聚體水平較對照組高。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

組別例數PT(s)INRHDD(%)TT(s)APTT(s)Fib(g/L)FDP(mg/L)D二聚體(mg/L)病例組5511.99±1.501.04±0.1393.65±20.0417.07±1.8725.09±5.423.28±0.9619.9(8.48,33.48)5.13(2.03,8.14)對照組11312.06±1.741.04±0.1491.91±18.7417.45±1.7826.30±5.383.06±1.0310.4(4.74,18.90)2.94(1.16,5.56)統計值t=0.272t=0.208t=-0.554t=1.294t=0.569t=-1.318Z=-3.439Z=-3.064P值0.7860.8360.5800.1980.5700.1890.0010.002

2.3以腹痛為首發癥狀的兒童過敏性紫癜的危險因素分析 以是否以腹痛為首發癥狀為因變量，以糞便隱血試驗情況、入院體重、入院白細胞計數、入院血小板計數、總蛋白、白蛋白、尿素氮、FDP、D二聚體為自變量，進行逐步非條件多元Logistic回歸分析，結果顯示 D二聚體是以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜患兒的獨立危險因素。見表2。

表2 以腹痛為首發癥狀的兒童過敏性紫癜危險因素分析

3 討 論

過敏性紫癜是由IgA為主的免疫復合物介導的系統性血管炎，根據臨床表現，可分為皮膚型、腹型、關節型、腎型、混合型。而腹型是比較常見的一型[10]，學齡前兒童多見，但是卻容易被漏診、誤診。診斷難點在于：①部分腹型過敏性紫癜以消化道癥狀為首發表現，這也是最重要的一條。據文獻報道，以消化道癥狀為首發表現的過敏性紫癜的比例可高13.5%～25.9%[11]。本組資料顯示以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜患兒構成比高達32.7%，皮疹滯后于腹痛出現的時間范圍為1～20天。這給臨床診療帶來了挑戰。②疾病早期，皮疹表現不典型，這也是容易漏診、誤診的原因之一。③腹部癥狀表現多樣，腹部體征與腹痛的嚴重程度不成正相關[12]，疾病的嚴重程度往往容易被忽視。④醫師對該病的認識不足，沒有保持足夠的警惕。有研究發現，1.5%～4.6%腹型過敏性紫癜可進展并出現嚴重并發癥[13]。近幾年研究發現，胃鏡、超聲檢查可以比較直觀并且早期發現胃腸道的病變[14-15]，但是各診療單位的診斷水平有所差異，檢查醫師的技術及經驗在診斷上也有存在差異，另外，還有一些基層醫院尚未開展兒童胃腸鏡檢查，且胃腸鏡檢查多不被患兒家屬所接受。因此至今尚未有統一的內鏡[16]或超聲診斷標準。目前國內外對以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜的研究較少。因此，積極尋找以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜的獨立危險因素，有助于臨床早期診斷。

本研究采用非條件Logistic多元回歸分析，控制各關聯因素間的相互作用及控制混雜偏倚，結果發現，D二聚體是以腹痛為首發癥狀的兒童過敏性紫癜的獨立危險因素，即以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜D二聚體水平明顯高于以皮疹為首發癥狀的腹型過敏性紫癜患兒，提示在腹型過敏性紫癜患兒中，D二聚體的升高與腹痛的出現存在一定的關聯，另外，也提示腹痛表現的患兒，D二聚體越高，腹型過敏性紫癜的可能性越大。

多數的研究顯示腹型過敏性紫癜的患兒D二聚體處于較高水平，但是關于腹痛首發者與皮疹首發者之間D二聚體水平的差異的研究較少。高翠環等[17]研究發現，過敏性紫癜患兒D-二聚體明顯高于健康對照組兒童，支持過敏性紫癜的患兒多處于高凝狀態這一觀點。而錢立偉[18]發現這類患兒的D二聚體水平高于其他原因所致腹痛患者，得出結論D二聚體對以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜患兒有一定的診斷價值。目前公認的過敏性紫癜的發病機制是以IgA1為主的免疫復合物沉積于血管，激活補體[19]，引起中性粒細胞及一系列細胞因子活化，導致微血管內皮細胞受損，釋放大量的組織因子，激活外源性凝血途徑，常伴有血液凝血、纖溶紊亂。當機體內存在著繼發纖溶過程，可激活機體內凝血系統和纖溶系統，可出現D二聚體升高，腹型過敏性紫癜更是如此。腹部的病理改變主要累及腹部的臟器血管，典型表現為真皮小血管炎，管壁可見血小板血栓形成[20]。D二聚體可用于判斷過敏性紫癜發生過程中體內高凝和纖溶的變化水平。D二聚體持續陽性，在一定程度上影響血流動力學。文獻報道，早期抗凝，可改善過敏性紫癜患兒的凝血指標[21]，降低復發率，療效顯著[22]。結合本組資料結果可以得出，腹痛合并D二聚體升高的兒童，即使典型皮疹尚未出現，臨床醫師也需高度警惕腹型過敏性紫癜，這可以為腹型過敏性紫癜的早期診斷提供線索，也可以為腹型過敏性紫癜的早期干預時機提供方向，特別是以腹痛為首發癥狀者。但是本研究為單中心研究，可能存在醫院選擇偏倚，且本研究對同樣是腹型過敏性紫癜患兒，腹部癥狀首發者D二聚體更高的機制尚未涉及，仍需要多中心、前瞻性的研究進一步深入。

綜上，兒童腹型過敏性紫癜往往容易誤診、漏診，特別是以腹痛為首發癥狀者。D二聚體是一個客觀指標，可以作為以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜早期診斷的一個重要的參考指標。