抗抑郁劑所致磨牙癥的研究進展

孫振曉，于相芬

(臨沂市精神衛生中心 精神科，山東 臨沂 276005)

磨牙癥(Bruxism)是口腔副功能的一種表現形式，指在非自主狀態下咀嚼肌重復收縮引起上下牙出現彼此磨動或緊咬的現象，可表現為睡眠時習慣性或白天無意識地磨牙或緊咬牙[1]。長期磨牙或緊咬牙可損害咀嚼器官，導致牙齒磨耗、牙齒敏感、牙周炎、牙髓炎、牙折、咀嚼肌疼痛、頭痛及顳下頜關節功能紊亂等癥狀，且可影響患者及其同住者的睡眠及生活質量[2-3]。研究發現，磨牙癥還與胃食管反流病及夜間血壓升高相關[4-6]，應引起高度重視。磨牙癥的病因及發病機制至今未明，多數學者認為，與咬合因素、精神因素、遺傳因素和胃腸道功能紊亂等多種因素有關，是多因素綜合作用的結果[3]。文獻報道，5-羥色胺(5-HT)能抗抑郁劑，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)及5-HT及去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)等可引起磨牙癥[7]。但常被臨床醫師忽視，為了提高臨床醫生的認識，本文對抗抑郁劑所致磨牙癥的發生率、危險因素、病理生理機制、臨床表現、診斷及治療作一綜述。

1 抗抑郁劑所致磨牙癥的發生率

正常人群磨牙癥的發生率為8%～21%，在睡眠及覺醒時均可發生[8]。Uca等[9]觀察807例連續入院患者，506例服用抗抑郁劑、301例未服用抗抑郁劑，發現服用抗抑郁劑組磨牙癥發生率為24.3%，而未服用抗抑郁劑組為15.3%，差異有統計學意義，其中抗抑郁劑所致磨牙癥的發生率為14.0%。

2 抗抑郁劑所致磨牙癥的危險因素

抗抑郁劑所致磨牙癥的危險因素所知甚少，Uca等[9]研究發現，抗抑郁劑所致磨牙癥的發生率與年齡有關，抗抑郁劑導致磨牙癥組年齡(平均41.37歲)較未發生組大(平均37.48歲)，差異有統計學意義。而抗抑郁劑所致磨牙癥的發生率與性別、婚姻狀況、受教育程度、被雇傭情況及吸煙狀況無關。幾乎所有的抗抑郁劑均可引起，以帕羅西汀、文拉法辛、度洛西汀、米氮平多見，艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀及西酞普蘭相對少見。Garrett等[7]復習46例抗抑郁劑所致磨牙癥患者的文獻資料，發現涉及10種抗抑郁劑，其中SSRIs6種，包括西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、SNRI3種，包括托莫西汀、度洛西汀及文拉法辛，NE和多巴胺(DA)再攝取抑制劑(NDRIs)1種，安非他酮。其中SSRIs占74%、SNRI占24%，最常見藥物為氟西汀、文拉法辛及舍曲林。

3 抗抑郁劑所致磨牙癥的病理生理機制

磨牙癥是由于大腦皮質頜骨運行區的部分腦細胞異常興奮引起三叉神經功能紊亂，導致其支配的咀嚼肌出現強烈持續性非功能性收縮，從而使牙齒發生嘎嘎響聲的咀嚼運動[10]?？挂钟魟┮鹉パ腊Y的機制未明，5-HT與DA的相互作用在5-HT能抗抑郁劑所致磨牙癥中起作用，5-HT能藥物作用于腹側被蓋區的中腦皮質，引起5-HT能神經元過度興奮，從而抑制中腦皮質通路DA的釋放，出現鄂肌肌張力障礙引起磨牙[11-12]。

4 抗抑郁劑所致磨牙癥的臨床表現

磨牙癥多發生于應用抗抑郁劑治療后3～4周，也可在應用多年后出現[7]。以側齒研磨為特征，患者常主訴覺醒時下頜疼痛及牙關緊閉，與其同住者可聽到患者夜間磨牙的聲音，也可發生于覺醒時，嚴重時可導致牙齒磨損、斷裂、下頜疼痛，常伴有頭痛、面部疼痛及睡眠不規律等?；颊叱３霈F咀嚼肌疲勞、壓痛、功能異常及肌肉緊張性疼痛。臨床可見患者咬肌、翼外肌、二腹肌區疼痛，偶見咬肌肥大，甚至伴發頸、背部肌肉的疼痛。部分患者甚至可出現自主神經系統癥狀及晨起時頭痛[13]。

5 抗抑郁劑所致磨牙癥的診斷

患者既往無磨牙癥病史，在應用抗抑郁劑后出現磨牙癥，表現為：患者自我感知或他人告知有睡眠時磨牙和(或)緊咬牙；或者覺醒時存在無意識的磨牙和(或)牙齒緊咬；咀嚼肌有緊張、疲勞感、僵硬或酸痛不適，下頜僵硬或疲勞，牙齒敏感；或者口腔檢查發現：牙齒或修復體有磨耗，主動緊咬時咀嚼肌肥大，顳下頜關節出現彈響或絞鎖[2，14]。停用抗抑郁劑或減少劑量，或加用丁螺環酮等藥物治療后磨牙癥狀消失。

6 抗抑郁劑所致磨牙癥的治療

6.1停用致病藥物或減少劑量 Garrett等[7]復習46例抗抑郁劑所致磨牙癥患者文獻資料，在干預措施中，停藥20例，減少劑量7例，經處理后磨牙癥消失。Chang等[15]報道1例72歲女性抑郁障礙患者，應用文拉法辛150 mg/d治療3周后出現磨牙癥，換用度洛西汀3周內逐漸消失。

6.2丁螺環酮 丁螺環酮是一種5-HT1A受體部分激動劑，具有突觸前D2/D3受體拮抗作用，可增加腹側被蓋區的DA能神經元放電，從而減輕藥物引起的磨牙癥[16-17]。已有多例抗抑郁劑所致磨牙癥應用丁螺環酮治療有效的報道[18-21]。丁螺環酮每次5～10 mg，每日3次是緩解抗抑郁劑所致磨牙癥的一線治療，尤其是對于不能耐受抗抑郁劑減量或停藥的患者[7]。

6.3坦度螺酮 坦度螺酮是一種5-HT1A受體部分激動劑，其對DAD2受體作用較丁螺環酮弱。Kishi等[22]報道1例81歲男性抑郁障礙患者應用帕羅西汀10 mg/d治療，漸增至30 mg/d治療，21天后抑郁癥狀控制良好，但出現夜間磨牙癥，加用坦度螺酮10 mg，每日3次治療，1周內磨牙癥狀消失。

6.4曲唑酮 曲唑酮是一種5-HT受體拮抗/再攝取抑制劑(SARIs)，可阻斷5-HT轉運體(SERT)對5-HT的再攝取，且對5-HT2A及5-HT2C受體具有拮抗效應，其5-HT2A拮抗效應可與5-HT刺激5-HT1A受體所產生的效應聯合，增加DA的釋放，從而減輕藥物引起的磨牙癥。Grinshpoon等[23]報道1例34歲男性雙相Ⅱ型障礙患者，應用卡馬西平800 mg/d、氯硝西泮2.5 mg/d、艾司西酞普蘭20 mg/d治療出現夜間磨牙癥，應用曲唑酮10天內增至200 mg/d 睡前服用，夜間磨牙癥狀明顯減輕，停用艾司西酞普蘭，將曲唑酮減至150 mg/d，接下來8個月患者一直服用卡馬西平800 mg/d、佐匹克隆7.5 mg/d、曲唑酮150 mg/d，患者精神癥狀穩定，未再出現磨牙癥狀。

6.5加巴噴丁 加巴噴丁是一種抗驚厥藥物，通過阻斷腦部電壓依賴性鈉通道及潛在的γ-氨基丁酸反應發揮作用。Brown等[24]報道加巴噴丁治療文拉法辛所致磨牙癥1例，系50歲男性雙相Ⅰ型障礙患者應用文拉法辛37.5 mg，每日2次，1周后增至75 mg，每日2次，合并丙戊酸鈉1 500 mg/d、氯硝西泮0.5 mg/d、奧美拉唑20 mg/d，在應用文拉法辛治療數天后，出現焦慮、震顫、失眠及磨牙，加用加巴噴丁300 mg/d治療失眠及焦慮，4周后，焦慮、震顫、失眠及磨牙癥狀均消失。Soyata等[25]報道1例43歲女性患者應用氟西汀20 mg/d治療出現磨牙癥及不寧腿綜合征，應用丁螺環酮10 mg，每日2次，治療2周無效，加用加巴噴丁150 mg/d，漸增至300 mg，睡前服用，4天后夜間磨牙及不寧腿綜合征消失。Madani等[26]進行的單盲隨機臨床試驗顯示，加巴噴丁治療夜間磨牙癥有效，且可改善患者的睡眠質量。加巴噴丁治療抗抑郁劑所致磨牙癥的機制未明，可能與其延長深睡眠期，縮短覺醒期，抗驚厥作用或抑制谷氨酸釋放有關[25]。

6.6阿立哌唑 咀嚼運動由中腦皮質束的DA能神經元控制，其抑制自發性運動，5-HT抑制該部位的DA引發肌肉重復性收縮出現磨牙癥[19]，5-HT1A自身及異源受體激活可降低5-HT抑制中腦皮質束DA的活動，從而抑制自發性運動。阿立哌唑是一種D2/D3部分激動、5-HT1A受體部分激動及5-HT2A受體拮抗劑，其對DA受體的部分激動及對5-HT1A受體激動作用較對5-HT2A受體拮抗占優勢[27]。Oulis等[27]報道1例63歲女性強迫障礙患者，近5年服用氟西汀40 mg/d治療，因強迫癥狀惡化改為艾司西酞普蘭治療，6周內增至60 mg/d，出現磨牙癥，減為40 mg/d，4周后磨牙癥狀無改善，且出現強迫癥狀惡化，換用氟西汀60 mg/d治療，4周后磨牙癥狀仍存在，加用阿立哌唑10 mg/d治療，1周內磨牙癥狀消失。提示低劑量阿立哌唑可用于SSRIs所致磨牙癥的治療。

6.7喹硫平 喹硫平是一種二苯并噻氮卓類衍生物，其對5-HT2受體阻斷作用強于D2受體，其對5-HT2受體親和力較高，對5-HT1A及D2受體親和力居中，對D1受體親和力較低。Zandifar等[28]報道5例抑郁障礙患者，應用SSRIs治療導致磨牙、頜部肌張力障礙、靜坐不能及失眠，應用低劑量喹硫平(25～50 mg/d)治療，癥狀緩解，可繼續應用SSRIs治療。喹硫平治療抗抑郁劑所致磨牙癥的機制可能與其對5-HT2受體的拮抗作用有關。

6.8電休克 Miyaoka等[29]報道電休克治療抗抑郁劑所致磨牙癥1例，系61歲女性伴有精神病性癥狀的抑郁障礙患者，應用氟伏沙明100 mg/d治療1月，抑郁癥狀改善輕微，且在用藥3周后出現磨牙癥狀，應用坦度螺酮60 mg/d治療2周無效，因患者抑郁癥狀嚴重，應用電休克治療，繼續應用氟伏沙明100 mg/d及坦度螺酮60 mg/d治療，每周做3次電休克，治療6次后，患者抑郁癥狀及磨牙癥狀均明顯改善，出院時，磨牙癥狀消失。電休克治療抗抑郁劑所致磨牙癥的機制未明，文獻報道，電休克可降低腦部去甲腎上腺素敏感腺苷酸環化酶的敏感性，引起β腎上腺素受體下調[30]；也可預防氟哌啶醇引起DA受體超敏、腦部5-HT 激活及5-HT受體敏化[29]。Ishihara等[31]認為5-HT1A受體敏化是電休克治療有效的重要機制。本例提示，對于抗抑郁劑所致磨牙癥患者經其他治療無效，可考慮電休克治療。

抗抑郁劑導致磨牙癥的發生率為14.0%，幾乎所有抗抑郁劑均可引起，發生者年齡較大。多發生于應用抗抑郁劑治療后3～4周，也有在應用多年后出現。磨牙癥不僅會導致牙齒損傷和口頜面肌肉疼痛，還與胃食管反流病及夜間血壓升高相關，甚至影響患者及其同住者的睡眠及生活質量，臨床醫生應高度重視，及時識別，及時處理。關于抗抑郁劑所致磨牙癥的治療，經停用抗抑郁劑或減少劑量，加用丁螺環酮、坦度螺酮、曲唑酮、加巴噴丁、阿立哌唑、喹硫平或電休克治療可獲緩解。