“以證統病”中醫思維模式在中醫兒科出疹性疾病教學中的思考

陳慧 郭素香 李曉丹

摘要：“以證統病”的中醫研究模式體現了中醫“辨證論治”和“病證結合”的思維模式，是中醫“異病同治”理論的延申與發展。在中醫本科教育中融入“以證統病”的教學思路有助于學生中醫辨證思維方法的培養。中醫兒科教材中猩紅熱、風疹、麻疹等出疹性疾病均具有中醫溫病衛氣營血的辨證特點和傳變規律，符合中醫“異病同治”的治療原則。本文通過對基于溫病衛氣營血辨證對兒科出疹性疾病的認識、兒科出疹性疾病教學要點及“以證統病”的必要性進行總結，旨在將“以證統病”的教學方法應用于中醫教學，培養學生建立“以證統病”的中醫臨床思維能力，探討中醫教學方法的改革模式。

關鍵詞：以證統病;中醫兒科;出疹性疾病;溫病

目前中醫藥本科教材臨床課程編寫體例均是“以病統證”，即在一個疾病的章節內分為多種證型，然而這種將中醫的“證”隸屬在多個疾病之下的研究方式割裂了中醫的“整體性”，不利于學生中醫整體觀的樹立以及中醫辨證思維的形成。中醫臨床課程的建設一直模仿現代醫學的模式，即將各個病種逐一認識學習，教師在教學過程中向學生授課或臨床帶教中也是沿用這樣一種模式。中醫“辨證論治”的特點及優勢只是流于表面形式，并不能在教學中得以具體體現。因此，部分學者認為近幾十年來中醫未發生質的飛躍，中醫作為一種獨特的醫學體系并未被發揚光大，其與當今中醫的教學培養方式有關[1]?！耙宰C統病”的教學思路，就是從同證異病的角度入手，尋找病機、癥狀、病理傳變等方面具有共性的一類疾病進行教學改革，探索一種新的中醫臨床教學方法。本教研室按照“以證統病”的中醫臨床研究模式，以《中醫兒科學》教材中出疹性疾病為試點，在本科教育中融入“以證統病”的教學思路，培養學生的中醫臨床思維能力，探討中醫教學方法的改革模式。本文主要論述中醫兒科出疹性疾病的認識、教學要點及“以證統病”教學改革的必要性。

1基于溫病衛氣營血辨證對兒科出疹性疾病的認識? 1.1理論溯源? 小兒稚陰稚陽，容易感受溫熱邪氣的侵襲，因此溫病在兒科具有高發病率。衛氣營血辨證在溫病中廣泛適用，也是兒童溫病辨證的常用方法。該理論是由溫熱大師葉天士創立，并經之后的吳鞠通、王孟英、章虛谷等溫病學家進行補充完善，最后形成了獨具特色的辨治體系，用于溫熱病治療。衛氣營血辨證方法除了代表疾病變化進展的病位，還代表著衛氣營血各自病理損害的特點?！吨嗅t兒科學》教學大綱中的幼兒急疹、麻疹、風疹、手足口病、水痘、猩紅熱、川崎病七個出疹性疾病分別歸屬于現代醫學中病毒感染性疾?。ㄓ變杭闭?、麻疹、風疹、手足口病、水痘）、細菌感染性疾?。ㄐ杉t熱）、免疫性疾?。ùㄆ椴。?，但是在中醫兒科臨床診療過程中，這幾種病的病機相似，同樣具有溫病衛氣營血的傳變特點。

1.2兒科出疹性疾病的病理基礎? 中醫溫病衛氣營血辨證的傳變特點表現：疾病初期多表現為外邪襲表，即邪在肺衛證;中期由于邪氣深入而見氣分熱盛;極期則表現為熱擾營血;恢復期的病機為正虛邪戀，或見氣虛或見陰虛。而上述的兒科出疹性疾病，正是因為具有相似的中醫病機、相似的傳變過程，因此可使用相同的辨治方法，以此提供了病理依據和物質基礎。

2兒科出疹性疾病教學要點

2.1把握“異病同證”的要點? 兒科這些出疹性疾病的主要臨床表現與溫病衛氣營血各階段的主癥相一致，這是此類疾病的共性;而不同疾病會又同時具備形態各異的皮疹或特異性體征，這是每個疾病的個性，也正是疾病的診斷依據。教學實踐活動中，教師需要引領學生把握此類疾病共性，還要抓住每個疾病的個性，才能準確診治。

在疾病初期為邪犯肺衛證，以上出疹性疾病除了共同的臨床表現和舌脈：發熱、畏寒、頭痛、舌質紅、苔薄白或薄黃、脈浮數等，還有不同的特異性表現以及特殊的體征，如風疹乃“皮膚小疾”，發熱輕，其特殊體征為耳后及枕部淋巴結腫大觸痛;奶麻即幼兒急疹初期除了發熱外，余無異常;與之相反的川崎病除了高熱伴見精神較弱、口唇紅赤、手足硬腫;麻疹可見口腔粘膜的柯氏斑、眼部分泌物增加;猩紅熱見咽喉腫痛甚至化膿，故又被稱為“爛喉痧”。

在疾病中期，邪熱入里，而見氣分熱盛，皮疹透發，此期又可稱之為“出疹期”，也有些疾病在此期邪熱較勝，波及營分，而見疹色鮮紅，因此有醫家認為出疹性疾病的中期也可稱為“極期”。這一階段，除了見到皮疹逐漸增多外，還有壯熱煩躁、咽干口渴、舌紅苔黃、脈洪數等里熱證，這屬于此類疾病的共性。而不同疾病在這一時期見到的特異性癥狀比較突出，如奶麻的熱退疹出;而麻疹則是疹出熱不減;猩紅熱可見“帕氏線”“口周蒼白圈”“楊梅舌”;手足口于特定部位出現的皰疹;水痘則表現為向心性分布，同時可見“祖孫三代”的皰疹;川崎病可見結膜充血、頸部臖核腫痛等。

恢復期為氣陰耗傷證，除了共同的臨床表現和舌脈：熱漸退、皮疹漸收、精神好轉、舌紅少津、苔薄少、脈細軟或細數，各個疾病特異性癥狀和體征，如川崎病恢復期可見指端膜狀脫皮，肛周脫屑;猩紅熱及麻疹則表現為屑狀脫皮等。

2.2把握“異病同治”的要點? 在治療方面，同樣可參照溫病治療法則：在衛汗之可也，到氣才可清氣，人營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血的原則。應用于兒科出疹性疾病時，結合兒童發病容易、傳變迅速的特殊病理特點[2]，一般不會單純表現為衛分證、氣分證或營分證等，而會見到衛氣同病、邪熾氣營，甚至營血兩燔的快速傳變過程，故治療中應對具體病癥分別施以解表清氣、清氣涼營、透營涼血之法;于恢復期根據不同個體，采用清解余熱、益氣滋陰之法。在了解這些治則共性的基礎上，再進行梳理每個病的特點，如手足口、水痘強調濕熱為患，治療過程中除了清熱解毒，還需配合芳香化濕或淡滲利濕之法;川崎病溫熱之邪較重，熱甚為毒，迅速深入營血，故治療中需以清熱解毒，及早應用涼血化瘀之品，并貫穿于整個治療過程之中。

3“以證統病”的必要性

近年來，越來越多的教育者及臨床工作者意識到當今本科教育存在的一個重要問題，即醫學院校畢業生缺乏中醫臨床思維能力。如何培養中醫院校學生的中醫臨床思維能力，成為當今各個中醫院校教育改革的重要目標[3]?！耙宰C統病”思維治療兒科出疹性疾病，將看似分散的癥狀同歸于衛氣營血辨證體系，結合兒童生理病理特點和各個疾病特點，明確其證候、診斷，制定治法，再依據其主癥、兼證、不同體質等加減方藥，這一思路對復雜疾病同樣具有普遍的適用性，可以正確地認識和治療多種因素糅雜的合并病[4]。同時，“以證統病”也是當今中醫界教育改革的需要，現如今眾多醫家以及醫學教育工作者越來越重視當代醫學生的教育問題，由原來的“以病統證”模式轉換成更加符合中醫學辨證論治規律的“以證統病”的模式具有重要意義。焦一鳴等[5，6]和鐘文等[7]提出了“以證分科”的概念，即對臨床中醫內科進行以證分科，以期建立“以證統病”的新型中醫臨床科室以及中醫學自身的實踐研究體系。

4總結

“以證統病”是尊重中醫思維特點，以證為出發點，將多種疾病歸納在證之下進行深入研究，既歸納其共性也抓住其個性，探討證與病的診斷、治療關系，以便指導臨床實踐，即根據異病同證而采用異病同治原則。中醫著眼點在“證”，打破現代醫學“病”的藩籬，將幾種疾病全部按照衛氣營血辨證進行分析和實踐，對證施治，實現多病種共同深入學習和實踐，充分體現了中醫辨證論治的特點。通過“以證統病”教學思路在《中醫兒科學》本科教學過程中的實施，可提高教學效果，加深學生對中醫辨證思維理念的理解和掌握，激發學生學習的興趣，這將有助于培養中醫人才。

參考文獻：

[1]佘崇佳，劉志萍，李福鳳.中醫臨床思維能力訓練教學模式研究概況[J].光明中醫，2018，33（12）：1716-1718.

[2]高麗娟，張桂菊.中醫防治兒科傳染病思路探析[J].亞太傳統醫藥，2016，12（2）：47-48.

[3]王秀峰，王明剛，毛德文，等.《中醫內科學》“1+1”實踐教學模式對于中醫臨床思維能力的培養[J].教育教學論壇，2016（38）：140-141.

[4]李涵，孫楊，張曉雨，等.以證統病—中醫臨床思維的回歸與創新[J].世界中醫藥，2019，14（10）：2552-2556，2562.

[5]焦一鳴，王放，付小紅.以證分科可行性探討[J].新中醫，2012，44（6）：3-5.

[6]焦一鳴，王放，付小紅.論以證統病的研究[J].中醫文獻雜志，2011（6）：5-6.

[7]鐘文，謝春光，高鴻.以老年肌少癥、虛弱癥及糖尿病為范例探討中醫“以證統病”實現共病管理的可行性[J].時珍國醫國藥，2017，28（1）：165-168.

收稿日期：2020-04-13;修回日期：2020-04-22

編輯/杜帆