高齡患者股骨粗隆間骨折的治療及影響因素

吳玲普

摘要：股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，多因直接暴力或間接暴力所致。隨著老齡化進程的加快，老年人股骨粗隆間骨折發生率不斷呈上升趨勢。目前，臨床治療高齡患者股骨粗隆間骨折的方法主要包括保守治療和手術治療，保守治療周期長，容易發生并發癥，嚴重影響患者預后效果。而對于滿足手術指征高齡者采用手術治療，術后患者肢體功能恢復良好。而如何科學選擇治療方式是當前迫切需要解決的問題之一。本文主要綜述高齡患者股骨粗隆間骨折治療現狀，為臨床有效治療高齡患者股骨粗隆間骨折提供一定的理論依據。

關鍵詞：高齡;股骨粗隆間骨折;內固定;手術方法

Abstract：Intertrochanteric fracture of the femur is a common type of fracture in clinic， which is mostly caused by direct or indirect violence. With the acceleration of the aging process， the incidence of intertrochanteric fractures in the elderly continues to increase. At present， the clinical treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients mainly includes conservative treatment and surgical treatment. Conservative treatment has a long period and is prone to complications， which seriously affects the prognosis of patients. Surgical treatment was used for the elderly who met the surgical indications， and the limb function of the patients recovered well after the operation. And how to scientifically choose treatment methods is one of the urgent problems that need to be solved at present. This article mainly reviews the current status of treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients， and provides a theoretical basis for clinically effective treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients.

Key words：Advanced age;Intertrochanteric fracture of femur;Internal fixation;Surgical method

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of FEMUR，ITF）是指股骨頸基底部與小粗隆水平之間的骨折。高齡股骨粗隆間骨折患者度多伴有不同程度的骨質疏松，且大多數伴有基礎疾病，臨床治療難度較大，致殘率和死亡率較高，嚴重威脅高齡患者的生命安全。相關數據顯示[1]，高齡股骨粗隆間骨折患者死亡率高達15%～20%。目前，臨床治療高齡股骨粗隆間骨折的方法較多，主要包括保守治療和手術治療，尤其是隨著內固定材料的改進、生物力學的發展以及手術技術的完善，手術治療已經成為主流。但是保守治療方案也能夠有效避免長期臥床誘發的并發癥，實現一定的股骨粗隆間骨折治療效果。目前，保守治療主要應用于穩定型、無明顯移位的骨折，同時也適用于合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病無法耐受手術的高齡患者?？捎行П苊馐中g帶來的相關并發癥，對骨折斷端周圍血運無影響，利于骨折愈合。但由研究指出[2]，保守治療弊端遠遠大于優勢，可作為手術治療前的輔助治療方式。但是在臨床對于無明顯手術禁忌證的患者，仍建議手術治療股骨粗隆間骨折，以獲得更佳的肢體功能恢復。以下就高齡患者股骨粗隆間骨折的治療研究進行綜述，以期為高齡股骨粗隆間骨折的康復治療提供新的治療方向和奠定基礎，現綜述如下。

1手術治療

臨床大部分高齡粗隆間骨折是不穩定型的粗隆間骨折，對部分存在穩定型的粗隆間骨折患者實施保守治療時常會出現其他的相關并發癥，而致使患者在骨折之后的死亡情況增加[3]。因此，對于多數的粗隆間骨折患者應實施手術方式的治療。

1.1外固定治療? 吳斌[4]研究顯示，外固定治療股骨粗隆間骨折具有手術時間短、操作風險小、對患者創傷小等特點，具有一定的應用優勢。目前臨床常用的外固定架包括單臂組合型、三維多功能型。盧奇昊[5]研究中分別采用單臂組合式和三維多功能式外固定架治療60例高齡股骨粗隆間骨折患者，結果顯示30例單臂組合組出現2例出現關節僵硬，三維多功能式組發生1例肌肉輕度萎縮、2例釘道感染?？梢?，外固定架治療高齡粗隆間骨折容易并發髖關節僵硬、下肢肌肉萎縮以及釘道感染等并發癥。因此，臨床對于高齡合并嚴重內科疾病，且不耐受內固定術患者可選擇外固定架治療，但應重視對常見釘道感染、關節僵硬等并發癥的預防。

1.2內固定治療

1.2.1髓外固定? 動力髖螺釘（DHS）：DHS是臨床治療穩定型股骨粗隆間骨折的常用方式，髖螺釘通過滑動對骨折端進行軸向加壓，具有良好的抗旋轉能力和抗切割能力。當前臨床動力髖螺釘系統臨床廣泛采用4～6孔的側方套管異形鋼板，但如何選擇孔數存在爭議。劉學輝等[6]研究顯示，老齡股骨粗隆間骨折采用2孔的側方異形鋼板固定臨床治療效果良好。而Jacob J 等[7]報道中指出，于側方鋼板上第3皮質骨螺釘可減輕前2枚螺釘剪切應力，提示應用第3枚枚螺釘即可發揮抗剪切力的作用，無需超過3枚螺釘。DHS所具有的靜力加壓作用能夠提供堅強的內固定效果，能夠使骨折在復位、固定、愈合過程中，骨折端相靠攏，對老年股骨頸骨折治療可獲得較理想的骨折愈合效果。但由于其特殊的應用方法，動力髖螺釘應用后所承受的剪切力較大，因而對于粉碎性不穩定骨折或骨質疏松患者，螺釘切割股骨頭的風險較大，容易發生髖內畸形和螺釘切割現? 象[8]。由于鋼板松動取決于髖螺釘切割現象，而在動力髖螺釘系統基礎上，臨床設計了相適應的動力髖螺旋刀片，不僅可增加螺釘在松質骨內的錨合力，還可有效降低了髖內翻畸形和螺釘切割率，最大化預防老年粉碎性不穩定骨折或骨質疏松患者應用中的并發癥。

動力髁螺釘（DCS）初始是臨床設計治療股骨遠端髁間骨折，通過優化應用于股骨粗隆間骨折，尤其是不穩定性骨折的應用。DCS系統中近端螺釘的釘點位置高，距離骨折線遠，利于近端多枚螺釘固定，可有效增強抗旋轉和抗屈曲能力[9]。同時DSC設計的結構與懸梁系統相似，在負重的情況下首先會作用于鋼板，然后分散至各個螺釘，與近端螺釘形成受力三角形，發揮良好的穩定性，實現良好的固定效果。在羅曉彬等[10]的研究采用DCS治療老年股骨頸粗隆間和逆粗隆間骨折顯著降低內固定失敗、髖內翻畸形發生率，證實了DCS治療高齡股骨粗隆間骨折的有效性和可行性。

微創加壓鋼板（PCCP）具有較強的抗彎強度和抗旋轉穩定性，可實現動靜雙重加壓作用。PCCP近端2枚細頸螺釘可有效保護股骨外側骨皮質，預防骨折端的坍塌，且具有足夠的抗旋轉性，預防螺釘切割的發生。在龍行春等[11]研究對180例高齡股骨頸粗隆間骨折患者采用PCCP治療，隨訪6個月，無骨折塌陷、螺釘切割現象，提示該術式治療術后并發癥少，對患者肌肉、肌腱損傷較小，尤其是對高齡人群具有顯著的應用優勢，但是在吳益平等[12]研究中，經皮加壓鋼板治療費用較高相對較高，臨床應用存在一定的局限性。因此，在控制成本方面有待進一步研究。

1.2.2髓內固定? Gamma釘：Gamma釘的應用優勢在于將Gamma釘與頸螺釘相連，減少負重力矩，增加螺釘抗旋轉和抗切割能力，使應力通過主釘內膨脹擠壓的方式傳導，股骨內外側受力均勻，確保內固定的穩定性。同時遠端鎖釘可預防髓內釘擺動、下沉以及旋轉。有研究顯示[13]，Gamma釘治療高齡EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折骨折愈合優良率較高于DHS，且并發癥發生率低，表明Gamma釘更適用于治療EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折。而第3代Gamma釘可為各種股骨粗隆間骨折治療，特別是不穩定性骨折治療，可提供即刻起效的固定，對術后早期進行康復功能鍛煉具有積極的促進作用[12]。Gamma釘螺旋刀片以壓緊骨松質形成釘道，減少骨丟失，使疏松骨質變得密集。同時壓緊的骨質為螺旋刀提供最佳的錨合力、抗拔出力，以此有效提高臨床治療療效。

股骨近端髓內釘（PFN）? PFN是對Gamma釘的優化和補充，有效延長Gamma釘術式內主釘，預防主釘遠端的應力集中。同時2枚細長螺釘可減少對股骨頭血運破壞，降低切割率。主釘與PFN有相似之處外，PFN主釘和頸螺釘力臂減小，可促進骨折與頸干角的穩定，確保固定牢固穩妥。但股骨干過度前弓額股骨頸較短的老年患者不宜選擇PFN[14]。由于以上兩種因素會造成主釘和頸螺釘力臂增大，固定的穩定性受到嚴重影響。譚磊等[15]提出在治療高齡股骨頸2枚細長螺釘位置選擇不恰當，會增加Z字效應，影響治療效果和術后功能恢復。如果2枚頸螺釘位置不當，則容易出現“Z”字效應。另有研究顯示[16]，對于老年股骨矩及小粗隆的連續性及完整性遭到破壞的骨折，應用PFN治療可獲得良好的治療效果。因此，臨床應科學合理把控PFN應用禁忌證，且加強對頸螺釘位置的控制，以預防Z效應的發生，避免由于醫院性影響臨床治療效果。

防旋股骨近端髓內釘（PFNA）? PFNA是由對PFN改進發展而成的。PFNA中通過增加股骨頸內螺旋刀片面積和芯頸來實現良好的內固定穩定性。同時在螺旋刀尾端鎖定采用軸向加壓，促進股骨近端解剖關系重建，進一步為骨折的良好愈合奠定基礎。此外，主釘空心和遠端的可屈性設計，對骨折周圍血運進行保護，避免遠端應力集中。在王義平的報道中[17]，PFNA與PFN治療高齡患者股骨頸粗隆間骨折，結果顯示 PFNA治療骨折優良率較高，但是對于AO分型A2、A3骨折的治療，髖內翻畸形發生率分別為24%、30%。因此，臨床應用PFNA治療AO分型A2、A3骨折應重視對髖內翻畸形的預防，尤其是A3型。

新型雙釘交鎖髓內釘? 新型雙釘交鎖髓內釘是目前臨床治療老年股骨頸粗隆間骨折的新方法。該內固定方法中主釘近端應用類似關節假體的梯形橫截面，以促進與髓腔的匹配度。設計聯合拉力螺釘，通過兩釘咬合關系最大化增加軸向加壓，加之橢圓形設計，增加抗旋轉穩定力。同時將遠端設計為發夾式，更符合生理設計特點。在Zhang C [18]的報道中，采用新型雙釘交鎖髓內釘治療高齡股骨頸粗隆間骨折，臨床骨折優良率高，且未發生髖內翻、Z字效應，總并發癥發生率低，具有良好的臨床應用安全性。在孔德宏[19]的研究中，新型雙釘交鎖髓內釘術中出血量少，并發癥發生率低，尤其適用于高齡不穩定性股骨頸粗隆間骨折。另有研究應用新型雙釘交鎖髓內釘治療EvansⅡ型、Ⅲ型，結果顯示EvansⅢ型更適用。但是，該固定方式主要依據男性生理數據設計對女性以及不同地域是否完全適用，有待進一步深入研究。

1.3人工關節置換術? 研究顯示[20]，高齡股骨粗隆間骨折患者普遍存在骨質疏松，尤其是嚴重骨質疏松者內固定應謹慎，骨機械強度3級以下患者，內固定成功率僅為20%。合并嚴重骨質疏松患者，采用DHS治療下地活動時，粗隆釘可切割骨松質，甚至穿出骨頭，且不能抗股骨頭旋轉。即使實施髖部重建，骨內也會存在不同程度的容積性骨質缺損。這種情況為骨水泥假體的應用提供了有利條件。研究顯示[21]，高齡股骨粗隆間骨折12個月內死亡率為11%～35%，尤其是4～6個月期間死亡率最高，提示死亡率與長期臥床并發并發癥和加重基礎疾病密切相關。因此，對于高齡不穩定股骨粗隆間骨折治療，手術方式的選擇應遵循創傷小、住院時間短、臥床時間短、并發癥低、可及早下床活動等原則。人工股骨頭置換術具有以上優點，在臨床有顯著的應用價值。因此，高齡不穩定型粗隆間骨折患者，采用內科治療基礎疾病，可耐受手術的時，應用股骨水泥型人工假體置換治療可以獲得理想的臨床治療效果，且可避免骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭缺血性壞死以及骨折端塌陷等并發癥的發生，最大化減小影響術后功能恢復的風險因素。楊紅躍等[22]采用骨水泥半寬髖置換合并鋼絲環扎術，治療3塊和4塊不穩定股骨粗隆間骨折，結果骨折愈合優良率為93.01%。內固定失敗會造成髖部疼痛、髖關節功能障礙，嚴重影響患者生活自理能力，需要再次手術進行半髖或全髖成形術。

目前，人工關節置換術適應證以擴展至齡適在80歲以上，存在顯著骨質疏松、粉碎、不穩定性骨折，骨折前無明顯活動受限，可獨立行走的粗隆間新鮮骨折患者[23]。但是對于年齡較大或全身耐受情況較差，不能承受兩次手術者，早期假體置換也是恰當的選擇。而選擇半髖或全髖關節置換，則應依據患者年齡、關節活動頻度以及關節預期使用年限等幾點。通常骨質條件良好，與其置換術后關節使用年限較長，應選擇全髖置換術。需要注意的是應預防全髖置換術后假體脫位的發生。在魯亞君等[24]的報道中，采用骨水泥假體置換術治療不穩定股骨粗隆間和粗隆下骨折，結果顯示全髖置換術后關節脫位率為44.45%，高于雙極人工股骨頭組的3.31%，且壓瘡、肺部感染等并發癥發生率升高。骨水泥假體的應用可減少故丟失，尤其是適用于骨質疏松老年患者。雖然人工股骨頭置換術具有良好的效果，但需要嚴格把控指征。若發生力學失敗或感染，補救非常困難。部分學者認為，不穩定型和高齡股骨粗隆間骨折患者，不屬于人工關節置換適應征。在阮傳江[25]研究顯示，高齡股骨粗隆間骨折行關節置換，粗隆間粉碎性骨折導致骨性標志消失，術中難以確定股骨長度及前傾角，在骨折復位后可能存在裂隙，骨水泥注入髓腔的過程中可能滲入骨折端，影響骨折愈合。因此，人工關節置換的手術指征進行嚴格的掌握的前提下，還應綜合患者要求以及其全身情況來選擇。

2影響外科手術效果的影響因素

2.1股骨小粗隆完整性? 髓內固定治療老年股骨粗隆間骨折優于髓外固定，尤其手術指標（手速時間、手術創傷、術中出血量）、機械力學方面更為突出。在Zhang H等[26]研究顯示，多數臨床外科醫生在應用髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折中，不固定小轉子，二者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、髖關節功能評分以及并發癥發生率比較，差異無統計學意義。說明小轉子完整性對髓內釘內固定手術效果無明顯影響。但在手術時間、出血量方面，小轉子完整者更優。因此，可見股骨粗隆間骨折內側皮質受累而穩定或不穩定骨折，基本不需要考慮小轉子的完整性或涉及小轉子的固定。

2.2髓內釘的長短? 在李虎等[27]的研究比較了不同螺釘長度對手術效果的影響，結果顯示長釘組手術失敗率、髖關節疼痛率均低于短釘組，但是對于OA-A3分型患者，短髓釘遠端釘長度較短，不能有效固定。反之，長釘則適用于幾乎所有類型股骨粗隆間骨折。長髓釘的設計，有一個延長手臂，可提高其穩定性，特別合并嚴重骨質疏松或粉碎性老年股骨粗隆間骨折患者，固定穩定性高。所以臨床實踐中，對于合并嚴重骨質疏松或粉碎性OA-A3型，應采用長釘固定。而較輕骨質疏松OA-A1和A1-A2 骨折，可以選擇長釘和短釘治療，以取得非常理想的治療效果。但馬棟[28]的研究對患者進行了的20個月隨訪，結果顯示OA-A3型、OA-A1型采用長釘和短釘的治療失敗率基本一致。此外，在王峰等[29]的研究中短釘治療疼痛發生9例，其中2例通過藥物緩解，7例必須取出髓內釘，可能與選擇長釘治療末端位于股骨遠端，髓腔會相對較大，減小了股骨皮質壓力有關，有效預防術后疼痛的發生。因此，長髓釘和短髓釘均是老年股骨粗隆間骨折的首選內固定方式，但長釘可有效減少術后髖關節疼痛，避免股骨骨折。

4總結

高齡股骨頸粗隆間骨折患者在無手術禁忌證、可耐受的情況下均可采用手術治療，臨床實施治療是需要保持一定的整體意識。外科早期干預已經逐漸成為老年粗隆間骨折的治療趨勢。而手術方式的選擇，內固定方面多選擇DHS、Gamma釘等，以重建患者自身骨骼的原有生物力學結構和強度為治療目的。而對于高齡嚴重骨質疏松不穩定粗隆間骨折進而內固定失敗患者，可選擇關節置換術治療，但是臨床應用效果上存在爭議。因此，對于高齡股骨頸粗隆間骨折患者，采取何種手術方式治療，必須依據患者的總體情況做到術前充分評估，具體依據患者不同的骨折類型、病情程度、機體耐受度來恰當選擇。不同手術方式均存在各自的優劣勢，臨床應謹慎、恰當選擇，以實現最佳治療效果為目的科學合理選擇。

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收稿日期：2020-07-08;修回日期：2020-07-23

編輯/肖婷婷