ICU膿毒癥休克患者預后危險因素的Logistic 回歸分析及護理策略的探討

譚星星, 畢安平, 樂仙林, 熊 杰, 黃素芳

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 急診科, 湖北 武漢, 430000)

膿毒癥是指宿主對感染的免疫反應失調引起的危及生命的器官功能障(MODS)[1-2]。膿毒癥休克定義為膿毒癥合并出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂，臨床表現為膿毒癥患者經過充分的液體復蘇仍存在持續的低血壓，需要升壓藥維持平均動脈壓在65 mm Hg以上，并且血乳酸在2 mmol/L以上[1,2]。Vincent J L等在歐洲的24個國家的198家重癥監護病房(ICU)進行了一項前瞻性的調查，結果表明ICU膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒癥休克的死亡率分別為27%、32.2%、54.1%[3]。膿毒癥休克發病率和死亡率高，是重癥監護病房(ICU)首要住院原因和致死原因[4,5]。膿毒癥休克已經成為從事急危重癥醫護人員關注的焦點和難點之一。本研究主要是以77例膿毒癥休克患者為研究對象，分析預后的高危因素，并針對性提出相關護理策略，以改善患者的預后?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月醫院綜合ICU收治的77例膿毒癥休克患者為研究對象。納入標準：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標準的患者；②年齡18歲～85歲；③膿毒癥明確發病24 h內入院患者。排除標準：①住院時間<24 h；②數據缺失或不完整者；③妊娠及哺乳期女性；④既往有代謝性疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病及惡性腫瘤。

77例研究對象中男37例，女20例，年齡36～71歲；吸煙史的有12例，飲酒史的有19例，慢性病史的有61例，有皮膚花斑的22例；感染類型：肺部感染25例，腹部感染18例，泌尿系感染8例，皮膚軟組織感染9例，其他不明原因的感染17例。隨訪28 d預后，生存41(53.25%)例，死亡36例(46.75%)。

1.2 方法

建立資料收集信息系統，收集患者的一般資料(性別、年齡、吸煙史、飲酒史、慢性病史、皮膚花斑、感染部位)，入院24小時ICU監測指標(體溫、心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、休克指數、每小時尿量)，入院24 h內動脈血氣指標(pH、PO2、PCO2、鈉離子、鉀離子、鈣離子、碳酸氫根離子、血糖、動脈乳酸濃度)，入院24 h內實驗室指標(白細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、總膽紅素、尿素、肌酐、超敏C反應蛋白、降鈣素原、腦鈉肽、高敏心肌肌鈣蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體)及 APACHE Ⅱ評分。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 與膿毒癥休克患者預后相關的單因素分析

2組患者在是否出現皮膚花斑；ICU監測指標：平均動脈壓、休克指數、每小時尿量；動脈血氣指標：PCO2、鈉離子濃度、鈣離子濃度、動脈乳酸濃度；實驗室檢測指標：血小板、白蛋白、總膽紅素、超敏C-反應蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響膿毒癥休克患者預后的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示,鈣離子濃度、動脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評分是患者預后的獨立高危因素(P<0.05)，見表2。

2.3 危險因素預測膿毒癥休克患者死亡的效能分析

動脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評分曲線下面積(AUC)分別為0.871、0.731。見表3、圖1。

表1 與膿毒癥休克患者預后相關的單因素分析

續表1 與膿毒癥休克患者預后相關的單因素分析

表2 患者預后相關因素的Logistic回歸分析

表3 危險因素預測膿毒癥休克患者死亡的效能分析

圖1 危險因素預測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是ICU最常見的急危重癥之一，有研究[6]顯示很大一部分輕癥的膿毒癥患者會在72 h內迅速進展為重癥膿毒癥或是膿毒癥休克，而膿毒癥休克患者因病情復雜、進展迅速給臨床護理帶來很大挑戰。近年來，雖然抗感染治療和器官功能支持技術取得了很大的進展，但是膿毒癥休克的病死率仍很高。2013年Marty等[7]對94例膿毒癥休克患者進行研究發現，膿毒癥休克28 d病死率為45%。本研究中77例膿毒癥休克患者36例死亡，病死率達46.75%，與Marty等人報道的病死率相近。因此，對于膿毒癥休克患者早期評估患者的病情及死亡風險因素，并針對性進行干預是臨床關注的重點。

本研究結果顯示2組患者在是否出現皮膚花斑；ICU監測指標：平均動脈壓、休克指數、每小時尿量； 動脈血氣指標：PCO2、鈉離子濃度、鈣離子濃度、動脈乳酸濃度；實驗室監測指標：血小板、白蛋白、總膽紅素、超敏C反應蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和APACHE Ⅱ評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組患者與生存組相比入院24 h內的平均動脈壓偏低，休克指數偏高，尿量偏少，動脈乳酸濃度偏高，凝血功能較差，更容易出現皮膚花斑以及APACHE Ⅱ評分偏高。將有顯著統計學差異的指標進行多因素Logistic分析顯示鈣離子濃度、動脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評分與膿毒癥休克患者的預后存在回歸關系，回歸系數分別為7.008，-0.262和-0.148。進一步行ROC曲線分析發現，動脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評分預測膿毒癥休克死亡的AUC分別為0.871和0.731，說明上述危險因子對患者死亡具有較高預測價值。動脈乳酸水平及APACHEⅡ評分是評估膿毒癥休克患者預后的有效指標，這與王旭濤等[8]研究結果一致。膿毒癥休克患者存在缺氧和組織低灌注，使得葡萄糖無氧酵解增加，乳酸生成明顯增多，當乳酸>2 mmol /L會出現高乳酸血癥，當乳酸≥4 mmol /L 時，膿毒癥患者的死亡率明顯升高[9-10]。APACHE Ⅱ評分系統是一種常用于危重癥患者的綜合評分系統能有效評估患者病理狀態，其評分越高，患者預后越差[11]。

針對本研究中分析出來的危險因素，結合臨床經驗，提出以下護理策略：①患者入ICU后，護理人員應及時監測患者生命體征，常規留置尿管，記錄每小時尿量、性狀及顏色[12]； ②及時采集患者動脈血氣，注意觀察動脈血氣里的動脈乳酸濃度；③及時完成患者的標本采集及送檢，關注檢測指標的報告結果，尤其要注意凝血功能指標PT、APTT、血小板、纖維蛋白原等結果；④膿毒癥休克患者，尤其是老年患者，要注意保暖、管道護理、皮膚護理、無菌操作、營養支持等，做好手衛生，降低感染風險，有異常生命體征及檢測指標及時上報；⑤護理膿毒癥休克患者時，護理人員應熟悉膿毒癥指南，會正確、熟練應用 APACHE Ⅱ評分，能區分高?；颊?，做好患者評分記錄及護理等級記錄，為患者制定個性化護理計劃，配合醫生做好患者相關治療及指標控制工作[13-14]。

綜上所述，膿毒癥休克病死率高，動脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評分是預測患者死亡的危險因素，臨床上應該做好相關評估，并積極采取護理措施，以改善患者預后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。