中藥外敷聯合西藥治療類風濕關節炎臨床療效和安全性的Meta分析

陳 琳, 周 靜, 姚血明, 馬武開, 申海艷, 韓 珊

(1. 貴州中醫藥大學, 貴州 貴陽, 550001；2. 貴州中醫藥大學第二附屬醫院 風濕免疫科, 貴州 貴陽, 550002；3. 貴州省骨科醫院 骨科, 貴州 貴陽, 550001)

類風濕關節炎(RA)是病因未明的慢性、全身炎癥性、自身免疫性疾病，以對稱性關節滑膜炎癥為特征，逐漸引起關節軟骨破壞及關節功能消失[1]。RA全世界終生患病率高達1%，其中婦女、吸煙者和有該病家族史的人最易受影響[2]。目前，RA的治療以減輕疼痛、改善關節功能、預防關節損傷為主，其中西醫治療以傳統抗風濕藥物為基礎用藥，常與生物制劑聯合使用，常用藥物包括非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質激素等，雖然治療效果明顯，但長期應用也會產生一定的不良影響[3-4]。

RA在中醫學中屬于“頑痹”、“尪痹”，與風寒濕邪侵襲和肝腎虧虛等因素有關，屬本虛標實之證[5]。中醫認為RA治療應以健脾益氣、化濕通絡、溫經散寒為主。中藥外治歷史悠久，效用明顯，其中中藥外敷是指將藥物制成散劑、糊劑、膏劑等，敷貼于患處或穴位上而達到內病外治，祛邪散寒，調節臟腑陰陽平衡等作用的中醫特色治療方法，常與其他方法如西藥、針灸、拔罐等聯合應用以提高治療效果[6-7]。本研究采用系統評價方法綜合分析中藥外敷聯合西藥治療類風濕關節炎的相關文獻，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①研究對象確診為RA患者；②所有患者隨機分為中藥外敷聯合西醫藥物治療組(研究組)和西醫藥物組(對照組)；③納入文獻均提供完整數據資料。標準排除：①數據不完整，無法進行數據分析的研究；②檢索數據庫中重復發表的研究；③會議、個案報道、綜述類文獻。

1.2 文獻檢索

以“外敷 OR 貼敷 AND 類風濕關節炎”檢索詞，計算機檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)、萬方數據庫，時限為建庫至 2020 年 04月，2名評價員獨立篩選所獲取的文獻，如遇問題討論解決。

1.3 數據提取與質量評價

閱讀全文后由2名研究員獨立進行數據提取，主要包括：研究的基本情況、2組患者的基線資料、干預措施、研究結果等。質量評價采用Cochrane 協作網提供的質量評價方法。

1.4 統計學方法

數據分析采用 Rev Man 5.3軟件進行。計量資料采用加權均數差值(WMD)進行分析；計數資料采用比值比(OR)進行統計分析，P<0.05 為差異有統計學意義。采用I2對數據異質性進行分析，其顯著性水平設定為50%，若無異質性(I2≤50，P>0.10)，采用固定效應模型；若有異質性(I2>50，P<0.10)，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得640篇文獻，去除重復文獻 432 篇，閱讀文獻題目和摘要后排除 336篇，進一步閱讀全文后剔除 310篇，最終納入文獻共27篇[8-34]，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

研究文獻的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質量評價

納入研究的質量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征表

表2 納入文獻的質量評價

2.4 納入文獻偏倚風險評價

文獻偏倚風險評估采用 Cochrane 協作網提供的“偏倚風險評估”工具進行評估，6篇文獻[9-11,15,20,28]分配方法為隨機數字表法或隨機抽簽法，考慮低風險；其余分配方法均未提及分配方法，均考慮高風險。2篇文獻[20,25]提及分配隱藏方法，1篇文獻[25]提及盲法，考慮低風險；3篇文獻[15,23,25]指出失訪、退出人數，考慮低風險，其余均未提及，均考慮高風險，具體風險偏倚評價結果見圖2。

圖2 風險偏倚總結圖

2.5 meta分析結果

2.5.1 總有效率的meta分析： 此因素共納入23篇文獻[8,10-11,13-28,31-32,34]，樣本量共2 166例，其中對照組1 085例，研究組1 081例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=0%，P<0.001)，采取固定效應模型，Meta分析結果顯示，OR=3.33，95%CI(2.59，4.28)，Z=9.44，P<0.01，提示中藥外敷聯合西藥治療RA患者總有效率優于單純西藥治療，見圖3。

2.5.2 患者晨僵時間改善情況的meta分析：此因素共納入12篇文獻[9,12,15-17,20,25-26,31-34]，樣本量共1 032例，其中對照組519例，研究組513例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=77%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-17.36，95%CI(-23.62，-11.10)，Z=5.43，P<0.05，差異有統計學意義，提示中藥外敷聯合西藥治療RA患者晨僵時間改善情況優于單純西藥治療，見圖4。

圖3 2組RA患者總有效率比較的meta分析森林圖

圖4 2組RA患者晨僵時間改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.3 患者關節疼痛改善情況的meta分析： 此因素共納入5篇文獻[11,21,25,31,34]，樣本量共456例，其中對照組228例，研究組228例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=84%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-1.34，95%CI(-2.13，-0.05)，Z=3.34，P<0.05，差異有統計學意義，提示中藥外敷聯合西藥治療RA患者疼痛改善情況優于單純西藥治療，見圖5。

圖5 2組RA患者疼痛改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.4 類風濕因子改善情況的meta分析：此因素共納入11篇文獻[14,16,18,20,23-27,30,31]，樣本量共977例，其中對照組488例，研究組489例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=82%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-14.04，95%CI(-24.43，-6.66)，Z=3.73，P<0.05，差異有統計學意義，提示中藥外敷聯合西藥治療RA患者類風濕因子改善情況優于單純西藥治療，見圖6。

2.5.5 C反應蛋白改善情況的meta分析： 此因素共納入18篇文獻[14-16,18-21,23-32,34]，樣本量共1 785例，其中對照組890例，研究組895例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=95%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-5.90，95%CI(-8.11，-3.69)，Z=5.23，P<0.05，差異有統計學意義，提示中藥外敷聯合西藥治療對RA患者C反應蛋白改善情況優于單純西藥治療，見圖7。

圖6 2組RA患者類風濕因子改善情況比較的meta分析森林圖

圖7 2組RA患者C反應蛋白改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.6 紅細胞沉降率改善情況的meta分析： 此因素共納入17篇文獻[14-16,18-21,23-32]，樣本量共1 641例，其中對照組818例，研究組823例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=87%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-6.03，95%CI(-8.26，-3.80)，Z=5.29，P<0.05，差異有統計學意義，提示中藥外敷聯合西藥治療對RA患者血沉改善情況優于單純西藥治療，見圖8。

圖8 2組RA患者紅細胞沉降率改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.7 藥物不良反應情況的meta分析： 此因素共納入12篇文獻[8-9,12,14-15,17,20,23,25-26,29,34]，樣本量共1 080例，其中對照組541例，研究組539例。結果顯示，各文獻間的異質性(I2=58%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=1.14，95%CI(0.47，2.76)，Z=0.30，P>0.05，差異無統計學意義，提示中藥貼敷聯合西藥治療RA對照單純西藥治療兩組藥物不良反應情況無明顯差異，見圖9。

2.6 偏倚分析

將總有效率繪制為漏斗圖進行發表偏倚分析，結果顯示各研究效應點散落于坐標軸，大致呈對稱分布，說明發表偏倚較小，見圖10。

圖9 2組RA患者藥物不良反應比較的meta分析森林圖

圖10 2組RA患者總有效率比較的meta分析漏斗圖

3 討論

RA屬中醫“歷節風”范疇，首見于張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋…故曰歷節”，目前治療以控制癥狀、延緩關節畸形進程為主[35]。中醫藥治療類風濕關節炎療效獨特，在減輕患者疾病癥狀、提高患者的生活質量等方面具有重要作用。中藥外敷強調：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳”，將藥物經皮貼敷，具有使用便捷，療效明確等特點，與西藥聯合應用，可增強治療效果，更好地改善RA患者的癥狀、體征[36-37]。

本研究結果顯示，中藥外敷聯合西藥治療對RA患者的總有效率、晨僵改善情況、疼痛緩解情況以及相關實驗室指標均優于單純西藥治療，這表明中藥外敷可作為RA輔助治療方法，與西藥聯合增強臨床治療效果。但值得注意的是，雖然本研究結果表明中藥外敷聯合西藥治療組與單純西藥治療組在藥物不良反應方面對比無統計學意義，但納入研究中中藥外敷治療有皮疹、水泡等不良反應，因此在患者應用中可能存在一定局限性。

本研究主要關注中藥外敷聯合西藥與單純西藥治療RA的臨床療效，但由于納入研究的療效評定標準及治療療程各有不同，研究之間異質性較大，因此，未來需要更多的高質量、大樣本的隨機對照試驗，為今后的相關研究提供進一步支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。