減重患者術后隨訪需求的質性研究

白曉溫, 梁曉宇, 孫龍昊, 胡 芳, 王旌臻

(天津醫科大學總醫院 1. 普外科; 2. 護理部, 天津, 300052)

世界衛生組織統計數據顯示，2016年成年人肥胖已超過6.5億，兒童和青少年超重或肥胖已達3億多，自1975年來，世界肥胖人數增長了近3倍[1]。肥胖對健康的危害已得到充分證明[2-4]。與生活方式干預和藥物治療等非手術方法相比，減重手術能夠實現長期且穩定的減重效果，改善肥胖和肥胖相關并發癥[5]。目前，減重術后患者的隨訪工作面臨著失訪嚴重的局面。研究[6]發現，導致失訪嚴重的重要原因是患者隨訪依從性低。術后隨訪依從性差將會導致術后并發癥發生率上升、減重效果不佳、營養不良風險增加等問題[6-7]。探索患者內心需求，從患者的需求出發進行指導能提高患者的依從性[8]。因此，該研究目的是了解減重術后患者在隨訪中的需求，為減重術后患者的隨訪管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣的方法選取天津市某三甲醫院的減重術后出院患者為訪談對象。納入標準：年齡≤65歲；接受減重手術治療的患者；意識清楚，溝通無障礙；理解力正常，可充分表達自己的感受；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：有精神或認知障礙的患者。樣本量以信息飽和為原則，即在繼續訪談中不再出現新的與主題相關的信息為樣本截止。最終納入18名減重術后患者，受訪對象一般資料見表1。

表1 受訪對象一般資料(n=18)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法： 本研究采用質性研究中的現象學研究進行半結構式面對面深入訪談法收集資料。在文獻研究的基礎上，結合專家咨詢，并根據研究目的制定訪談提綱。主要內容：①您目前是按照計劃接受隨訪嗎？②您接受過什么形式的隨訪？③您認為這些隨訪給您帶來了什么影響？④對您來說在隨訪中最大的需求及其原因？⑤您有哪些需求在隨訪中不能得到滿足，以及其原因？⑥您認為目前的隨訪有什么問題及改進意見？訪談前通過電話向受訪對象詳細說明本研究的目的，保證訪談內容保密，征得其同意后簽署知情同意書。研究者和受訪對象商定訪談地點和時間，訪談地點在醫院會議室，訪談時間為30～45 min。為保護受訪對象隱私，將其以編號A～R代替。

1.2.2 資料分析方法： 征得受訪對象同意后，全程訪談同步錄音，記錄下關鍵性信息。采用Colaizzi 7步分析法進行整理、分析和歸納，形成主題及范疇，最后將形成的主題進行完整的陳述并返回給受訪對象，確定內容的準確性和真實性。

1.2.3 質量控制方法： 訪談者進行正式訪談前要熟悉訪談技巧，對減重術后患者身體健康狀況等問題有一定了解。資料分析結束后，研究人員進行審核。資料內容獲得受訪者認可后，研究人員對資料進行反復閱讀與分析，并進行編碼，并將結果與原始資料進行比較，形成最終主題。

2 結果

經過分析歸納，提煉出減重術后患者對于隨訪需求的4個方面的主題。

2.1 主題1：特殊時期患者對隨訪的需求更高

患者在術后第1年內、意外受傷、健康狀況下降或懷孕后等特殊時期對隨訪的需求比較高。受訪者L：“我對手術效果很滿意，我現在是術后2年，我懷孕3個月了，需要指導我怎么調整飲食和合適的鍛煉，我不想讓體重增加，也不想讓寶寶缺營養?！笔茉L者D：“我術前吃飯速度又快量又多，術后不能按照原來的進食速度和進食量吃飯，我術后1年都在慢慢調整和適應，這是最困難的時期，最需要幫助的時期?！笔茉L者R：“術后5個月的時候我出了車禍，肋骨和腿骨折，躺著養病的那段時間，我的體重又漲了，要是有人指導監督我的飲食和鍛煉，我的體重可能不會上漲?！?/p>

2.2 主題2：隨訪內容的需求主要是疾病相關知識、心理支持和社會支持

2.2.1 術后并發癥方面： 減重術后吻合口漏、出血和狹窄是腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)和腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)主要的近期并發癥[9]，遠期并發癥[10]包括吻合口潰瘍、膽囊結石、減重失敗(復胖)、營養不良、脫發等，無論是術后近期還是遠期的并發癥都讓患者感到憂慮。受訪者K：“我術后2年了，現在吃飯又控制不住自己就吃多了，體重也不降了，害怕胖回去?！笔茉L者M：“我術后頭發掉的很多，都快禿了，買各種生發液也不管用，希望醫生護士告訴我應該怎么辦?！?/p>

2.2.2 飲食與營養方面： 減重手術對營養攝入有深遠的影響，會影響患者微量元素的吸收[11]。訪談發現多數患者對術后進食狀態的改變不適應，并且對營養方面知識比較迷茫，了解的較少。受訪者E：“我術后吃飯還是習慣大口，但是因為胃變小了，所以總是吐?！笔茉L者H：“出院時醫務人員說要注意營養補充，可是我不知道其他哪些食品高鈣或者高蛋白等等，而且我不清楚自己買的營養粉能不能吃，吃多了我又怕體重上升?！?/p>

2.2.3 體育鍛煉方面： 術后飲食與運動相結合才能達到穩定、顯著的減重效果，反之，會有復胖的風險[12]。減重手術患者運動積極性普遍偏低，而且對合適的運動方式與運動量感到困擾。受訪者C：“我術前就懶得運動，我做手術就是因為不運動?！笔茉L者B：“出院時護士和我說了運動方面的注意事項，但是我回家以后遇到一些意料之外的問題，比如因為太胖，運動的時候總是崴腳，不知道怎么辦?！?/p>

2.2.4 心理支持方面： 患者表示術后體重快速下降導致皮膚松弛，有些患者術前就已經存在一些心理問題，加上術后不適應飲食和生活方式習慣的突然改變以及皮膚松弛帶來的自我形象改變，產生焦慮、抑郁等心理問題。受訪者K：“我體重下降以后，皮膚下垂嚴重，讓我覺得很尷尬，不敢接觸其他人，我感覺自己心理出現了問題，需要心理咨詢?！笔茉L者O：“我非常喜歡美食，術后不能像術前一樣隨意吃我喜歡的東西，讓我很郁悶，生活沒有了動力一樣，我覺得我都快抑郁癥了，不該再這樣下去了，我想讓醫生護士開導開導我?！?/p>

2.2.5 社會支持方面： 社會支持方面的需求主要來自對家庭、朋友、病友和醫務人員支持的需求。訪談過程中患者均表示術后希望得到家人和朋友的關心以及在術后管理中得到醫務人員的指導與幫助。此外，受訪者表示與接受過減重手術的患者接觸，獲得他們分享的經驗和相關信息，有利于增強減重自信心和減輕焦慮。受訪者G：“沒有我父母的支持和鼓勵，我感覺自己做不到，有什么內心的想法我只想和我父母說?！笔茉L者A：“我和做過減重手術的病友一直都有聯系，我們一起互相鼓勵，他們給我帶來信心?！笔茉L者P：“希望醫務人員多給我們講解疾病知識，專業人員的指導才能讓我更加放心?！?/p>

2.3 主題3：隨訪方式需求多樣

2.3.1 隨訪途徑多樣化： 由于術后不斷變化的需求，受訪者希望可以有多種信息途徑隨時向醫務人員咨詢。受訪者N：“現在網絡這么發達，我出院回家以后也能隨時和醫生護士聯系那可就太方便了?！薄笔茉L者P：“我平時愛看手機，要是有個減重術后指導的公眾號就好了?！?/p>

2.3.2 希望得到基于自我需求的個性化隨訪： 由于患者合并癥和家庭經濟情況等有差異，加上健康教育基本上都是普適性內容，使得患者獲得的有針對性的信息較少。受訪者N：“醫生護士給我講了營養補充的重要性，但是我經濟狀況不太好，想知道便宜的蛋白粉我能不能吃，吃了有用嗎？”受訪者Q：“我的體重基數比別的患者大，而且我有嚴重的糖尿病，術后飲食方面可能會有不一樣的地方，我希望醫生護士可以給我詳細地講解和指導?！?/p>

2.4 主題4：衛生服務資源需求

訪談發現減重術后的復診不及時是患者普遍存在的問題，因此他們希望復診更加方便、快捷。受訪者J：“其實我就是簡單的復查，但是社區一些項目也檢查不了，希望社區醫院以后可以做相關的檢查?！笔茉L者F：“醫院床位約了好久都約不上，我家里醫院很遠，來回不方便，我們社區檢查條件不好，我也不放心?！?/p>

3 討論

3.1 加強患者減重術后相關疾病知識的健康宣教，關注患者特殊時期的需求

有研究[13]表明，減重代謝術后患者體質量維持不理想的原因包括不良的飲食行為和對術后健康宣教的依從性差。本研究發現知識缺乏是影響其隨訪依從性的主要因素，與先前研究[14]一致。盡管目前關于隨訪的最佳時機和最佳頻率尚不能確定[15]，但營養咨詢、運動指導、心理支持、術后并發癥以及復胖預防在隨訪中非常重要[6-7]。術后除了按照計劃隨訪外，關注患者的特殊時期，及時給予相應的指導。例如，術后早期嘔吐問題常見，但大多是由于飲食行為不當引起[16]，因此，在患者出院前應反復告知其循序漸進的飲食恢復原則。今后應加大對減重術后患者的關注和護理干預，針對相關因素進行分析，隨訪過程中隨時給予適當的建議，指導其進行正確的飲食、運動等生活方式，降低減重術后營養不良及相關并發癥的風險[17]，提高其對隨訪重要性的認識和依從性。

3.2 加強心理和社會支持，緩解患者心理問題，增強信心

本研究在訪談過程中發現，患者希望得到家人和朋友的支持、病友的經驗分享以及醫務人員的關心，分析其原因可能是患者存在對術后未知情況的緊張，此時更需要心理和社會支持。病友間經驗分享有利于消除患者的焦慮情緒，增強信心，并且提高其依從性[18]。病友互助支持模式是指曾經體驗過治療和康復過程的患者在病情穩定、身心恢復良好的康復期自愿為其他患者提供服務的護理模式[19]，開展病友互助支持活動或為減重術后的患者建立病友交流微信群，必要時提供相關知識的幫助，及時糾正和指導困惑。

3.3 應用“互聯網+延續護理”，滿足患者護理需求

由于信息傳遞不完全、患者吸收和處理醫療信息能力有限等原因，患者常處于疾病相關信息嚴重缺乏的狀態[20]?！盎ヂ摼W+延續護理”是指通過信息技術，提供線上指導、遠程監測等延續護理服務，可以實現醫患線上對接，滿足患者多樣化的護理需求[21]。研究[22-23]表明，互聯網應用在延續護理服務中具有可行性和適用性，并且有較大的市場需求。大多數減重術后出院患者對健康指導、病情監控等護理的需求并未得到滿足，因而對減重術后患者進行“互聯網+延續護理”十分重要，其服務內容包括線上健康教育、咨詢、遠程監護[20]。目前我國大部分醫院信息化建設還屬于初級階段，隨著醫藥衛生改革的不斷深化，分級診療也在逐步發展，如何在醫聯體架構下提升減重患者信息化管理是未來減重患者延續護理管理的重點。

3.4 行基于個案管理的個性化隨訪

目前減重術后患者個案管理模式已被驗證可提高其護理質量和護理滿意度[24]?；趥€體需求的健康教育可以促進患者達到一個好的治療效果[25]。個案管理即成立由醫師、個案管理師、營養師以及護理人員組成的個案管理小組，以患者為中心，建立個性化電子檔案。通過全面評估患者的具體情況，探尋患者內心真正的需求，制定有針對性的護理計劃，醫護人員按計劃進行具有個性化的健康指導，從而提高患者的生活質量及自我管理能力。

3.5 完善社區醫療服務體系，為患者提供方便快捷的復診環境

我國社區衛生服務研究起步較晚，大部分城市已經逐步推進社區衛生服務工作，但與患者的需求相比，仍存在很大差距。研究[26]證實，醫院-社區-家庭“三元聯動”的延續護理模式，即醫院、社區和家庭三方無縫連接，確保院內、院外護理的延續性，有利于提高患者生活質量和護理滿意度，并且將此模式應用于慢性病患者管理中，在提高患者依從性、衛生資源利用率、患者自我效能等方面取得顯著效果。此模式在我國慢性病管理中處于探索階段，未來需要在減重患者管理中進一步驗證。

隨著患者數量的增加，隨訪人員和患者比例不平衡，繁忙的工作使隨訪人員忽略了患者內心的真正需求。應進一步加強減重術后相關知識的宣傳力度，建立以個案護理模式和多學科管理相結合為基礎的隨訪體系，加強醫患間溝通交流，深入了解患者的需求，有針對性地提供干預措施。減重手術成功的定義通常是額外體重減輕百分率(%EWL)≥50%，但減重術后管理成功的定義更為復雜，不僅要考慮人體測量學指標，還要考慮患者應對心理和營養挑戰的能力[9]。因此，為了減少醫患關系的壓力并改善患者預后結果，需要更多的通過以患者為中心的研究來優化隨訪程序。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。