耳鼻喉科患兒全麻術后恢復期躁動現狀及影響因素分析

夏芙蓉, 周 敏, 官小莉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 耳鼻喉科, 湖北 武漢, 430030)

恢復期躁動是全麻患者術后常見的并發癥之一，相較于成人，兒童恢復期躁動發病率更高，國外報道達10%～67%[1]，國內報道在38.7%[2]?；純阂坏┏霈F躁動現象，會呈現出不同程度的躁動和精神應激狀態，嚴重者在術后還會出現新的適應不良，比如噩夢、哭泣、尿床、分離性焦慮和發脾氣等行為[3]。目前，關于患兒恢復期躁動的研究人群主要集中在三、四級手術患兒，研究方向主要探討的是麻醉科蘇醒室患兒的躁動情況，缺乏對患兒安全返回病房后出現恢復期躁動的研究。而全身麻醉是耳鼻喉科患兒常用的麻醉方式，但是全麻術后患兒常出現易激惹、倔強或者不合作，甚至大聲哭喊、全身手腳亂動、定向障礙等躁動現象[4-6]。全麻術后患兒恢復期躁動不僅容易造成手術切口裂開、手術部位出血、還易增加管路滑脫風險；同時，也間接影響照顧者的情緒，增加了醫患溝通難度[7-10]。因此，本研究旨在調查耳鼻喉科患兒全麻術后恢復期躁動現狀，并分析其影響因素，以期為臨床護理人員制定針對性的干預措施提供一定的參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法抽取2018年7月—2019年7月醫院耳鼻喉科接受手術的患兒作為研究對象。納入標準：①既往無全麻手術病史；②既往無神經系統疾??；③住院擇期手術患者；④年齡4～12歲。排除標準：①存在智力障礙、發育遲緩及行為障礙者；②術后需在ICU繼續治療觀察者；③心肺肝腎功能明顯異常者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法： 通過查閱國內外文獻[11-12]、專家咨詢(耳鼻喉科護理專家3名、耳鼻喉科教授2名，兒科護理專家2名，麻醉科護理專家1名，麻醉科教授1名)及回顧性分析患者臨床資料(包括患兒人口學資料和疾病相關資料)，納入以下因素以分析患兒全麻術后恢復期躁動的影響因素：性別、年齡、手術史、術后疼痛、術前血紅蛋白、術前等待時間、術中有無使用拮抗劑、手術疾病種類、手術體位及手術時間。其中，對于涉及到的實驗室檢查數據，數值在該項目正常范圍即為正常，在其范圍外即為異常，血紅蛋白正常值為(300～350)g/L；手術疾病種類分為腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、中耳炎、先天性耳前瘺管。術后疼痛評估標準，患兒采用改良面部表情評分法(FLACC)，從面部表情、腿部活動、體位、哭鬧、可安慰度5個方面進行評分。

1.2.2 研究工具： 本研究采用Riker鎮靜-躁動量表(SAS)評估患兒全麻術后恢復期鎮靜-躁動程度，該量表是由Riker等[13]在20世紀90年代提出，最初用于評估成人ICU患者的鎮靜躁動狀態，其內部一致性Kappa值0.92(P<0.001)。Namigar等[14]的研究亦證實SAS與Richmond鎮靜-躁動量表(RASS)呈高度相關(Kappa值0.93)，具有良好的效標效度。盡管國內目前沒有關于SAS量表的信效度報道，但是其臨床應用得到了推廣和認可，其不僅在評估成人ICU患者鎮靜-躁動方面有優勢[15-17]，而且將其用于支氣管患兒麻醉用藥劑量調整上效果顯著[18]。Riker鎮靜-躁動量表由7個條目組成：每1個條目即代表患者所處的一種鎮靜躁動狀態，7個條目分別對應7個分值(1～7分)，最低分值1分，代表不能喚醒；最高分值7分，代表危險躁動。SAS量表按條目分值進行躁動程度劃分，不計總分，分值越高，代表躁動程度越重。原作者根據條目內容和分值分布，將SAS評估分值≤4分判定為無躁動，≥5分為躁動(5分為輕度躁動，6分為中度躁動，7分為重度躁動)。為了解SAS測量工具能否穩定地測量到本研究中要測定的事項，研究組方便抽樣選取30例全麻術后患兒進行了預調查，其7個條目Cronbach′sα系數為0.782～0.870。

1.2.3 資料收集方法： 研究者對病區護士進行了專門的資料收集培訓和SAS鎮靜-躁動評估方法培訓，同時還設計了資料收集問卷，要求責任護士采用自填式方法收集2018年7月—2019年7月在科室住院行擇期手術的患兒的病例信息，同時將每位患兒的SAS評估結果記錄在問卷上。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 全麻術后患兒恢復期發生躁動情況

436例患兒有171(39.22%)例發生躁動，其中輕度躁動118例(27.06%)，中度躁動38(8.72%)例，重度躁動15(3.44%)例。

2.2 全麻術后患兒恢復期發生躁動的單因素分析

本研究將以有無躁動發生為檢驗變量，以患兒的人口學資料及疾病相關資料為分組變量，采用t檢驗和卡方檢驗來探討影響患兒恢復期躁動發生率的影響因素。結果顯示，有無手術史、術前血紅蛋白、有無使用拮抗劑、年齡、術前等待時間及手術體位比較在全麻術后恢復期躁動發生率中差異無統計學意義(P>0.05)；不同性別、不同手術疾病種類、不同手術時間、不同術后疼痛在患兒全麻術后恢復期躁動的發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)見表1。

表1 436例患兒全麻術后恢復期躁動相關因素的單因素分析

2.3 全麻術后恢復期發生躁動的多因素分析

以是否發生躁動為因變量(無躁動=0，有躁動=1)，以單因素分析中有統計學意義的4個變量(性別、手術疾病種類、手術時間、術后疼痛)作為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，患兒全麻術后恢復期發生躁動的影響因素為：術后疼痛、手術時間及手術疾病種類 (P<0.05)，詳見表2。

表2 436例患兒全麻術后恢復期躁動影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 全麻術后患兒恢復期發生躁動情況分析

本研究結果顯示，耳鼻喉科患兒全麻術后恢復期躁動發生率為39.22%，發生率較高。盧椏楠等[2]研究的小兒外科患兒術后恢復期躁動發生率，發現高達38.7%的患兒在全麻術后存在不同程度的恢復期躁動情況。這可能由于小兒的解剖、生理和心理與成人不同，全麻術后恢復期具有一定的特殊性。而耳鼻咽喉科中耳、鼻、咽喉器官承擔著聽嗅覺、呼吸與平衡、發音、吞咽、交流和飲食等諸多生理功能，患兒術后疼痛不適感明顯增強。另外患兒自主配合程度較低，主觀感受強烈，手術造成了患兒與父母的分別，使患兒產生了分離性焦慮和恐懼，從而導致了躁動發生。

3.2 患兒全麻術后恢復期發生躁動的影響因素分析

3.2.1 手術疾病種類： 本研究結果顯示，慢性扁桃體炎患兒更易發生術后躁動。慢性扁桃體炎患兒術后躁動發生率是先天性耳前瘺管患兒術后躁動發生率的10.948倍(P=0.002)，說明慢性扁桃體炎是患兒躁動發生的危險因素。分析原因，可能跟扁桃體的特殊解剖位置及術后疼痛、不適感強烈有關。咽喉部和氣管內有豐富的壓力，化學和溫度感受器，感覺神經豐富，而慢性扁桃體炎手術在口腔內進行，手術直接刺激敏感的咽喉部，因此對各種刺激非常敏感，容易引起惡心、嘔吐、咳嗽、心動過速、心律失常等[19]。而且扁桃體血運豐富，術后分泌物增多，手術創傷和器械壓迫舌根造成舌腭咽水腫及呼吸通路的改變，也會影響患兒講話，對外界感知力下降；加上慢性扁桃體炎患兒術后需嚴格禁食禁水6 h，導致口干、饑餓感強烈，舒適度降低，容易產生哭鬧、不配合等負性情緒。先天性耳前瘺管通?？梢栽陂T診行局麻下切除治療，而收治入院的都是病情反復發作的，所以相對于其他手術疾病種類，先天性耳前瘺管患兒術后疼痛、不適感比較低。

3.2.2 手術時間： 本研究結果顯示，手術時間是耳鼻喉科患兒全麻術后恢復期躁動的危險因素。手術時間≤0.5 h的躁動發生率是手術時間≥3 h躁動發生率的0.215倍(P=0.048)，手術時間0.5～1 h的躁動發生率是手術時間≥3h躁動發生率的0.190倍(P=0.009)，說明手術時間≤0.5 h或者手術時間0.5～1 h者術后躁動發生風險低于手術時間≥3 h者。分析原因，手術中無法實現家屬陪伴需求，加上患兒年齡小，心理發育還未成熟，生活及情感方面對家屬比較依賴，手術時間太長后易產生分離性焦慮[20]。其心理反應常表現為一系列的擔心和恐懼，包括：對家長、家庭分離產生的焦慮，對陌生環境的不熟悉，對治療和護理的恐懼，以及失去自由的感覺。由此可能會導致患兒出現哭鬧、甚至逃避的心理應激反應，以及不配合治療。Moore等[21]研究發現孤獨、易激動、年齡小及父母術前焦慮是術后躁動發生的危險因素。隨著手術時間的延長，患兒經受創傷、液體丟失及失血的風險隨之增加，同時麻醉用藥也增多，患兒的病理生理狀況失衡，可增加麻醉恢復早期并發癥的發生，更容易發生躁動[22]。

3.2.3 術后疼痛： 本研究結果顯示，術后疼痛是耳鼻喉科患兒全麻術后恢復期躁動的危險因素。術后疼痛評分為0者躁動發生率是術后疼痛評分為7～10分的0.061倍(P<0.001)，術后疼痛評分為1～3分者躁動發生率是術后疼痛評分7～10分的0.170倍(P=0.004)，術后疼痛評分為4～6分者躁動發生率是術后疼痛評分7～10分的0.205倍(P=0.018)，說明疼痛評分越高，患兒術后發生躁動的風險越高。究其原因，術后疼痛可引起交感神經活動增強，易引起血壓急劇升高、心動過速、呼吸淺促，還可能出現惡心、嘔吐、手術切口缺血、水腫等癥狀[23]。另外患兒受多方面因素局限，難以合作，不能準確的描述疼痛的位置、性質和程度，加上認知有限，對疼痛有恐懼感，可能會出現全身亂動等回避動作來減輕疼痛，進而容易產生不合作、大聲哭鬧等情緒。而且小兒的疼痛閾值低于成人，疼痛發生后其生理、心理變化強烈，不能及時的進行自我調整，容易導致躁動的發生。王利等[24]的研究也證實了術后疼痛是患兒躁動的重要原因。

3.4 對策

3.4.1 加強術前評估及宣教： 針對患兒的年齡及手術疾病特點，采用圖譜依托式健康教育，應用圖譜教育資源來進行術前的全面健康宣教。采用自制的圖片手冊描述疾病的產生、機體的變化、治療及預后、人際關系及社會家庭適應等方面，讓患兒能正確認識到疾病治療過程中可能對機體產生的負面影響及參與積極治療的必要性，消除患兒的恐懼心理。

3.4.2 采用舒適護理干預: 在術前構建家庭支持系統，護士應該積極與家屬溝通，讓家屬也能配合護士工作，給予患兒鼓勵及支持，盡量讓患兒能參與到住院相關事情決策中，讓患兒感覺被關心、被尊重和被重視，從而消除患兒心中的孤獨感，為患兒營造一個良好、舒適的環境，幫助患兒進行身體不適及情緒的調節，為患兒做好相關護理工作。

3.4.3 做好術后疼痛及不適感的處理： 手術疾病種類不一樣，患兒術后疼痛和不適感也有差異。護士應根據患兒手術方式在術前給予針對性的健康宣教，教會患兒照顧者正確的疼痛管理方法。護士及患兒家屬應與患兒積極交流，適當的撫摸拉近與患兒的距離，并多鼓勵、表揚患兒，使患兒逐步認識疼痛不可怕，可以戰勝，減少對疼痛的恐懼感；讓患兒盡量回憶美好快樂時光；或者播放音樂、動畫片等，投其所好，轉移患兒注意力，緩解患兒的疼痛。如嚴重者可及時報告醫生，遵醫囑給予相應的藥物治療。另外根據患兒手術中情況遵醫囑及時補充液體，保證充足的血容量。

綜上所述，耳鼻喉科患兒全麻術后恢復期躁動發生率較高，其影響因素是多方面的，護理人員要根據不同的影響因素及時地給予針對性的護理干預，以降低患兒躁動發生率。本研究的不足之處在于研究的樣本僅來源于1家三級甲等綜合性醫院，納入的影響因素尚不夠全面，有待于今后進行多地區多中心大樣本的進一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。