改良移除敷貼法在早產兒PICC置管維護中的應用效果評價

李彩云, 趙曉燕, 鄧素芬, 練素斌, 李婷婷

(福建省廈門市婦幼保健院 新生兒科, 福建 廈門, 361003)

早產兒因器官系統發育不成熟，短時間內無法完全經胃腸內獲取足夠的營養和能量，出生后需接受長期靜脈營養支持[1]，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)耐高滲、使用方便、可靠性好，且一次穿刺留置時間長，可避免反復穿刺帶來的痛苦，利于保護外周血管[2]，因此已成為早產兒搶救及供給營養的重要方式。臨床工作中常發現PICC管理維護不當會引起固定處皮膚發生醫用粘膠相關性皮膚損傷(MARSI)或穿刺口感染等并發癥，不僅影響PICC留置時間，還影響皮膚的完整性，造成患者的疼痛，影響患者的生活質量[3]。MARSI 是指揭去醫用粘膠劑后皮膚出現紅斑或其他皮膚異常表現(包括但不限于水皰、大皰、皮膚糜爛、撕裂傷、浸漬等)，持續 30 min 或更長時間[4]。已有研究發現，敷貼的選擇、帶張力的粘貼、垂直及快速揭除粘膠劑等護理因素都是MARSI發生的相關因素[5-6]，因此，采用合理的敷貼并減少更換敷貼時對皮膚的損傷是有效預防MARSI的重要保障。此外穿刺口皮膚感染或導管異位也會增加PICC非計劃性拔管發生率，給患兒帶來生理痛苦的同時也給家庭造成經濟負擔。因此，為進一步提升早產兒導管維護效果，保證管路有效使用時間，醫院采用改良移除敷貼方法有效保護PICC置管處皮膚并預防并發癥，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取 2019年4月 —2020年3 月在醫院NICU 行 PICC置管的早產兒268例作為研究對象。 納入標準：①胎齡<34周；②體質量<1.5 kg；③符合 PICC置管要求，家長簽署 PICC置管知情同意書；④置管部位皮膚完整，無皮疹、紅斑等；⑤凝血功能正常；⑥X線顯示導管尖端在上下腔靜脈。排除標準：①住院期間放棄治療或死亡者；②對醫用粘膠過敏者；③患兒住院期間出現毛細血管滲透綜合征導致皮膚進行性腫脹者。

采用隨機數字表法將患兒分為對照組 134 例和觀察組134 例。觀察組男75例，女59例，置管時平均年齡(6.14±2.78)d，置管時平均體質量(1.34±0.45)kg；置管部位：貴要靜脈65例，大隱靜脈例25，肘正中靜脈32例，顳淺靜脈12例；患兒PICC留置時長平均(20.34±2.67)d。對照組男70例，女64例，置管時平均年齡(8.13±1.58)d，置管時平均體質量(1.38±0.69)kg；置管部位：貴要靜脈61例，大隱靜脈例29，肘正中靜脈31例，顳淺靜脈13例；PICC留置時長平均(18.15±3.19)d。2組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

按照《靜脈治療護理操作規范標準》由PICC?？谱o士行PICC置管術，置管后責任班護士按照維護標準按時更換敷貼進行維護，即置管后24 h更換敷貼，之后如有滲血、滲液、卷邊等情況立即更換。導管均使用BD公司生產的1.9 Fr 規格PICC，敷貼均使用3M生產的6 cm×7 cm的HP透明敷貼。

對照組患兒置管側手臂外旋伸展與身體呈 90°(只限于貴要靜脈和肘正中靜脈置管者，顳淺靜脈置管者平臥位，頭偏向健側，大隱靜脈充分暴露部位即可)，護士評估穿刺點周圍皮膚有無紅腫熱痛、導管有無回血等情況后，以0°自下而上移除原有敷貼，然后避開穿刺點，用0.5%安爾碘逆時針-順時針-逆時針消毒穿刺點周圍皮膚3遍，每次消毒范圍>7 cm 。待干后以穿刺點為中心，用0.5%安爾碘消毒 3遍周圍皮膚及圓盤，完全待干后，使外露導管呈S或L型，用3M透明敷貼的膠帶貼住圓盤，再用透明敷貼無張力以穿刺點為中心張貼，撫平周圍的敷貼，使用3M壓敏膠帶交叉固定貼圓盤，并在壓敏膠帶上寫上穿刺時間、外露長度、穿刺者。

觀察組在原有撕揭敷貼的基礎上進行相關改進，即在采用0°自下而上的方法撕揭3M透明敷貼，撕揭過程中，使用沾有安爾碘的棉簽，從敷貼底部開始消毒。撕揭過程雙人合作，以做到撕揭過程中配合使用安爾碘棉簽消毒。一方面有利于清除皮膚表面的細菌，另一方面通過安爾碘浸濕敷料，以松動敷貼，使其順利揭除。操作過程中緩慢進行，直至敷貼全部移除，其余步驟同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫用粘膠相關性皮膚損傷發生情況： 記錄2組患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷不同類型發生率：①張力性損傷：指在使用質地較硬的膠布或敷料時，粘貼不當導致表皮與真皮分離，出現張力性損傷或水皰；②表皮剝脫：移除膠布或者黏性敷料時，皮膚角質層的一層或多層被同時移除的一種損傷，損傷一般是表淺的，形狀不規則的，皮膚一般較光澤，可見紅斑或水皰，常見于新生兒[4]；③刺激性接觸性皮炎：由于皮膚長時間接觸外界物質如黏膠或消毒劑等而發生的炎癥反應。其特點是皮膚接觸部位發生紅斑、丘疹、小水皰甚至大水皰[7]。④皮膚撕裂傷：是在揭除敷貼時由于剪切力、 摩擦力或鈍力引起的皮膚層分離[8]。

1.3.2 PICC繼發性導管異位、患兒哭鬧次數和穿刺口感染發生情況： 觀察2組患兒PICC繼發性導管異位率(發生在成功置管后，由于更換敷貼操作不當或患兒好動引起導管位置變動)、患兒哭鬧次數(在更換敷貼過程中引起患兒不舒適而導致的患兒哭鬧)、穿刺口感染率(導管穿刺部位及周圍皮膚出現發紅或觸痛，同時伴有其他感染癥狀[9])。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患兒PICC相關性皮膚損傷情況比較

2組患兒PICC相關性皮膚損傷情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒PICC相關性皮膚損傷情況比較 [n(%)]

2.2 2組患兒哭鬧次數比較

整個更換敷貼過程中對照組患兒平均哭鬧次數為(6.15±0.34)次，觀察組平均為(2.67±0.37)次，2組差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患兒的哭鬧次數明顯短于對照組。

3 討論

醫用粘膠相關性皮膚損傷的發生有內源性因素(如年齡、種族、性別、自身體質等)和外源性因素(如導管、固定材料、消毒劑等)[6]，在不能改變患者內源性因素的情況下，護士正確實施PICC護理技術、提高PICC護理質量成為預防粘膠相關皮膚損傷的關鍵[10]。研究[11]指出撕取透明敷貼是發生醫源性皮膚損傷的高危因素。何華等[12]對成人PICC門診維護者采用改良方法進行敷貼移除和粘貼有效減少了醫用粘膠相關性皮膚損傷發生。但是早產兒皮膚更脆弱，PICC維護不同于成人，新生兒的皮膚比成人皮膚薄 40%～60%，主要由于表皮層的角質細胞層更薄，角質層發育不全導致屏障功能減弱，經皮水分蒸發增加，熱量丟失，滲透性增加[13]，尤其早產兒需要護士細心呵護，特別是在移除敷貼時既要考慮減少對患兒的皮膚損傷、減輕痛苦，還要考慮皮膚清潔和嚴密的無菌操作，避免不必要的感染發生。在剝離粘膠時的刺激是皮膚損傷重要的影響因素，剝離劑的使用是預防醫用粘膠相關性皮膚損傷發生的有效方法[4]。因此本研究中采用安爾碘作為剝離劑，敷貼移除時用蘸有安爾碘的棉簽涂濕清除粘膠層，保護劑應用降低了移除粘膠時對皮膚的刺激，進一步減少皮膚損傷，使表皮剝脫、皮膚撕裂的發生率降低，在剝除粘膠的同時，另一只手平行拉伸敷貼緩慢移除，能有效減少機械張力對皮膚產生的損傷，使得張力性損傷發生率降低，增加一次安爾碘的使用可以使皮膚上的粘膠清除的更徹底，減少醫用膠在患兒皮膚上的殘留，減少刺激性皮炎的發生。

多次消毒穿刺口可有效降低穿刺口感染率[9]，移除敷貼時采用安爾碘進行濕潤剝離，可起到初步消毒的作用，加之移除敷貼后的再次消毒可以有效減少敷貼下皮膚的感染，特別是穿刺部位的感染。此外，本研究中采用的改良更換敷貼方法需兩人配合完成揭撕敷貼的過程，有利于導管的固定，減少導管繼發性異位的發生。該種方法還減少了患兒的疼痛感、因而較少造成患兒的哭鬧，增加了患兒舒適感的同時也減少護士工作的焦慮。

綜上所述，本研究中改良的移除敷貼法可有效減少醫用粘膠相關性皮膚損傷及穿刺部位感染、導管繼發性異位的發生，同時減少患兒的疼痛進而減少患兒的哭鬧次數，臨床運用效果較好，值得借鑒參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。