基于生理相干與自主平衡系統的生物反饋訓練對經皮腎穿刺活檢患者術后排尿的影響

唐利群，皇甫志敏

(德陽市人民醫院 腎內科，四川 德陽 618000)

全球慢性腎臟病平均患病率約為9.1%[1]，而中國患病率高達10.8%[2]，患病人數居全球第一。腎穿刺活檢術是臨床診斷腎臟疾病的金標準[3-4]，也是臨床精準治療的依據，但其作為侵入性操作，術后伴隨許多并發癥，如腎周血腫、尿潴留等。多項研究[5-6]結果表明，患者術前易出現焦慮、精神緊張等負性情緒，加上術后排尿方式的改變，約13.3%～21.4%的患者會出現術后排尿困難[7]，而發生尿鏡下血尿的概率約為100%[8]，且術后大量飲水伴隨排尿困難極大程度地增加了發生尿潴留的風險。各種術后并發癥的發生不僅加重患者生理痛苦，同時給患者帶來極大心理負擔，嚴重影響其生活質量。因此，促進患者術后早期排尿，改善排尿困難癥狀極為重要。本研究擬采用生理相干與自主平衡系統(self-generate physiological coherence system，SPCS)對患者進行術前生物反饋訓練。該系統是一款基于心率變異性和最新生物反饋監測技術的心理監測和訓練系統，可幫助患者減輕壓力、改善負面情緒，從而改善因術前負性情緒所引起的排尿困難癥狀，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2019年1-6月擬在某院行腎穿刺術的62名患者為對照組；同法選擇2019年7月至2020年1月該院擬行腎穿刺術的62名患者為觀察組。

納入標準：(1)腎病穿刺患者，且不伴隨其他原發疾??；(2)認知功能正常，依從性好；(3)術前肝腎功、血常規、出凝血時間、生命體征、心電圖均符合手術指針；(4)自愿參與本次研究，并簽訂知情同意書，實驗方案經我院倫理委員會審查通過。

排除標準：(1)腎腫瘤或活動性腎虛腎炎；(2)嚴重肥胖患者(BMI>28 kg/m2)；(3)尿道狹窄患者；(4)孤腎；(5)嚴重貧血、低血容量；(6)凝血功能障礙患者；(7)妊娠期或哺乳期女性。

兩組患者在年齡、性別、文化程度、收入方式、伴隨疾病等方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 SPCS生物反饋訓練儀采用紅外光傳感器，測量記錄受試者的耳脈搏信號，并自動計算平均心率和心率變異性，其中心率變異性包括時域指標和頻域指標。時域指標表明R-R間期的穩定性，反映心率變異性波動情況，主要包括R-R間期的標準差(該指標越大，表明患者心律越穩定)、R-R間期差值≥50 ms的百分率(該指標越大，表明患者心律越穩定)。頻域指標包括高頻功率(該指標越大，表明患者心迷走神經興奮性越強)、低頻功率(該值越大，表明患者心交感神經興奮性越強)、低頻功率與高頻功率之比(該指標反映患者心交感神經和迷走神經活動的均衡性，其比值越小表明患者迷走神經活動占優[9])。

根據心理參數計算記錄心理調節訓練分數，即協調指數(該指數越高，表明患者協調能力越好)、穩定指數(該指數越高，表明患者心理穩定性越好，波動較小)、評價分數(患者心理調節能力總體分數，分數越高，表示患者心理調節能力越好)。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 患者入院即完成術前相關檢查，各項指標符合手術指針即開始鼓勵患者臥床排尿訓練，屏氣練習，并予以心理疏導；講解腎活檢穿刺術的意義、流程、注意事項。術前1 d，指導患者臥床排尿功能練習，直至能自然順暢排尿為止；術后6 h臥床，腰部絕對制動；術后24 h臥床制動，穿刺處予以繃帶加壓以預防血腫；術后2 h內飲溫水，水量不超過1500～2000 ml/d，以促進排尿。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎上，患者在術前進行為期3 d的SPCS生物反饋訓練，2次/d，上午、下午各一次，訓練45 min/次。訓練結束后，指導患者進行臥床排尿練習。(1)環境、儀器準備，保持治療室整潔干凈，治療室懸掛“治療進行中，請保持安靜”警示牌，避免治療期間被打斷；檢查儀器是否完好，提前運行系統，檢查儀器敏感度。(2)帶患者入治療室，提前告知患者工作內容并詳細說明操作方法和步驟。(3)患者治療前，進行放松訓練，以閉目、調息為主。將紅外光電掃描傳感器連接于耳垂，進行7～8次深慢呼吸后，進行第1次基線測試，記錄靜態下的各項數值(R-R間期的標準差、R-R間期差值≥50 ms的百分率、高頻功率、低頻功率、低頻功率與高頻功率比值、協調分數、穩定指數、評價分數)。(4)進入自主神經調節反饋訓練，采用系統自帶的3個游戲進行訓練(包括射箭游戲進行注意力訓練、心靈手巧游戲進行反應協調能力訓練、菩提樹游戲訓練自主平衡調節能力)。訓練完成后記錄各項生理指標數值。(5)結合反饋結果為患者講解如何進一步提高、如何克服訓練中所遇到的困難等，讓患者了解自己的生理和心理的動態變化。

1.2.3 觀察指標 (1)術后排尿功能評估。兩組患者在完成腎穿刺術返回病房后即刻進行排尿功能評估。采用既往文獻中推薦使用的排尿功能分級指標進行評估[10]，即其從主觀與客觀結合角度評估排尿困難等級，在觀察到患者有尿意時即開始進行計時，直至小便解出結束計時。0級為欲解小便到解出在1min 內，I級為欲解小便到解出小便在30 min內；Ⅱ級為欲解小便到解出小便超過30 min；Ⅲ級為必須導尿才能排出小便。(2)術后首次排尿時間。即記錄患者術后返回病床開始到術后第一次排尿的間隔時間。(3)術后平均尿流率。術后平均尿流率=術后首次排尿總尿量/排尿時長。(4)平均心率、心率變異性指標、心理調節訓練分數。觀察組患者SPCS生物訓練法干預前后要檢測平均心率、R-R間期的標準差、R-R間期差值≥50 ms的百分率、高頻功率、低頻功率、低頻功率與高頻功率比值、協調分數、穩定指數、評價分數等指標。

2 結果

2.1 兩組患者術后排尿功能的比較 兩組患者在術后排尿功能上的差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術后排尿功能等級[n(%)]

2.2 兩組患者術后尿流率比較 觀察組患者術后平均尿流率為(21.2±3.1)ml/s，明顯高于對照組的(18.8±2.1)ml/s，差異有統計學意義(t=5.047，P<0.01)。

2.3 兩組患者術后首次排尿時間的比較 觀察組術后首次排尿時間為(60.04±25.89)min顯著少于與對照組的(110.45±35.35)min，差異有統計學意義(t=9.059，P=0.016)。

2.4 觀察組患者SPCS生物反饋訓練前后平均心率及心率變異性指標的比較 觀察組患者靜息狀態與SPCS反饋訓練后相比較，平均心率、低頻功率/高頻功率、低頻功率均顯著降低(均P<0.05)， R-R間期的標準差、R-R間期差值≥50 ms的百分率、高頻功率均顯著升高(均P<0.05)，差異有統計學意義，見表2。

表2 觀察組患者SPCS生物反饋訓練前后平均心率及心率變異性指標的比較

2.5 觀察組患者SPCS生物反饋訓練前后心理調節分數的比較 觀察組患者靜息狀態與SPCS反饋訓練后相比較，穩定指數、協調指數、評價指數均升高，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表3。

表3 觀察組SPCS生物反饋訓練前后心理調節分數比較分)

3 討論

3.1 腎穿刺術后患者發生排尿困難的生理機制 正常的排尿反射是通過大腦皮層等排尿反射高級中樞發出神經沖動，使骶髓盆神經傳出纖維興奮，最終表現為逼尿肌收縮、尿道內外口括約肌舒張，同時提肛肌和會陰肌松弛，以完成排尿活動[9]。腎穿刺術后患者發生排尿困難多為術后臥床制動導致排尿習慣的改變，或是因為焦慮等負面心理因素引起，也可因手術創傷應激反應導致。排尿困難主要表現為排尿緩慢，尿流變細，需要用力屏氣增加腹壓，導致膀胱內壓增加致下腹脹痛等[11-12]。同時，患者身體會因手術操作發生一定程度的應激反應。有研究[13-15]表明，應激對個體情緒有著顯著影響，心率變異性隨著患者所承受的應激程度不同而變化。應激水平越高，植物神經系統的緊張性越高，發出神經沖動傳導越少，表現為心率增快和心率變異性波動減小。交感神經興奮性增強，促使膀胱逼尿肌松弛、尿道括約肌收縮，這些生理機制也促使了腎穿刺術后排尿困難的發生。

3.2 SPCS生物反饋訓練有助于改善腎穿刺術后患者排尿困難 SPCS生物反饋訓練是一種基于調控認知的負性情緒治療方法，它可以通過多個心理認知游戲的重復反饋訓練，改變人體心率變異性，以增加患者調控情緒的能力。該訓練系統目前多用于運動醫學與體育領域，近年也有研究[16]表明，該訓練在治療廣泛性焦慮障礙患者時，取得了較為滿意的臨床療效；對改善急性白血病初治患者的焦慮情緒，亦呈現出較好治療效果，改善了患者的生活質量[17]。將該訓練應用于腎臟活檢術后患者的心理干預，可減少患者心理障礙的發生，減少因手術產生的各種應激反應，以達到改善術后排尿困難的效果。

本研究結果表明，患者經SPCS生物反饋訓練后，低頻功率/高頻功率比率降低，反映交感神經系統緊張性減弱，副交感神經活動增強，交感與副交感神經之間的平衡性上升；R-R間期的標準差、R-R間期差值≥50 ms的百分率均顯著升高(P<0.05)，其數值增大表明對抗應激源的調控能力增強；心理調節指數(穩定指數、協調指數、評價指數)較訓練前均顯著升高(P<0.01)，這也從側面印證患者術前心理調節能力增強，對手術所激發的應激的調控力增強，心理壓力得以緩解，該結果與之前研究[18]一致。SPCS生物反饋訓練使交感神經興奮性減弱，可使膀胱壁收縮，使尿道內外括約肌松弛，促進尿液排出，改善術后排尿困難癥狀。

本研究所采用的SPCS訓練法主要針對引起排尿困難的負面心理因素進行干預，研究結果顯示，對照組患者術后排尿困難發生率為37.1%，而觀察組術后排尿困難的發生率為11.3%，排尿困難發生率顯著下降(P<0.05)，并且觀察組患者術后排尿功能明顯優于對照組(P<0.05)，且術后首次排尿時間(60.04±25.89)min較對照組[(110.45±35.35)min]明顯縮短(P<0.05)，術后平均尿流率顯著高于對照組(P<0.01)，差異均有統計學意義。這表明SPCS生物反饋訓練對改善排尿困難癥狀有積極作用。

4 小結

SPCS生物反饋訓練用于腎穿刺術后患者的臨床意義主要在于改善排尿困難癥狀，通過調節心理障礙、提高心理調節能力，減少心理障礙導致的術后排尿困難癥狀的發生。本研究通過臨床實踐探究，運用SPCS生物反饋訓練法對患者術前進行鍛煉，對改善患者術前心理調節能力、合理應對手術應激源等應激能力均有積極作用?；颊咄ㄟ^SPCS生物反饋訓練，使術后排尿功能得以改善，緩解排尿困難癥狀，有效縮短了術后首次排尿時間。本研究納入樣本量較小，具有一定局限性，但可為物理調節方法解決因負性情緒導致的腎穿刺術后排尿困難提供新的臨床思路。