輔助生殖反復種植失敗患者心理彈性與生育生活質量關系的研究

劉智慧，李昆明，董躍彥，宋科美，陳怡菁，洪嶺

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院 輔助生殖醫學科，上海 201204)

反復種植失敗(repeated implantation failure, RIF)尚無統一定義，基于現有文獻和專家意見，迄今較為全面和準確的定義為連續兩次及以上的體外受精(in vitro fertilization，IVF)、卵泡漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)周期，累計移植優質卵裂期胚胎≥4個，或囊胚≥2個，未獲得臨床妊娠[1]，約占輔助生殖治療患者的15%[2]。該類患者因承受高額醫療費用、屢次妊娠失敗的痛苦、日漸疏遠的夫妻關系而成為輔助生殖治療人群中的弱勢群體[2]，常表現出明顯的焦慮抑郁情緒[3]，生活質量亦受到影響。在受孕率偏低、RIF病因尚未明確的背景下，心理因素作用日益凸顯[4]，然而目前從積極心理學視角下探討RIF患者生活質量的研究極少。心理彈性指個體身處重大逆境保持或重新獲得心理健康的能力[5]。研究[6]表明，心理彈性對抑郁、創傷后應激障礙的發生有緩沖作用。相同處境下，心理彈性水平較高者其壓力感較低、更傾向于堅持治療[7]，生活質量亦相對更好[8]。本研究將從心理彈性角度評估RIF患者心理狀況，并探究其與生活質量的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年11月至2020年2月，便利抽樣法選取某市某三級甲等醫院輔助生殖醫學科因不孕癥行胚胎種植術患者為研究對象。納入標準：符合WHO診斷標準的不孕癥女性；年齡≥20歲；采用一代或二代試管治療，移植≥2次未妊娠；自愿參與。排除標準：有認知障礙或精神疾??；有嚴重軀體疾病。據多重線性回歸對樣本量的要求，本研究最終納入125例。

1.2 方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 一般資料調查表 研究者自行設計，包括年齡、教育程度、居住地、不孕時間、不孕因素來源、就診醫院數量、胚胎移植次數等。

1.2.1.2 CD-RISC心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由美國杜克大學Connor等[9]研制，用于識別和培養個體彈性特征，是應用最廣泛的心理彈性測量工具。CD-RISC量表的Cronbach’s α系數為0.89，重測信度為0.87。于肖楠漢化后形成中文版量表，共3維度，即堅韌(13條目)、自強(8條目)、樂觀(4條目)，總量表的Cronbach’s α系數為0.91[10]。采用0(完全不是這樣)～4(幾乎總是這樣)級評分，得分越高代表心理彈性越好。

1.2.1.3 生育生活質量問卷(fertility quality of life，FertiQoL) 由歐洲人類生殖和胚胎協會和美國生殖醫學學會[11]研制，用于評估不孕不育患者的生活質量。中文版FertiQoL[12]共6維度36個條目，涵蓋核心模塊與選擇性治療模塊及主觀總體健康狀況與總體生活質量2條目。核心模塊包括認知與軀體(6個條目)、夫妻關系(6個條目)、社會關系(6個條目)、情緒維度(6個條目)；而選擇性治療模塊包括治療環境(6條目)、治療耐受性(4條目)。楊曉萍[13]對其進行信效度分析后發現，中文版的FertiQoL 量表Cronbach’s α系數為0.932，信效度良好。該量表采用0～4級評分，含反向計分問題，總分為100分，得分越高說明生活質量越好[11]。

1.2.2 資料收集方法 囑患者掃描二維碼參與問卷星平臺問卷填寫。平臺可識別參與者的漏填項目，并在提交前給出提示，自動定位至未完成項，直至被調查者全部項目填寫完畢方可提交。以預調研5份問卷的平均完成時間5分零7秒為參考，填寫時間少于5 min者被剔除。共128名患者參與調查，收回有效問卷125份，問卷有效回收率為97.7%。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征 125例RIF患者中21～40歲者占84.8%，有子女者占12.8%?；颊呓洑v移植術次數為2～11次，平均(4.14±1.51)次，移植3次以上者占85.6%。絕大多數患者曾輾轉于3所以上生殖中心治療。

2.2 RIF患者心理彈性水平及生育生活質量 RIF患者FertiQoL總分為(58.18±17.87)分，其CD-RISC總分為(65.09±15.14)分，低于一般不孕癥患者水平[(68.84±13.25)分][14],差異有統計學意義(P<0.05)。CD-RISC得分最低條目所屬維度是樂觀維度，其次是堅韌維度。FertiQoL得分也反映了負性情緒問題突出，如“由于生育問題在希望和失望中徘徊”，并“感到悲傷失落”，同時表現出一定的認知/軀體癥狀，見表1。

表1 RIF患者CD-RISC及FertiQoL得分較低的條目[N=125,M(P25,P75) ，分]

2.3 RIF患者FertiQoL評分的單因素分析 不同職業、居住地、就診醫院數量的RIF患者的FertiQoL總分差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 RIF患者FertiQoL的單因素分析(N=125)

續表2

2.4 RIF患者CD-RISC水平現況及與FertiQoL的關系 患者的CD-RISC總分及各維度得分均與FertiQoL總分及各維度得分呈正相關，移植總次數與患者的FertiQoL具有負相關關系(P=0.047)，見表3。

表3 RIF患者CD-RISC評分、移植次數與FertiQoL評分的相關分析(N=125)

表4 RIF患者FertiQoL的多因素分析(N=125)

3 討論

3.1 RIF患者生育生活質量受損現況不容忽視 RIF患者的FertiQoL總分低于國內外采用同一測量工具獲得的結果，如低于土耳其[(68.79±12.99)分][16]、美國[ (72.3±14.8) ]分[17]、德國[ (73±12)]分[18]等行輔助生殖治療的女性，亦低于我國一般不孕女性的FertiQoL水平[(65.27±11.20分)、(67.0±12.2)分、(64.54±16.90)分][15,19-20]。

與一般不孕女性相比，RIF患者在社會關系、夫妻關系、認知/軀體、情緒、治療環境上均處于較低水平[14]，反映其生育生活質量受損較一般不孕癥女性更嚴重。生育生活質量受損可導致妊娠率降低、活產率下降[19]，亟需分析原因，提高生活質量。

3.2 RIF患者的心理彈性對提高生育生活質量水平具有積極作用 RIF患者在多次就診并被屢次告知妊娠失敗后身心俱疲、治療積極性下降、自信心不足的現況，亟需得到臨床護理人員的人文關懷與心理護理干預。而分析結果提示，心理彈性水平越高的患者，對應的堅韌、自強、樂觀程度也高，其生育生活質量越好。在中國社會文化背景下，RIF患者由確診為不孕癥開始，其生育相關壓力便不斷積累，易出現焦慮、抑郁、社會孤立感等消極情緒，夫妻矛盾滋生，甚至出現頭疼等生理不適，導致生活質量下降。有研究[21]發現，不孕癥女性的心理彈性作為一種保護因素，有助于減少患者因生育問題產生的壓力，并在生育壓力導致生活質量下降的過程中發揮緩沖作用。相對于心理彈性水平偏低的患者，心理彈性水平較高者的自我效能更高，能夠積極有效地應對生活事件造成的不利影響，從而獲得較好的治療結局[22]。對于RIF患者而言，這種內在的心理適應力更為重要，其對生育生活質量的提高有著積極作用。

3.3 加強對RIF患者心理彈性水平的評估及干預

3.3.1 加強心理評估 建議生殖中心對RIF患者進行心理彈性評估及焦慮抑郁情緒篩查，及時識別負性情緒較高、CD-RISC水平較低[低于中國社區居民平均水平(65.4±13.9)分)]的人群作為心理干預的重點對象。本研究提示，高中及以下學歷、CD-RISC水平較低的RIF患者，其FertiQoL較低，應得到重點評估與關注。

3.3.2 以模型為指導進行心理彈性干預 疾病心理彈性模型為心理彈性干預提供了理論框架[23]，該模型揭示了臨床患者的心理彈性與其危險性及保護性因素的作用關系以及對生活質量的影響。通過強化保護性因素,如社會支持、對生命意義的追求、積極應對，降低患者的疾病不確定感、癥狀困擾及防御性應對等危險因素，可提高RIF患者的心理彈性水平。

3.3.3 正念療法 又稱心智覺知療法，主要包括正念認知、正念減壓、接受和承諾療法[24]。該方法通過引導患者進行冥想訓練，感受當下，使身心得到放松，感知到自身價值，從而更好地適應現有環境，提高心理彈性水平。

3.3.4 其他提高心理彈性的方法 除上述方法外，認知行為療法、關注和解釋療法、笑聲療法，以及采用協同護理模式，均被證明可在一定程度上提高患者的心理彈性水平[24-25]，可嘗試用于RIF患者，以評價在該群體中的應用效果。

3.4 局限性 有學者提出將RIF界定為連續移植3次以上未獲妊娠[2]。因概念尚未定論，本研究將18例有過兩次移植經歷的患者也納入分析，對最終結果可能帶來一定影響。盡管如此，結果已顯示出RIF患者的生育生活質量水平較一般不孕癥女性受損更為嚴重。