保留殘端ACL重建術聯合自體富血小板血漿對前交叉韌帶損傷患者早期腱骨愈合的影響

楊國平 羅琦 陳杲

【摘要】 目的：探討保留殘端前交叉韌帶（ACL）重建術聯合自體富血小板血漿（PRP）對ACL損傷患者早期腱骨愈合的影響。方法：選擇2017年5月-2019年4月本院收治的84例ACL損傷患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各42例。試驗組行保留殘端ACL重建術聯合自體PRP治療，對照組行保留殘端ACL重建術聯合生理鹽水治療。比較兩組膝關節功能、膝關節疼痛、股骨隧道直徑和股骨隧道移植物愈合情況。結果：術后，試驗組Lysholm、IKDC評分均高于對照組，VAS評分、股骨隧道直徑均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組股骨隧道移植物愈合情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：ACL損傷行保留殘端ACL重建術聯合自體PRP治療效果顯著，能有效增加膝關節穩定性，減輕膝關節疼痛，促進腱骨愈合與肌腱重塑，改善膝關節功能。

【關鍵詞】 前交叉韌帶損傷 保留殘端前交叉韌帶重建術 自體富血小板血漿 膝關節功能

Effect of Stump-retaining ACL Reconstruction Combined with Autologous Platelet-rich Plasma on Early Tendon Bone Healing in Patients with Anterior Cruciate Ligament Injury/YANG Guoping， LUO Qi， CHEN Gao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stump-retaining anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction combined with autologous platelet-rich plasma （PRP） on early tendon bone healing in patients with ACL injury. Method： Eighty-four patients with ACL injuries admitted to our hospital from May 2017 to April 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the experimental group and the control group， 42 cases in each group. The experimental group received stump-retaining ACL reconstruction combined with autologous PRP treatment， the control group received stump-retaining ACL reconstruction combined with normal saline. Knee function， knee pain， femoral tunnel diameter and femoral tunnel graft healing were compared between the two groups. Result： After surgery， scores of Lysholm and IKDC in the experimental group were all higher than those in the control group， VAS scores and femoral tunnel diameter were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing of femoral tunnel graft in the experimental group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of ACL injury with stump-retaining ACL reconstruction combined with autologous PRP is effective. It can effectively increase the stability of the knee joint， reduce knee pain， promote tendon bone healing and tendon remodeling， and improve knee function.

[Key words] Anterior cruciate ligament injury Stump-retaining anterior cruciate ligament reconstruction Autologous platelet-rich plasma Knee function

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.002

前交叉韌帶（ACL）是膝關節重要穩定結構，一旦發生損傷會降低膝關節穩定性，加上關節軟骨自身再生修復能力較差，會因關節不穩繼發軟骨損傷，導致患者出現活動能力下降、關節疼痛，甚至誘發嚴重骨性關節炎[1-3]。關節鏡下保留殘端ACL重建術是臨床治療ACL損傷的常用手段，具有恢復快、組織損傷小等優點，其中重建移植物質量是影響手術成功的關鍵。自體富血小板血漿（PRP）具有無排斥反應、操作簡單、創傷小、生物活性安全等優點，其富含多種細胞因子、生長因子，對傷口愈合和組織再生中起重要的調控作用，被廣泛應用于半月板修復、難愈性創面等治療，療效較佳[4-6]。本研究分析保留殘端ACL重建術聯合自體PRP治療ACL損傷患者效果，旨在為臨床制定治療方案提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月-2019年4月本院收治的84例ACL損傷患者。（1）納入標準：①經MRI檢查確診為閉合性ACL損傷;②無血管、神經等其他合并傷;③年齡≥18周歲;④凝血功能正常。（2）排除標準：①合并痛風、類風濕性關節炎;②妊娠期或哺乳期女性;③入組前7 d接受免疫抑制劑、抗凝劑、非甾體抗炎藥等治療;④血液系統疾病;⑤惡性腫瘤;⑥糖尿病。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組42例?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 PRP制備 無菌操作下，取20 mL肘正中靜脈血，搖勻后，2 000 r/min離心10 min。吸除下層紅細胞，剩余懸液行2 000 r/min離心10 min，吸除上層淡黃色上清液，靜置震蕩剩余血漿成分后即為PRP。

1.2.2 手術方法 兩組手術由同一組醫生在全麻下實施。取仰臥位，常規消毒鋪巾后，做一0.8 cm左右切口于膝髕韌帶旁1.5～2.0 cm處，將膝關節鏡器械伸入，并于脛骨結節旁內下方做一約3.0 cm弧形切口，由內向外操作。取腱器將半肌腱、股薄肌腱取出，折疊處理取出的肌腱，編織、縫合肌腱兩端。關節鏡下清理損傷的韌帶、半月板、周圍滑膜組織，前交叉韌帶殘端的完整性需保留。試驗組用PRP凝膠1 mL浸泡移植物，其需覆蓋整個移植肌腱表面。對照組用生理鹽水浸泡移植物。用無菌紗布包裹處理后的移植肌腱，備用。將股骨導針經前內側內口置入，定位于外側股骨髁頂壁，右膝11：00方位，左膝1：00方位。膝關節極度屈曲，在關節內將4.5 mm直徑空心鉆頭沿導針鉆穿股骨外裸，鉆出一條深度為3.0 cm的粗隧道。用脛骨隧道定位器經前內、外側入路定位于脛骨骨隧道，進針點脛骨成45°～50°，并位于脛骨結節內側約2 cm處，取ACL脛骨止點足印區的中心為出針點。關節內置入移植肌腱，帶有Endbutton翻轉帶袢鋼板，橫跨于股骨隧道外口，并將股骨端固定，肌腱維持于適當張力下，膝關節行數次被動屈伸，肌腱兩游離端回拉，將肌腱收緊，自內向外用可吸收螺釘經導針固定脛骨端肌腱，切口關閉。試驗組在隧道內置入PRP凝膠浸泡過的肌腱，用注射器將1 mL的PRP注入股骨隧道與肌腱移植物之間。對照組則在隧道內置入生理鹽水浸泡過的肌腱，用注射器將1 mL生理鹽水注入股骨隧道與肌腱移植物之間。兩組注射后患膝制動24 h，注射部位3 d內避免沾水。術后第2天引導患者進行床上實施股四頭肌等長收縮練習，并根據患者恢復情況行膝關節屈伸鍛煉與負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術前后膝關節功能評分，采用Lysholm膝關節評分、膝關節評估表（IKDC）評估兩組術前、術后3個月膝關節功能，兩者總分均為100分，分值高低與膝關節功能呈正相關。（2）比較兩組疼痛程度與股骨隧道直徑，術前、術后3個月，用視覺模擬評分法（VAS）對兩組疼痛程度進行評估，總分10分，分值越高者疼痛程度越嚴重;用MRI檢查兩組術前、術后12個月膝關節，測量股骨骨髓道入口近端、中段的骨道和骨道末端直徑，取三者平均值即為股骨隧道直徑。（3）觀察比較兩組股骨隧道移植物愈合情況，根據MRI測量結果，評估股骨隧道移植物愈合情況。MRI表現連續低信號帶，腱骨界面無纖維組織為Ⅰ級;MRI表現連續低信號帶，腱骨界面有部分高信號帶為Ⅱ級;腱骨界面表現為連續的高信號帶為Ⅲ級。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男28例，女14例;年齡21～54歲，平均（38.65±2.64）歲;病程4～33 d，平均（10.42±1.22）d。對照組男25例，女17例;年齡22～52歲，平均（38.58±2.47）歲;病程5～31 d，平均（10.47±1.16）d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后膝關節功能評分比較 術前，兩組Lysholm、IKDC評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，試驗組Lysholm、IKDC評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后疼痛程度與股骨隧道直徑比較 術前，兩組VAS評分與股骨隧道直徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，試驗組VAS評分、股骨隧道直徑均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組股骨隧道移植物愈合情況比較 試驗組股骨隧道移植物愈合情況優于對照組，差異有統計學意義（Z=3.731，P=0.000）。見表3。

3 討論

ACL損傷發病率較高，是一種運動系統損傷，嚴重影響患者膝關節正常功能，因ACL是由少量血管和有序排列的纖維軟骨組成，自愈能力較差，患病后若不及時接受相應的措施干預，可進展為骨性關節炎，嚴重時可造成膝關節功能喪失[7-9]。保留殘端ACL重建術是目前公認治療ACL損傷的有效方式，能將殘余ACL保留，其殘端纖維能生產膠原且富含本體感覺感受器，能加速移植肌腱的神經再支配，恢復關節本體感覺，還能增加關節穩定性，促進患者病情恢復。隨著臨床治療發現，術中無論使用界面螺釘固定或懸吊鋼板固定，移植肌腱均會與骨髓相接觸，加上軟骨移行線缺乏，會喪失正常的腱骨復合體結構，增加腱骨愈合難度，術后失敗率高達25%，而多數失敗患者存在不同程度的骨髓道擴大[10-13]。此外，術后移植肌腱的生物愈合會受到移植肌腱質量影響，并對膝關節功能恢復造成不良影響[14]。

本研究中，試驗組術后IKDC、Lysholm評分均高于對照組，術后VAS評分、股骨隧道直徑均低于對照組，股骨隧道移植物愈合情況優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示在保留殘端ACL重建術治療基礎上，聯合自體PRP治療ACL損傷患者效果更佳，能減輕膝關節疼痛，增加膝關節穩定性，改善膝關節功能，促進腱骨愈合與肌腱重塑，促進病情恢復。PRP是源于自體血的產品，制備過程中創傷小、成本低、制備簡單，易于掌握，且不會發生免疫排斥反應，傳染病傳播風險極小[15-16]。自體PRP富含血小板類生長因子（PDGF）、類胰島素生長因子（IGF）、轉化生長因子-β（TGF-β）、血管內皮生長因子（VEGF）等多種細胞因子和生長因子，在止血、再血管化、組織修復、重塑新的結締組織、傷口愈合等多種方面起到作用[17-19]?；罨蟮淖泽wPRP能經α顆粒釋放出多種生長因子，促進局部上皮細胞與間充質細胞分裂、遷移，并能增加膠原、調控細胞外基質合成和細胞增生、分化，促進腱骨愈合。自體PRP能使ACL細胞活性提高，促進血管再生，使重塑過程進一步加快，促進移植肌腱愈合，使患者術后疼痛程度減輕。

綜上所述，保留殘端ACL重建術聯合自體PRP治療ACL損傷可增加膝關節穩定性，減輕患者術后疼痛，減小股骨隧道直徑擴大，促進腱骨愈合與肌腱重塑，改善膝關節功能，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]黃媛霞，段永壯，陶金剛，等.關節鏡下保留殘端與非保殘重建前交叉韌帶的療效比較[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（5）：564-566.

[2]舒莉，郭曉斐，柴浩，等.關節鏡下殘端保留在交叉韌帶重建術的效果及對關節穩定性和本體感覺的影響[J].疑難病雜志，2019，18（3）：275-279.

[3]劉核達，左俊水，楊宗宇，等.前交叉韌帶保留殘端重建對患者術后膝關節本體感覺功能恢復的影響[J].現代生物醫學進展，2018，18（20）：164-168.

[4]王維超，徐斌，涂俊.富血小板血漿應用于前交叉韌帶重建術的療效[J].安徽醫學，2019，40（4）：15-19.

[5]李煒峰，占龍，李張生，等.富血小板血漿聯合骨碎補對兔前交叉韌帶重建術后腱骨愈合及生物力學的影響[J].陜西醫學雜志，2018，47（9）：1095-1098，1104.

[6]張明宇，張憲，楊鎮，等.PRP明膠海綿復合物在前交叉韌帶重建術后腱骨愈合的作用[J].中國矯形外科雜志，2017，25（8）：737-742.

[7]胡喜春，黃長明，范華強，等.關節鏡下前交叉韌帶重建中保留殘端對膝關節功能及本體感覺恢復的影響研究[J].現代生物醫學進展，2017，17（26）：5062-5065，5095.

[8]王瑞.關節鏡下同時保留股骨及脛骨殘端重建前交叉韌帶的臨床療效評估[J].安徽醫學，2018，39（8）：936-939.

[9]臧業峰，朱衛潔，趙希春，等.自體富血小板血漿聯合關節鏡下保留殘端重建術治療前交叉韌帶損傷的臨床研究[J].中國中醫骨傷科雜志，2019，27（9）：25-28.

[10]劉鵬鶴，代志鵬，趙甲軍，等.自體血纖維蛋白凝塊對前交叉韌帶重建術后腱-骨愈合影響的臨床研究[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（7）：799-804.

[11]陳宇，徐躋峰，章水均，等.富血小板血漿聯合間充質干細胞促進前交叉韌帶腱骨愈合的臨床療效研究[J].浙江醫學，2018，40（12）：1324-1327.

[12]秦豪，李曉，覃海濤，等.富含血小板血漿對前交叉韌帶重建后腱骨愈合的影響[J].廣西醫科大學學報，2017，34（4）：555-558.

[13]劉佳.前交叉韌帶重建術在脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者中的臨床效果及對并發癥發生率的影響研究[J].中國醫學創新，2019，16（5）：47-51.

[14]湯義民，陶鈞，董斌，等.關節鏡下前交叉韌帶重建術的手術時機對患者膝關節功能恢復的影響[J].現代生物醫學進展，2019，19（4）：165-168，198.

[15]李勇，高書明，劉廣飛，等.膝關節鏡聯合玻璃酸鈉腔內注射在早期前交叉韌帶重建術中的療效分析[J].臨床外科雜志，2019，27（4）：43-46.

[16]紀慶明，楊育暉，陳昊，等.富血小板血漿輔助前交叉韌帶重建治療的臨床療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（4）：31-37.

[17]余剛，徐斌，涂俊，等.外周血間充質干細胞復合富血小板血漿對腱骨界面愈合的影響[J].安徽醫科大學學報，2017，52（5）：770-773.

[18]劉步云，孫育良，何本祥，等.關節腔注射富血小板血漿與玻璃酸鈉治療膝關節骨關節炎的療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23（1）：71-73.

[19]焦睿，周曉媚，陳尚杰，等.自體富血小板血漿局部注射對肩周炎的療效及安全性[J].中國臨床研究，2017，30（7）：939-941.

（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：姬思雨）