分析多根多發性肋骨骨折手術中臨床應用全身麻醉聯合椎旁神經阻滯麻醉鎮痛的效果

莫品軍 潘正舉 蒙興虹 譚 鍵 劉 璐

(貴州醫科大學第三附屬醫院，貴州黔南布依族苗族自治州 558000)

肋骨骨折尤其是多根多發性肋骨骨折，由于肋骨骨折部位傷及胸壁全層、肺部的特殊性，甚至合并血氣胸、反常呼吸、肺部感染等，患者呼吸循環會因呼吸牽拉刺激，導致持續性的劇烈疼痛，使得患者體內產生很強的應激反應，引起各種合并癥，如缺氧、呼吸性酸中毒、肺不張等，嚴重時可危及生命。疼痛影響肺通氣功能，是術后發生肺部并發癥的主要原因[1]。究其原因是骨折造成肋間神經損傷、反復呼吸刺激了肋間神經所致。經研究觀察肋間神經損傷亦是引起疼痛的重要原因[2]，故肋間神經鎮痛已成為肋骨骨折的主要靶點。當前臨床研究中全身麻醉聯合椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）對胸壁具有明顯的麻醉鎮痛優勢，本研究選取貴州醫科大學第三附屬醫院收治的76 例多根多發肋骨骨折切開復位內固定手術的患者為對象分析應用全身麻醉聯合椎旁神經阻滯麻醉鎮痛治療多根多發性肋骨骨折的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州醫科大學第三附屬醫院2018 年7 月至2019年12 月收治的行多根肋骨骨折內固定手術的患者76 例為研究對象，按不同的麻醉方式將入選病例分為對照組（38 例）與干預組（38 例）。本研究經醫院倫理委員會批準。對照組中，男性31 例，女性7 例，年齡17 ～70 歲，平均年齡(40.58±0.25)歲。干預組中，男性29 例，女性9 例，年齡19 ～76 歲，平均年齡（41.69±0.08）歲。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較差異不具有統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①2 根以上肋骨骨折患者；②ASA ≤III者；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準： ASA ＞III 者；合并有頭頸腹部和（或）嚴重的胸內臟器傷、休克、ARDS 等以及擬行神經阻滯部位有穿刺禁忌者。

1.3 方法

干預組實施全身麻醉聯合TPVB 麻醉鎮痛，范圍常選取肋骨骨折的部位再加上、下一肋作為肋間神經阻滯區域。均取側臥位在B 超引導下行TPVB，實施長軸平面內超聲引導斜軸位椎旁掃描肋下橫突水平技術，以T7、T8 為例：根據視窗調整探頭，在超聲視窗其中看到的強回聲胸膜亮線隨呼吸晃動，胸膜上緣可以看到突狀亮線即T7、T8 橫突，在橫突下外側的胸膜上椎旁間隙顯示為楔形低回聲區；自超聲束所處平面探頭外側旁約0.5 cm自外側朝內側為穿刺點，刺入穿刺針至胸椎旁楔形低回聲區，注入用等量生理鹽水稀釋的 4 mL 0.375%羅哌卡因[河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 mL∶75 mg(按 C17H26N2O-HCl 計）] ，注藥時通過超聲視窗可觀察到藥液在胸椎旁區頂部增寬及胸膜向下向腹側推擠移動。同法阻滯其他選定的椎旁神經，阻滯完成后測阻滯區域，明確阻滯區是否覆蓋骨折疼痛處，注射后觀察是否存在不良反應[3]。確定阻滯成功無局麻藥中毒等后開始誘導全麻。

干預組、對照組同樣進行的是相同的氣管插管全身麻醉方式，常規采用咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20067041，規格：2 mL：10 mg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 mL：200 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171,規格：1 mL：20 μg）、羅庫溴銨（國藥準字H20093186）全憑靜脈誘導麻醉的方式，所有患者在藥物效應濃度達到目標濃度之后給予后氣管插管。麻醉維持采用復合維持麻醉，以丙泊酚和瑞芬太尼持續靜脈泵注，吸入七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172,規格：120 mL)，間斷給羅庫溴銨。術后蘇醒拔除氣管導管，患者在術后恢復室觀察1 h 之后回到普通病房[4]。

1.4 指標分析

①對比分析兩組患者的術后24 h 不良反應率現象；②對比分析患者術后不同時間段的VAS 評分；③對比分析術后指標：主要包括的是術后清醒時間、應用的麻醉藥物劑量。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行數據處理分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較分析兩組患者的術后24 h 不良反應率現象

對比分析兩組患者的術后24 h 不良反應率情況，干預組的不良反應率低于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=6.98，P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者的術后24 h 不良反應率現象[例（%）]

2.2 比較分析兩組患者術后不同時間段的VAS 評分

對比分析兩組患者的不同時間段的VAS 評分，干預組的各項評分值低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時間段的VAS 評分研究（，分）

表2 兩組患者不同時間段的VAS 評分研究（，分）

?組別 n 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h對照組 38 8.58±0.25 7.58±1.25 5.58±0.21 3.25±0.25干預組 38 6.58±0.14 5.25±0.66 3.25±0.14 1.58±0.01 t 7.69 6.58 7.98 6.25 P 0.01 0.02 0.03 0.04

2.3 比較分析兩組患者術后指標

干預組的術后清醒時間短于對照組，枸椽酸舒芬太尼劑量少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術后各項指標比較（）

表3 兩組患者的術后各項指標比較（）

?組別 n 術后清醒時間(min) 枸椽酸舒芬太尼（ug）對照組 38 20.25±0.28 33.25±0.25干預組 38 8.58±0.36 15.69±0.14 t 7.69 6.28 P 0.01 0.02

3 討論

TPVB 是將局麻藥注入到同側脊神經根的胸段椎間孔外口,阻滯注射部位同側軀體的鄰近多個節段的椎旁肋間神經及交感神經,為胸壁提供區域阻滯的靶點鎮痛的目的。肋骨骨折術前術后的疼痛常由皮膚切口疼痛、多種肌皮神經損傷痛及內臟疼痛等經肋間神經和胸部自主神經對傷害性刺激傳導多因素綜合所致，病人因呼吸運動使疼痛加劇致呼吸短促，不敢用力呼吸和咳痰，致使呼吸道分泌物滯留，可引起呼吸循環嚴重的并發癥。連續的胸椎旁阻滯是緩解多發肋骨骨折疼痛的有效辦法。比起單純的阿片類藥物姑息治療，連續胸椎旁阻滯是更強效、更適合的止痛辦法，沒有阿片類藥物引起的副作用[5]。隨著B 超可視化精準麻醉技術進入麻醉領域，在超聲的引導下，可準確定位肋間神經，將神經周圍胸膜、血管等組織清晰分辨，使得神經阻滯效果確切，能有效減少并發癥發生[6]。

胸壁左、右各有肋骨12 對，肋骨的后段與前段相交處稱肋骨角，第1 ～3 肋骨有鎖骨和肩胛骨保護且較短，第11、12 肋骨短且游離，常不易骨折，故第4 ～10 肋的肋骨角常易骨折，為骨折的好發部位。從上述解剖中知道，TPVB 遠離骨折和手術部位，在此部位操作肋間神經走出椎間孔后能有效阻斷傷害性刺激的傳導，且骨折后引起的疼痛具有椎旁阻滯操作時以疼痛減輕來檢查和引導阻滯部位正確與否的作用，故TPVB有效性、安全性、可行性高。選擇肋骨骨折部位加上下肋間的TPVB，可暫時阻斷外周神經組織損傷后產生致痛物質、炎癥介質，阻斷傷害性沖動向脊髓的傳導，以及外周神經末梢所產生的原發性和繼發性痛覺過敏，從而發揮顯著的鎮痛作用[7]。

多根多發性肋骨骨折手術既往以單一的全身麻醉方式為主，術后可能會導致呼吸功能不全、呼吸抑制，出現肺炎、肺不張等現象，不利于術后的恢復。本研究中合并進行TPVB 達到術中麻醉和術后超前鎮痛的目的，避免了單一麻醉的不足，對比分析兩組患者的不良反應率情況，干預組的不良反應率5.26%低于對照組15.79%，差異有統計學意義（P ＜0.05），佐證了TPVB 復合全身麻醉較單一的全麻能減少全麻藥的用量尤其是阿片類藥的用量，明顯的減輕了阿片類藥物具有惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應；對比分析兩組患者的不同時間段的VAS 評分，干預組的各項評分值低于對照組，證實了TPVB 具有術后的超前和持續的鎮痛效果；干預組的術后清醒時間短于對照組，術后鎮痛中舒芬太尼用藥量少于對照，證實了TPVB 具有術后長時間的鎮痛效果，與查磊瓊[8]等研究的超前鎮痛可以減少圍手術期阿片類藥物的用量相似。TPVB 局麻藥選擇以毒性低作用時間長的0.375%羅哌卡因能防止神經阻滯引起的相關危險和并發癥，與李涓[9]等報道的當羅哌卡因的濃度為0.375%時，鎮痛效果最佳，感覺神經的阻滯作用較為顯著，對神經系統和心血管系統的毒性反應較輕，且對運動神經阻滯的作用不明顯相一致。

研究結果表明，在肋骨內固定等胸部手術中，證實針對胸部手術的患者采用全身麻醉聯合椎旁肋間神經阻滯麻醉，整體上有重要的作用。全身麻醉合并TPVB 是比較合理的麻醉鎮痛方式，麻醉的安全性、可行性、有效性高，能有效減少全身麻醉藥物用量和不良反應，有效減少了手術引起的應激反應和術后并發癥，具有明顯的麻醉和超前鎮痛、術后持續鎮痛作用，是胸部手術應用廣泛的麻醉方案[10]，值得借鑒和實施。