MRI在椎間盤源性腰痛中醫辨證分型中的應用價值

胡 華 金玉峰 宋震宇 張燕燕 劉 勇

（1.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川瀘州 646699；2.瀘州市中醫醫院，四川瀘州 646099）

椎間盤源性腰痛作為慢性腰痛的主要原因，近年來越來越被大家所重視。許多學者對其發病機制及治療方法進行了大量的研究，發現中西醫結合治療對椎間盤源性腰痛有著顯著的療效。辨證論治是中醫治療的基礎，但中醫辨證分型帶有主觀性，缺乏客觀標準。磁共振掃描（magnetic resonance imaging,MRI）為本病的一個重要診斷手段，已被廣泛地用于臨床[1]。本研究應用磁共振成像，對西南醫科大學附屬中醫醫院233 例椎間盤源性腰痛病例進行分析，旨在尋找MRI 征象與中醫辨證分型的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2018 年5 月間西南醫科大學附屬中醫醫院不明原因腰痛行腰椎磁共振檢查的病例，共計752 例。其中519 例不符合椎間盤源性腰痛診斷標準而剔除，最后共計233 例納入研究。年齡為22 ～54 歲，平均年齡48.3 歲；病程最短1 個月，最長15 個月。

納入標準:腰痛或腰臀痛反復發作, 一般不伴下肢放射痛, 偶有放射痛但不過膝關節, 無間歇性跛行, 無雙下肢肌力和肌張力改變。

排除標準：主要與椎間盤突出癥進行鑒別，出現直腿抬高試驗陽性， 或者其他明顯的根性刺激癥狀； 有明顯神經根刺激征； 病理征陽性 ； 腰椎感染性疾病或腫瘤者。

1.2 方法

采用西門子Skyra 3.0T 磁共振掃描儀，所有病例采用仰臥位。行T1WI 矢狀位、T2WI 矢狀位、STIR 矢狀位及T2WI 橫軸位。掃描參數如下：

T1WI 矢狀位：TR=606 ms；TE=11 ms；層厚 =4 mm；層間距 =0.8 mm；NSA=1。

T2WI 矢狀位：TR=3000 ms；TE=89 ms；層厚 =4 mm；層間距=0.8 mm；NSA=1。

STIR 矢狀位：TR=4010 ms；TE=88 ms；層厚 =4 mm；層間距=0.8 mm；NSA=1。

T2WI 橫軸位：TR=2980 ms；TE=94 ms；層厚 =4 mm；層間距=0.4 mm；NSA=1。

1.3 影像觀察指標

主要觀察L1-S1 椎間盤（共計5 個椎間盤）的形態、信號及相鄰椎體終板的改變。椎間盤形態分為膨出與突出，突出分為中央后型突出、左/右側后型突出與左/右椎間孔型突出。椎間盤后緣出現條狀高信號（T2WI）定義為HIZ（High Intension zone）征陽性；椎間盤信號在T2WI上分為低信號和高信號，信號減低定義為變性。Modic 征陽性的椎體緣信號異常，椎體緣終板信號分為三型，I 型為長 T1、長 T2 信號，STIR 為高信號；II 型為短 T1、長 T2，STIR 為低信號；III 型為短 T1、短 T2 信號，STIR 為低信號。將椎間盤疝入椎體，椎體緣欠光整定義為Schmorl 征陽性，疝入的椎間盤稱為Schmorl 結節。

1.4 中醫分型

由兩名副主任中醫師根據《浙江省中醫（中西醫結合）單病種診療規范》對所有入選病例進行中醫辨證分型，根據對所有患者的體質辨認，將所有入選病例分為血瘀型、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型。

血瘀型（證見腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按，舌質暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀）；寒濕型（證見腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發涼，舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩）；濕熱型（證見腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增?；顒雍笸礈p，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數或弦數）；肝腎虧虛型（證見腰酸痛，腰膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者，面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽萎，早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數）。

1.5 統計學分析

使用SPSS 18.0 統計學軟件對所有數據進行分析。計數資料用 [例(%)]表示，資料進行χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

233 例椎間盤源性腰痛患者中，根據中醫辨證分型分為 4 型，血瘀型有 69 例（29.6%）、寒濕型有 53 例（22.7%）、濕熱型有 62 例（26.6%）、肝腎虧虛型有 49 例（21.1%），將中醫辨證分型進行χ2檢驗，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.1 MRI 椎間盤病變與中醫辨證分型的相關性

233 例椎間盤源性腰痛患者，共有173 例患者發現有椎間盤變性（74.9%），共有101 例患者發現椎間盤出現HIZ 征象（44.0%）。其中肝腎虧虛型患者椎間盤變性比例最大，血瘀型患者椎間盤出現HIZ 征象比例最大，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 椎間盤變性個數、出現HIZ 征象情況[例（%）]

2.2 椎體終板改變與中醫辨證分型的相關性

233 例椎間盤源性腰痛患者，共有173 例患者終板出現Modic 改變，136 例椎板出現Schmorl 結節，前者各型之間差異有統計學意義（P ＜0.05），后者各型之間差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 2。

表2 椎間盤變性個數、出現HIZ 征象情況[例（%）]

3 討論

圖1 1-3 患者男，46 歲，L4-5 椎間盤纖維環撕裂，其后緣HIZ 征陽性。

大量研究表明，腰椎間盤是腰痛的主要起源部位，椎間盤變性、膨出、突出以及相應椎板改變等疾病，都可以導致腰痛的發生。椎間盤源性腰痛是一種有區別于椎間盤膨出或突出的疾病，臨床缺乏特異性，主要表現為反復發作的慢性腰痛，不伴有神經壓迫癥狀。椎間盤源性腰痛的病理學主要改變是纖維環的撕裂，同時伴有肉芽組織和神經纖維沿著撕裂生長。椎間盤源性腰痛根據疼痛產生的原因，可分為由纖維環破裂引起的腰痛和由終板破裂引起的腰痛。腰椎間盤造影術是診斷椎間盤源性腰痛的最重要方法，但其因為有創性，目前許多學者對其使用仍有爭議[2]。我國傳統醫學認為，椎間盤源性腰痛歸屬于中醫學“ 腰腿痛” “ 痹證” 的范疇。本病多由風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，使之閉阻經絡，或由于肝腎不足，外邪侵襲，導致經脈失養而發病。中醫學講究辨證論治，因此準確的對椎間盤源性腰痛進行中醫辨證分型顯得尤為重要。磁共振有優異的軟組織分辨率、多方位成像的特點，其高分辨率可以為腰椎間盤源性腰痛的診斷提供準確、客觀、科學的臨床依據。近年來有許多學者進行了腰痛的中醫辨證分型的客觀化研究，但鮮有學者將腰椎間盤源性腰痛的中醫分型和磁共振影像征象相結合[3]。

在本組研究中，肝腎虧虛型的椎間盤變性所占比例最大從中醫角度分析，可能是該型在久病大病后，肝腎虧損，感受風寒濕邪所致，該型患者一般年齡較大，起病緩，病程久，椎間盤由于長期的機械負荷或營養病變，導致變性的椎間盤所占比例最大，但本研究未分析患者的年齡，故該結論有待進一步證實。

張曉東[4]的研究認為，HIZ 征象是椎間盤纖維環撕裂的重要征象，也是椎間盤源性腰痛的主要征象之一。本組病例中，血滯型的椎間盤源性腰痛患者出現HIZ 的比例最大。中醫學認為血滯型腰痛多見于中青年患者，起病急，多有外傷史，筆者結合MRI 檢查，認為該型椎間盤源性腰痛患者多由椎間盤纖維環撕裂所致。

腰椎Modic 改變是指腰椎終板及終板下骨質在MRI上的信號改變，也稱為終版炎。由1987 年de Roos 等率先報道，1988 年Modic 等正式系統地闡述了Modic 改變的特點，并根據MRI 信號的差異提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分型。從病理基礎分析，I 型為椎體終板骨質的血管化，Ⅱ型為終板骨質的脂肪化，Ⅲ為終板終板骨質的骨質硬化[5]。有學者研究表明[6]，各型終板炎是一個動態的病理過程，病變初期表現為I 型終版炎，隨著病變的進展，血管化變為脂肪化，最終被骨質硬化所取代。本組病例研究發現，血瘀型腰椎間盤源性腰痛出現Modic 改變的比例最大（81.1%），其差異具有統計學意義。

1927 年，德國醫生Schmorl 首先描述了椎間盤的髓核組織經軟骨終板的薄弱區疝入椎體內所形成的椎間盤改變，并將其定義為Schmorl 結節。Schmorl 結節的形成是由于髓核通過破裂的軟骨終板突向軟骨下松質骨所形成。有學者[7]認為X 線片上顯示的經典Schmorl 結節實際上是椎體軟骨終板下的片狀骨壞死灶，軟骨終板通常是完整的，有無髓核突出與Schmorl 結節形成無關。有學者研究發現Schmorl 結節的發生與腰椎間盤退變、膨出有明顯關系，并與modic 改變密切相關[8]。本組研究病例發現，不同腰椎間盤源性腰痛中醫辨證分型間出現Schmorl 結節的概率不同，肝腎虧虛型出現概率最高（63.3%），但其差異無統計學差異。

通過本研究發現，不同中醫辨證分型腰椎間盤源性腰痛患者的MRI 影像征象存在一定的差異性，可以為腰椎間盤源性腰痛中醫辨證分型提供客觀指標，更有利于腰椎間盤源性腰痛的中醫辨證施治，指導臨床采取合理、有效的治療措施。