血清Th1/Th2型細胞因子、PCT、CRP聯合檢測在老年社區獲得性肺炎輔助診斷中的價值*

吳 潔，彭揚洋，朱功民，邱 樊

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院核醫學科，江蘇南京 210006)

社區獲得性肺炎(CAP)是最常見的感染性疾病之一，發病率為2‰～13‰，住院率為20%～60%[1-2]。有研究表明，年齡65歲以上的老年CAP患者年發病率為8‰～48‰，占CAP患者的50%，病死率約為30%[3-4]。老年CAP已成為公共的健康問題。我國由于病原體的變化及抗菌藥物的濫用，CAP發病率和致死率逐年上升，同時，隨著人口老齡化加劇，老年CAP仍是我國老年人群的常見病和多發病[5]。若患者免疫功能下降，CAP病程進展快，容易進展為重癥CAP[6]。早期使用適當的抗菌藥物與患者良好預后直接相關，確診后4 h內使用抗菌藥物治療，可提高治愈率，縮短治療時間[7]。因此，對老年CAP患者進行早期診斷是老年CAP診斷與治療急需解決的問題。炎癥生物標志物降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及Th1/Th2型細胞因子[即由Th1細胞和Th2細胞分泌的細胞因子，包括干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10]是CAP研究的熱點，但研究主要集中在兒童CAP與成人CAP。本研究通過比較老年CAP患者與體檢健康者血清中Th1/Th2型細胞因子、PCT、CRP水平差異，評估上述指標用于老年CAP早期輔助診斷的價值，為老年CAP的早期診斷提供新的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年2月本院收治的老年CAP患者226例作為CAP組，年齡65～94歲，中位年齡75歲，其中男142例，女84例；另選取體檢健康者60例作為對照組，年齡65～86歲，中位年齡75歲，其中男34例，女26例。兩組受試者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得南京市第一醫院倫理委員會批準。本研究中所有受試者或其監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準 CAP根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》診斷標準診斷[8]，(1)社區發病。(2)肺炎相關臨床表現：①新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和(或)濕性啰音；④WBC>10×109/L或WBC<4×109/L，伴或不伴核左移。(3)胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合上述(1)、(3)及(2)項中任何一項，并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，即可診斷為CAP。

1.3方法 老年CAP患者入院24 h內抽取靜脈血4 mL至含有惰性分離膠的真空采血管中，37 ℃放置30 min后，以1 000×g離心力離心10 min，立即分離血清。將分離好的血清凍存于-80 ℃，用于檢測PCT、CRP及細胞因子。采用羅氏Cobas E601全自動電化學發光免疫分析儀檢測PCT，所用試劑由羅氏公司提供，批號為30297501；采用免疫比濁法于雅培C16000全自動生化儀上檢測CRP，所用試劑為雅培CRP測定試劑盒，批號為80132Y600。細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α及IFN-γ采用BD公司生產的CBA人類Th1/Th2型細胞因子檢測試劑盒在貝克曼庫爾特流式細胞儀Navios上進行檢測，具體操作按試劑說明書執行。每一種細胞因子對應一條標準曲線，標準曲線通過試劑盒中提供的標準品進行繪制，每一次測試可獲得6種細胞因子水平。檢測范圍為1～5 000 pg/mL。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析處理。不符合正態分布的連續變量以[M(P25～P75)]表示，兩組間比較用非參數檢驗中的Mann-WhitneyU檢驗。受試者工作特征曲線(ROC曲線)用于分析細胞因子對診斷老年CAP的截斷值、靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)及陰性預測值(NPV)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組Th1/Th2型細胞因子、PCT及CRP水平比較 CAP組CRP、IL-10、IL-6、IL-4水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中CRP、IL-6水平升高尤為明顯。CAP組PCT、IL-2、TNF-α及IFN-γ水平較對照組雖有所升高，但升高不明顯，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、圖1。

表1 對照組及CAP組Th1/Th2型細胞因子、PCT及CRP水平比較[ M(P25～P75)]

組別nTNF-α(pg/mL)IFN-γ(pg/mL)IL-2(pg/mL)IL-4(pg/mL)對照組601.33(1.25～1.74)2.14(2.01～2.53)1.42(1.18～2.49)2.74(2.09～2.94)CAP組2261.50(1.19～3.40)2.95(1.99～5.89)1.48(1.01～3.73)5.45(2.88～6.87)P0.4610.0800.715 <0.001

2.2ROC曲線分析Th1/Th2型細胞因子、PCT、CRP在老年CAP診斷中的作用 PCT、CRP、IL-10、IL-6、IL-4的ROC曲線下面積(AUC)分別為：0.710、0.933、0.707、0.870、0.779(P<0.05)，上述5項指標均可用于區分老年CAP患者與健康人群。PCT、CRP、IL-10、IL-6、IL-4的截斷值分別為0.63 mg/mL、7.65 ng/mL、4.13 pg/mL、31.81 pg/mL、3.12 pg/mL時其對老年CAP的診斷效能見表2。Logistic回歸分析顯示，CRP與IL-6的P<0.05，OR分別為1.421、1.073，95%CI分別為1.131～1.786、1.015～1.313，可有效預測老年CAP。CRP與IL-6聯合檢測時，AUC為0.961、P<0.001、95%CI為0.927～0.995，靈敏度為92.20%，特異度為90.50%，見圖2。上述結果顯示，CRP與IL-6聯合檢測對老年CAP的輔助診斷價值最佳。

注：與對照組比較，*P<0.05。圖1 對照組與CAP組血清PCT、CRP及Th1/Th2型細胞因子比較

表2 血清Th1/Th2型細胞因子、PCT及CRP對老年CAP的輔助診斷價值

圖2 CRP、IL-6及CRP與IL-6聯合檢測預測老年CAP的ROC曲線

3 討 論

CAP是導致感染性疾病死亡的重要原因，也是全球第6大致死性疾病[9]。有研究表明，約20%的CAP患者需要住院治療，5%～40%的住院CAP患者需要在ICU進行治療，而ICU中的CAP患者病死率高達50%[10]。由于生理組織結構的變化、通常伴有多種慢性疾病、肺功能損傷等原因，老年CAP患者較年輕患者發病率和病死率進一步增高。

抗菌藥物是治療老年CAP的主要方法，病原學檢查是指導抗菌藥物使用的金標準，但老年CAP患者病原學檢查容易受標本質量、接種條件等影響，細菌培養所需時間長，病原菌培養陽性率低，往往延誤治療，造成病情惡化，甚至死亡[11]。本研究226例老年CAP患者中，痰培養病原菌陽性比例較低，僅為19.03%，若僅依靠痰培養結果制訂抗菌藥物治療方案，則會延誤大部分患者的治療，造成病情惡化。尋找高靈敏度和高特異度的生物標志物并結合臨床檢查，輔助老年CAP患者早期診斷、及時治療，對提高生存率、改善生活質量有重要意義。

Th1/Th2細胞分泌的細胞因子IL-10、IL-6、TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-4在抗感染免疫中發揮重要作用。因此，本研究主要同時分析老年CAP患者血清中PCT、CRP及Th1/Th2型細胞因子的表達情況，探討上述指標聯合檢測在老年CAP早期輔助診斷中的價值，旨在發現對老年CAP早期輔助診斷有高靈敏度和高特異度的生物標志物。老年CAP患者血清Th1/Th2型細胞因子水平采用流式細胞法檢測，該方法通過一系列不同熒光強度的微球同時對同一標本中的多種可溶性細胞因子進行定量檢測，5 h內可獲得檢測結果，相對于ELISA而言，所需標本量少，且更省時、省力，有助于醫生和患者在短時間內獲得檢測結果，及時對患者進行診斷，制訂治療方案，因此，該方法有較好的臨床應用前景。

本研究結果顯示，老年CAP患者CRP、IL-10、IL-6、IL-4水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組PCT、TNF-α、IFN-γ、IL-2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。CRP、IL-10、IL-6、IL-4均可輔助早期診斷老年CAP(AUC>0.70,P<0.05)。就輔助診斷價值而言，CRP輔助診斷價值最高，AUC為0.933，其次為IL-6，AUC為0.870。CRP是一種急性時相蛋白，對機體炎性反應有較高的靈敏度，臨床上常用于評估感染，炎癥發生4～6 h內其水平迅速升高，當感染被有效控制時，CRP水平迅速下降[12]。然而，CRP是一種非特異性炎癥指標，機體任何部位的感染或損傷均可引起其水平升高[13]。在本研究中，84.96%的老年患者CRP水平明顯升高，僅15.04%的老年CAP患者CRP水平低于參考值，因此，CRP在老年CAP的早期輔助診斷中有較好的價值。PCT、IL-10、IL-4的輔助診斷價值次于CRP和IL-6，其中PCT的靈敏度僅為48.70%。PCT由甲狀腺C細胞分泌產生，在機體正常代謝狀況下表達水平很低；當細菌感染時，單核細胞、巨噬細胞大量產生，在2～3 h內PCT水平迅速升高，6 h達到峰值，其隨感染程度變化而變化[14]。本研究僅有49.56%的老年CAP患者PCT水平高于參考值，50.44%的老年CAP患者PCT水平無升高，因此，PCT在輔助診斷老年CAP時的靈敏度低于CRP、IL-10、IL-6、IL-4。有文獻報道，PCT對感染性疾病的診斷及病情嚴重程度的評估有較好的靈敏度和特異度[15]，本研究結果與上述文獻報道結果存在差異的原因是，PCT在大部分老年重癥CAP患者中其水平明顯升高，而在大部分中低?；颊咧衅渌綗o明顯升高。本研究未區分老年重癥CAP患者與中低?；颊?，同時，本研究中老年重癥CAP患者占比少于中低?；颊?。在將來的研究中，計劃將老年CAP患者分為重癥組及中低危組進行分析，探討PCT、CRP、Th1/Th2型細胞因子輔助診斷及病情評估的價值。

本研究發現，CRP與IL-6聯合檢測時AUC進一步增加為0.961，靈敏度升高為92.20%，特異度升高為90.50%。CRP與IL-6聯合檢測時AUC、靈敏度、特異度均高于CRP、IL-6單項檢測。

4 結 論

綜上所述，CRP及Th1/Th2型細胞因子IL-10、IL-6、IL-4對輔助早期診斷老年CAP有重要價值，其中CRP輔助診斷價值最高，其次為IL-6,當CRP與IL-6聯合檢測時輔助診斷價值高于其單項檢測。