中樞神經系統海綿狀血管瘤的診斷和治療：專家觀點和規范推薦

中國研究型醫院學會神經再生與修復專委會腦血管病學組

1 中樞神經系統海綿狀血管瘤概述

中樞神經系統海綿狀血管瘤又稱海綿狀血管畸形，并非真性腫瘤，而是一種較為隱匿的先天性血管畸形，具有一定生長能力，占顱內血管畸形的10%～25%，僅次于腦動靜脈畸形 （AVM）。該病變英文名稱尚未統一，常見的有cavernous malformations，cavernous angioma，cavernous hemangioma，cavernoma等，我們認為cavernous malformations（CMs）即海綿狀血管畸形更能夠確切地描述該疾病的本質內涵。其發病率國內文獻報道為0.4%～0.8%[1-2]，國外為0.16%～0.5%，16歲以上成年人每年檢出率約0.56/10萬[3-5]。病因仍不完全清楚，家族遺傳型病例與基因突變相關，散發病例可能與放射線、外傷、顱內感染等外界誘發因素有關[6]。顱內CMs可分為腦內和腦外兩種類型：腦內型臨床常見，部分多發者可合并脊髓內CMs；腦外型較罕見，多與硬膜關系密切。雖同為顱內CMs，但二者在生物學行為、影像學特點、處理方式上存在顯著不同。迄今，國內外已有許多關于顱內CMs的研究，但診斷、管理、治療策略上仍存在諸多爭議。因此，本文結合國內外最新文獻和我們的經驗及觀點，制定蘇州專家共識，以供參考。

2 中樞神經系統CMs的臨床特點和自然病程

2.1 腦和脊髓內CMs 顱內CMs絕大多數為腦內型，可發生于腦內任何部位，其中幕上腦組織占70%～90%，而幕上又以額顳葉多見[7]。

腦內CMs可分為散發型或家族遺傳型。其中散發型病例占多數，家族遺傳型僅占約20%，為常染色體顯性家族遺傳，常呈多病灶性[8-9]，其病因是由于CCM1、CCM2、CCM3基因發生突變[10]，使血管內皮細胞功能異常而引起血管畸形。因此，對多發病例有必要進行上述基因的檢測可明確是否為家族性。此外，家族型腦內CMs具有動態可變特性，在定期隨訪的一些家族型腦內CMs病例中發現：每個病例每年會新增0.4～2.7 個新生腦內CMs病灶[11-12]。

癥狀性腦內CMs最常見的臨床表現為癲癇（50%）、腦內出血（intracerebral hemorrhage, ICH）（25%）和無近期出血影像學證據的局灶性神經功能缺損（focal neurological deficits, FND）（25%）[8]，其中不同程度的出血是引起其他并發癥的基礎。無癥狀性腦內CMs占20%～50%，多因腦MRI的廣泛應用而偶然發現[13]。

腦內CMs相關性癲癇（cerebral cavernous malformationsrelated epilepsy, CRE）被認為是由病灶反復微小出血引起，出血后導致含鐵血黃素沉積、膠質增生和炎癥反應，進而形成致癇灶，研究者普遍認為皮層-皮層下病灶及多病灶者是癲癇發生率較高的類型[14]。一項將CRE作為焦點的前瞻性臨床研究表明：以ICH/FND為首發癥狀的患者5 年內發生癲癇率為6%，無癥狀患者5 年內發生癲癇率為4%，以癲癇為首發癥狀而無ICH/FND的患者2 年內癲癇再發率為47%[15]。由此可見，以癲癇為首發癥狀的腦內CMs患者將面臨較高的癲癇反復發作的風險，非癲癇首發癥狀者未來也面臨一定癲癇發作的可能。

癥狀性ICH是腦內CMs最嚴重的并發癥，但因既往腦內CMs相關性ICH判定標準不完全統一，所以不同研究者腦內CMs出血發生率的報道也存在較大差異。因此，在2008年國際上將腦內CMs所致的ICH標準化定義為：出現相關的急性或亞急性癥狀（頭痛、癲癇發作、意識障礙、與腦內CMs的解剖位置相符的新發或惡化的FND），同時有影像學、病理學、外科手術或腦脊液證據表明病灶內外新發出血[16]。值得注意的是：該定義不包括單純腦內CMs體積增加而無證據表明新發出血者，當然也不包括只存在含鐵血黃素環的陳舊性出血者。許多研究表明，首發癥狀即為ICH和病灶位于腦干是CMs未來發生出血的2個獨立危險因素[17]，即CMs一旦發生出血則面臨再出血的風險，同時腦干CMs如未經處理則將面臨較其他部位病灶更高的出血風險[18]。此外，也有研究者認為女性、CMs體積和多發病灶可能也是出血的危險因素，但仍具有一定爭議[19]。家族性病例中常有年齡很小的患者被早期診斷并納入研究，那么如果統一按照未來總年數計算，計算結果可能顯示這類低齡患者的一生總出血風險較一般成年人偏大，但我們認為不具有說服力；同時，家族性病例常為多發病灶，因此與散發病例相比其年ICH率普遍較高。最近有研究指出，全部各型腦內CMs總體5 年ICH風險約為15.8%[19]，并且年再出血率的風險隨時間的推移而顯著下降；同時指出，無癥狀患者發生首次出血的概率很低，年出血率僅約0.08%[8]，這些發現對權衡未來長期的治療決策具有指導意義。

單純脊髓CMs自然病程的研究資料較為罕見，多為脊髓與顱內CMs共存病例的研究[20-21]。研究表明，總體脊髓CMs的年出血率約為2.1%，但脊髓CMs患者中15%～17%共存顱內CMs，脊髓顱內共存CMs者較單純脊髓CMs更具破壞性，且部分具有家族遺傳性[22]。

腦內CMs出血引起的FND往往比其他類型的顱內血管畸形輕微，影響神經功能恢復因素也較復雜。目前在腦內CMs所致FND的研究中，仍無標準化評估工具，多種mRS（modified Rankin score）衍生量表曾被應用于相關研究中[23]。例如，有研究者[24]將OHS（Oxford Handicap Scale）評分，即一種mRS衍生量表，用于研究腦干腦內CMs的神經功能恢復率，將完全恢復定為：mRS=0，最終計算出無出血組、一次出血組、多次出血組的5 年完全恢復率分別為37%、18%、11%；整體病例2 年完全恢復率為30.3%，且主要在最后出血的18 個月內。

推薦觀點：(1)腦內CMs可分為散發型或家族遺傳型，對于多發病例建議進行基因檢測明確是否為家族性，為后續的管理提供依據。(2)腦內CMs最常見臨床癥狀依次為癲癇、腦內出血和局灶性神經功能缺損，不同程度的出血是產生各種癥狀的基礎。(3)臨床研究中，要注意腦內CMs所致腦出血的定義：出現相關的急性或亞急性癥狀，同時有影像學、病理學、外科手術或腦脊液證據表明病灶內外新發出血。(4)CMs未來發生出血的2個危險因素：首發癥狀為出血、病灶位于腦干。(5)脊髓和顱內共存CMs者較單純脊髓CMs病程更具侵襲性。

2.2 顱內腦外CMs 顱內腦外CMs臨床上并不多見，常見于女性，40 歲左右為發病高峰[25]。與腦內病灶相比，其生物學行為更類似于真性腫瘤，包括占位效應、包繞神經血管、妊娠期增殖等，但自發性出血少見[26]。病灶好發部位以鞍旁海綿竇區、中顱窩底最多見，其他部位如腦室、大腦凸面顱骨下相對罕見。病灶體積多較腦內者大，直徑可達5 cm以上，外觀一般呈紫紅色，無包膜，切面可見蜂窩狀或海綿狀緊密結合的血竇，無彈力層與肌肉，血竇之間無神經組織[27-28]。

顱內腦外CMs往往與硬膜關系密切，故又稱為硬膜型CMs。臨床癥狀與病灶的具體部位相關，多由壓迫周圍結構引起。中顱窩底海綿竇區的腦外病灶，壓迫海綿竇及內部神經、垂體、下丘腦和視神經，可表現為頭痛、視力下降、海綿竇綜合征等顱神經功能障礙；或神經刺激癥狀，如三叉神經痛。位于腦室者可因梗阻性腦積水而引起頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀；大腦凸面硬膜下者也多表現為頭痛等癥狀。

推薦觀點：(1)腦外CMs女性多見，妊娠期可能增殖變大。(2)腦外CMs鞍旁海綿竇區最多見，也可發生于腦室、大腦凸面顱骨下。(3)腦外CMs往往與硬膜關系密切，故又稱為硬膜型CMs。

3 CMs的影像學診斷

3.1 腦和脊髓內CMs CMs的臨床癥狀多缺乏特異性，主要依靠影像學診斷。盡管CT并非腦內CMs最好的檢查手段，但實際臨床工作中確有相當一部分患者是首先靠CT發現病灶的。CT對體積較小的腦內CMs雖不敏感，但對提示一些病灶特點具有優勢，如病灶內鈣化、出血等[7]。腦內CMs在CT影像常呈現邊界清楚的圓形或類圓形的高密度影，病灶內高蛋白、出血后含鐵血黃素增多及鈣化是病灶呈高密度影的主要因素，增強后輕度強化或不強化，周圍水腫不明顯。臨床上CT更適合于急性血腫、占位效應和腦積水的緊急診斷。比如，CMs患者隨訪過程中出現臨床癥狀，需盡快行影像學檢查排除出血或新生病灶，這時CT應作為緊急檢查的首選。但反復腦CT檢查的電離輻射存在促進新發腦內CMs的風險，所以當CT初步懷疑腦內CMs后即應進行MRI檢查，且在后續隨訪觀察中繼續選擇MRI。

腦內CMs具有典型的MRI影像特征，同時MRI對發現腦內CMs具有高度的敏感性，且無創，所以被推薦為首選的影像學檢查方法[29]。然而，因為腦內CMs的MRI特征其實是其內部和周圍血液分解產物在MRI的反映，所以不同時期的腦內CMs具有不同特點，可分4型[6]：Ⅰ型為亞急性出血期，T1WI中心呈高信號，T2WI呈等、高信號；Ⅱ型是病灶反復出血、血栓形成期，T1和T2病灶中心呈網狀混雜，周圍有低信號環，呈“爆米花”樣，這是腦內CMs的最典型表現[7]；Ⅲ型常見于家族性病變，T1及T2均呈等或低信號，相當于慢性出血期；Ⅳ型病灶微小，屬于毛細血管擴張期，常規T1與T2序列難以顯影，僅梯度回波序列（gradient recalled echo, GRE）及磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging, SWI）可能發現。近年來，腦內CMs影像研究也多集中于GRE和SWI序列，因其能夠顯示常規序列無法顯示的微小病灶，有時甚至還能夠發現一些腦內CMs相關的發育性靜脈畸形（developmental venous anomaly, DVA），所以目前被認為可能是家族性腦內CMs診斷的“金標準”[30-31]，可用于檢測家族性和放射線誘導產生的多發微小腦內CMs。然而，上述序列有時過于敏感，容易將高血壓和腦血管淀粉樣變等所致的多發微小出血灶誤判為多發微小CMs。但其實多發微小CMs的患者往往會同時存在一些較大而典型的CMs，僅僅單純多發微小腦內CMs極少見，基于該特點可將二者進行鑒別。由于檢測不同階段血液分解產物的重要性，T1和T2序列都很重要，且對可疑腦內CMs的評估必須包括一個GRE或SWI序列。此外，也有報道稱DWI對一些微小CMs有診斷價值，但我們臨床工作中發現其價值不如SWI和GRE；腦內CMs的MRI影像上有時與出血性或鈣化性腫瘤具有相似性，如轉移瘤（黑色素瘤、腎細胞瘤等）卒中、少突膠質細胞瘤和多形性黃星形細胞瘤，要進行鑒別。

T1增強掃描主要用于與腫瘤的鑒別、評估可能存在的CMs相關性DVA或毛細血管擴張癥，甚至提供一些對制定手術計劃有價值的信息，如觀察覆蓋病灶的靜脈和預估術中的出血[5]。

DSA檢查中腦內CMs病灶一般不顯影，僅部分病例可能顯示相關性DVA，故DSA在腦內CMs診斷中的作用是非常有限。僅用于一些合并DVA需要排除AVM，并觀察DVA與CMs病灶空間關系時[5]。

腦內CMs的隨訪標準尚不統一，影像學隨訪的最佳時間和適應證主要基于具體臨床判斷，能夠用于推薦的證據相對較少，隨訪的差異主要與患者依從性、經濟因素和醫生觀念的差異有關。我們認為，至少在患者出現神經功能狀態的改變時，應盡快進行復查。

腦內CMs患者是否需要常規行脊髓MRI檢測明確是否合并脊髓CMs呢？目前多數觀點認為，在沒有疼痛或其他脊髓癥狀的情況下，沒有必要進行常規的脊髓MRI檢測，因為即使發現了無癥狀的脊髓CMs也不需特殊處理[32]。但我們認為，家族型顱內多發病例合并脊髓CMs概率相對散發型較高，且破壞性更強，針對這類患者可選擇脊髓MRI以明確髓內病灶，為后期管理提供全面的信息。

推薦意見：(1)CT對提示腦內CMs的鈣化、出血等病灶特點具有優勢，可作為緊急檢查的首選，但不宜后續隨訪復查的手段。(2)MRI對腦內CMs具有高度的敏感性，推薦為首選的影像學檢查方法。(3)對于多發病灶者，MRI需包含GRE和SWI序列，以顯示微小病灶和可能存在的DVA，可作為家族性腦內CMs診斷的“金標準”。(4)DSA對腦內CMs的診斷價值有限，僅推薦于合并DVA的病例，與AVM鑒別。(5)腦內CMs尚無隨訪標準，但出現神經功能變化時應及時復查。(6)不推薦腦內CMs患者常規行脊髓MRI檢測，但家族型病例可選擇脊髓MRI明確，為后期管理提供信息。

3.2 顱內腦外CMs 顱內腦外CMs的CT掃描常呈等密度或高密度影，邊界較清楚。鞍旁及凸面者增強CT顯著強化，腦室內者強化情況不確定。CT通常僅作為初步檢查手段提供一些信息，影像學診斷仍然主要依靠MRI掃描。

鞍旁海綿竇區CMs最為常見，其MRI特點主要包括：(1)多包繞同側頸內動脈生長，被包繞的頸內動脈無明顯狹窄，病灶可延至鞍上；(2)存在特征性MRI表現，即T1呈均勻低信號，T2呈均勻極高信號，接近腦脊液信號，Flair為高信號，DWI呈等、低信號，增強掃描均勻顯著強化，動態增強掃描部分病例呈延遲強化表現，即邊緣到中心的“填充式”強化[28]。(3)此型CMs血管腔大，充滿大量血液，血栓及管壁間結締組織少；與腦內型不同，該類GRE和SWI序列無海綿狀血管影。與動脈瘤鑒別要點：CMs呈T1低、T2高，而動脈瘤多呈血管流空影，血栓性動脈瘤T2多呈低信號；與腦膜瘤鑒別：腦膜瘤多接近于等信號，鑒別困難時可行MRS檢查，腦膜瘤Cho波峰增高、無Cr和NAA波，而CMs腦組織波峰均消失（無Cho、Cr和NAA波），可有Lip波[33-34]。

腦室CMs罕見，需要與腦膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤及室管膜瘤鑒別。MRI表現常類似于脈絡叢乳頭狀瘤呈桑葚狀實性（典型）或囊實性腫塊（非典型），但更具有多樣性：(1)瘤體內血管通暢時，為長T1長T2信號，增強后均勻強化；(2)瘤內存在血栓、出血、鈣化時，呈T1、T2混雜信號，瘤周呈短T2環，增強后無強化、輕度或不均勻強化；(3)瘤體血管壁厚、管腔狹窄甚至閉塞、間質成分多時，呈等T1等T2信號，增強后不均勻強化[27]。各型在Flair圖像一般均呈高信號，有時反復出血囊變而變得體積巨大[35]，進而導致占位效應或瘤周出血引起蛛網膜粘連而出現腦積水。

大腦凸面硬膜下CMs的MRI平掃和強化方式與鞍旁海綿竇區CMs類似，形態上多為淺分葉或桑葚狀，瘤體周邊及內部可見擴張的血管，瘤周腦組織可出現輕度水腫[28]。需要注意與腦膜瘤和血管外皮瘤鑒別。

推薦意見：(1)CT可作為初步檢查手段提供一些信息。(2)腦外CMs影像學診斷主要依靠MRI，是首選的影像學檢查方法；突出特點為：T2呈極高信號、接近腦脊液，動態增強為“填充式”強化。(3)與腦膜瘤鑒別困難時可行MRS檢查，CMs腦組織波峰均消失（無Cho、Cr和NAA峰）。(4)可根據腦室CMs的MRI特征推測瘤內血流狀態，腦室CMs反復出血囊變時容易體積增大導致腦積水。凸面硬膜下CMs與海綿竇區CMs類似，但周圍常有輕度水腫。

4 中樞神經系統CMs的外科手術治療

4.1 腦內和脊髓內CMs 外科手術被認為是腦內CMs最有效的治療方式，且迄今已有幾十年的外科經驗，但手術切除的指征仍頗有爭議[5]，僅少數研究明確顯示手術對治療腦內CMs相關癲癇確切有益[36]。

對無癥狀的腦內CMs，尤其位于功能區、深部或腦干的無癥狀病灶，一般主張采取保守治療。多發的無癥狀性腦內CMs亦不推薦外科處理。

由于腦內CMs第一次出血后5 年再出血率約為29.5%，且手術風險隨病灶部位的不同存在很大差異，故手術指征需要綜合考慮腦內CMs位置和出血史等因素，權衡手術風險與獲益[37]。通常癥狀性、有出血史且位于淺部手術易及部位的腦內CMs，因為較好的風險獲益比而推薦積極手術切除，尤其非功能區者；而單發無癥狀、非功能區且淺表易于切除者，因手術風險較小，也可綜合多方面具體因素而考慮手術切除，避免將來出血、緩解心理負擔、節省隨訪費用等，對于必須服用抗凝藥的患者，切除后還能解決服藥后出血風險的矛盾。

腦深部病灶如島葉、基底節區、丘腦等部位，若存在相關癥狀或已出血，可根據具體病情選擇保守治療[18]，也可充分權衡后考慮手術切除，尤其病程呈侵襲性者。這些部位重要神經纖維及穿支血管密集，手術更需謹慎，應采用神經導航、術中超聲、電生理監測等輔助手段，術中精心技術處理，相當一部分患者經過手術處理后，術前存在的偏癱等神經功能障礙可獲得不同程度恢復，但仍會有一定的并發癥發生率（5%～18%）及死亡率（約2%）。感覺運動區、枕葉視皮層區等功能區癥狀性CMs，尤其呈侵襲性病程者，可考慮手術切除，但需術前術中仔細評估和保護周圍神經纖維[38]。

腦干CMs較其他部位更具侵襲性，其手術指征也具爭議性，需要綜合考慮。若僅出現一次癥狀性出血，且位置相對表淺，可選擇手術切除，但也可以選擇保守治療后隨訪觀察[39]。若出現二次出血甚至反復出血，造成神經功能進行性破壞，則需要積極采取手術切除[5]，腦干手術風險高，術中也應采取神經導航、電生理監測、激光刀等輔助技術提高手術的安全性。盡管手術精細操作并采用多種輔助手段，腦干CMs術后早期仍存在較高的并發癥發生率，但大多數患者能夠隨著時間的推移而不同程度恢復。

脊髓CMs的手術同樣具有較大的風險和挑戰性，其手術的選擇與腦干CMs類似，單次癥狀性出血可選擇保守治療或根據實際情況選擇手術切除[22]，而反復出血呈現神經功能進行性破壞者應積極選擇手術切除，多數患者術后神經功能的恢復可獲益[32]。

對于CRE，手術切除是最有效的控制方式[40]。研究表明，單純的病灶切除可使偶發性或病程少于1 年的CRE患者術后控制率達70%～90%，但病程較長的病例術后控制率相對較低。因此，主張對單種藥物無法控制的患者即可進行早期手術，盡管尚不滿足難治性癲癇的診斷標準。手術中在不損傷周圍重要神經結構的前提下，完整切除周圍的含鐵血黃素環可有效提高癲癇治愈率[41]。針對少數僅單純病灶切除可能仍無法有效控制的CRE患者，我們認為可嘗試聯合癲癇外科醫生術前評估病灶周圍的癲癇灶范圍，術中行腦皮層電生理監測，根據需要擴大切除；最近也有報道表明激光纖維消融腦內CMs可能是控制CRE的一種有效方法，但這些還需要進一步的研究。

一些散發性病例中可能存在與CMs形成相關的DVA，DVA通常也參與正常腦組織的靜脈回流，和多數研究者觀點一致，我們主張應予以保留、避免將其剝除，否則可能導致術后腦水腫、出血或靜脈性梗死等嚴重并發癥[2]。

關于腦內CMs相關的腦出血和腦室出血，可遵循一般腦出血及腦室出血的相關指南進行處理，包括控制血壓、調整凝血功能、控制顱內壓，當血腫誘發腦疝或血腫位于后顱窩占位效應明顯時，應考慮手術清除血腫并切除CMs病灶。

推薦意見：(1)外科手術仍是腦內和脊髓內CMs最有效的治療方式。(2)所有無癥狀的腦內和脊髓內CMs，一般均推薦采取保守治療。(3)非功能區癥狀性腦內CMs推薦積極手術；非功能區淺部無癥狀性腦內CMs也可根據患者意愿考慮手術切除。(4)功能區癥狀性CMs，尤其呈侵襲性病程者，可考慮手術切除。(5)癥狀性深部病灶可視病情選擇保守治療或考慮手術切除，病程呈侵襲性的推薦積極手術切除。術中建議采取導航、電生理監測等提高安全性。(6)腦干CMs單次出血，可手術切除也可保守治療，如部位表淺可傾向選擇手術。若二次出血甚至反復出血，需要積極手術切除。(7)脊髓內CMs的手術選擇同腦干CMs。(8)手術是CRE最有效的控制方式，可首選手術切除病灶及周圍含鐵血黃素沉積帶，或單藥無法控制時再手術。(9)若存在DVA，應予以保留、避免將其剝除。

4.2 顱內腦外CMs 外科手術是治療腦外CMs最有效的手段，對于占絕大比例的海綿竇區CMs的治療，需要依據具體特點制定個體化方案，中小型體積者可采取手術治療，也可選擇放射治療，但體積較大（直徑≥4 cm）引起明顯壓迫者主張首選手術切除[42]。手術目的是切除病灶減輕或消除占位效應對神經血管的壓迫，其血供極為豐富，早期手術死亡率較高，但隨著神經外科技術的發展，全切率明顯提高，手術致死致殘率顯著下降。手術入路的選擇根據CMs生長特點和術者習慣而定，如向中顱底延伸生長可采用硬膜外入路（Dolenc入路），如向鞍區方向生長可采用翼點硬膜內入路[43]。術中主要風險包括難以控制的出血和海綿竇內神經的損傷，切除前可電凝腫瘤表面使體積縮小、內部形成血栓，可能有助于減少切除過程中的出血?？偟脑瓌t是在安全的前提下盡可能全切，如無法全切則可部分切除減壓后再進行放射治療。結合我們的經驗，體積大、手術風險高的海綿竇CMs也可選擇術前放療，使腫瘤內血栓形成、體積縮小后再行手術治療。

腦室內CMs往往較腦內病灶體積大，若出血囊變使體積變得更為巨大，容易因占位效應而出現腦積水，因此傾向于主張優先考慮手術切除[38]?？筛鶕g前MRI特點初步判斷血供情況，再根據腫瘤具體位置體征選擇合適的入路，在顯微鏡或神經內鏡下手術切除。術中應注意腦室壁周圍重要神經結構和深部靜脈的保護。

大腦凸面硬膜下CMs位置表淺，類似于血供豐富的凸面腦膜瘤，術中注意保護周圍正常神經血管，及異常擴張且可能參與正?；亓鞯撵o脈。

推薦意見：(1)外科手術是腦外CMs最有效的治療方式。(2)中小型體積者（直徑＜4 cm）可首選手術治療，也可首選放射治療，但體積較大（直徑≥4 cm）引起明顯壓迫者首選手術切除。(3)在安全的前提下盡可能全切，如全切困難術后可再行放療；也可術前放療，降低手術難度。(4)腦室內CMs傾向于優先考慮手術切除。(5)凸面硬膜下CMs位置表淺，也傾向于優先考慮手術切除。

5 立體定向放射外科治療

5.1 腦內CMs 立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery,SRS）可作為一種選擇，應用于功能區、腦深部及腦干癥狀性腦內CMs的治療[1]，其主要作用是降低病灶自然病程出血的發生率，然而因腦內CMs缺乏纖維母細胞和平滑肌細胞，放療后很難完全形成血栓，實際有效程度尚有爭議。安全性方面盡管與外科手術切除相比風險相對較低，但也存在一定比例的局灶神經功能損傷發生率甚至死亡率，這可能與病灶周圍含鐵血黃素的放射增敏作用有關；放射劑量方面，盡管已有一些推薦的安全劑量，但最佳劑量尚無定論。所以，SRS的應用需要根據年齡、位置、出血風險、手術切除的風險和既往出血情況等多方面考慮選擇合適的患者[44]。

多數學者認為，SRS僅推薦用于癥狀性出血的功能區或腦干CMs，且無法接受手術風險、不能或不愿手術者[45]；對于無癥狀腦內CMs和手術易切除的癥狀性腦內CMs，均不建議選擇SRS。對于CRE患者，SRS無法清除病灶周圍正常腦組織中的含鐵血黃素沉積，對癲癇癥狀無明確效果；家族性病例中，SRS輻射暴露有促進新生CMs的風險，所以一般也不推薦。

關于脊髓內CMs的放射治療，可能因效果較差，至今未見相關研究報道，本文不作闡述。

推薦意見：(1)不能或不愿手術的功能區或腦干出血性CMs，可選擇SRS降低再出血率。(2)無癥狀的和易于手術的癥狀性腦內CMs，均不建議選擇SRS。(3)CRE患者和家族性病例也不推薦SRS。

5.2 顱內腦外CMs 腦外CMs不同于腦內CMs，其特殊的病理學結構使其具有很高的放射敏感性。自1999年報道1 例SRS治療術后殘留的海綿竇CMs取得良好療效以來[46]，越來越多的研究證實SRS是一種治療腦外CMs安全有效的方式，并逐漸成為中小型CMs和術后殘留的主要治療方式，相關技術也趨于成熟。

目前普遍認同，SRS可作為診斷明確的中小型CMs（直徑＜4 cm）繼外科手術之外的另一種首選治療方式，同時也可作為外科手術的輔助治療手段[47-48]。但是，放射劑量的選擇仍存在爭議，大多數研究報道的邊緣劑量介于10～15 Gy，可能與術者的經驗及腫瘤的大小有關。一般認為CMs體積越小、邊緣劑量越大，腫瘤縮小程度越明顯，但過大的放射劑量也存在神經損傷的風險。所以有學者提出，體積過大的CMs可采用大分割SRS分次放療[49-50]。放療后可能出現一些不良反應，短期內可根據需要選擇脫水、激素、營養神經藥物及對癥處理。在出院后需要長期MRI隨訪，評估腫瘤體積和臨床癥狀變化。

推薦意見：(1)SRS可作為中小型CMs（直徑＜4 cm）的首選治療方式，也可作為外科手術的輔助治療手段。(2)SRS治療后腫瘤縮小程度與CMs體積和邊緣劑量相關，體積過大的可采用大分割SRS分次放療。

6 內科處理

6.1 CRE 首先需要明確腦內CMs與患者癲癇的相關性，一般認為如癲癇發作區位于腦內CMs病灶附近區域則可確定為CRE，如為局灶性癲癇且起源于CMs同側半球也可考慮為CRE，否則不認為癲癇與腦內CMs具有相關性[5]。研究表明，CRE的藥物控制率可達到50%～60%，因此患者一旦診斷為CRE，即需要開始使用抗癲癇藥[51]，同時要注意避免應用易誘發癲癇的藥物和活動。但對于一些腦內CMs出血所致的癲癇患者和不愿服藥者，也可直接考慮外科手術切除。

6.2 腦內CMs相關頭痛等癥狀的處理 腦內CMs患者頭痛發生率可能高達52%。存在腦內CMs同時又符合偏頭痛標準的患者，建議進行標準的偏頭痛治療，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一種安全有效的藥物[5]，但尚缺乏前瞻性研究。關于其他CMs相關的神經癥狀，無手術指征者，一般也只需采用藥物、康復等保守治療措施。

6.3 其他 最新基礎實驗研究發現他汀類藥物和維生素D可能成為治療腦內CMs潛在有益的藥物，但有效性和安全性需要進一步臨床評估[52]。

推薦意見：(1)合并癲癇的患者，首先要評估癲癇與腦內CMs的相關性，當診斷為CRE后需要開始使用抗癲癇藥物。(2)腦內CMs患者出現頭痛推薦用NSAIDs對癥處理，符合偏頭痛標準者，可進行標準的偏頭痛治療。

7 特殊群體顱內CMs的管理

通常情況下，腦內CMs患者是可以選擇妊娠的，但相關諸多問題需要面對和處理，例如家族性患者妊娠前可能需要進行遺傳咨詢，CRE患者可能需要調整抗癲癇藥物以降低致畸風險。妊娠期間出現劇烈頭痛或神經功能變化等，應及時行MRI平掃檢查，如明確為CMs出血，應權衡病情程度、手術風險、妊娠三方面，全面評估后選擇保守或手術。另外，除非存在近期顱內出血等特殊情況，一般腦內CMs患者可選擇陰道分娩。

有報道指出，腦外CMs在妊娠期間有繼續增殖變大的可能，所以妊娠前和妊娠期間需要將該因素充分考慮在內。

兒童腦內CMs大約占四分之一，病灶出血的風險更大[53]，病程更具侵襲性，因此有人主張手術應較成人更為積極[54]。藥物治療方面，普萘洛爾已被用于治療家族性彌漫性嬰幼兒腦內CMs，并取得較好的效果[55]；但對于非家族遺傳性兒童病例和成人病例，僅有極少數普萘洛爾應用的病例報道，缺乏有效證據，需進一步對照研究[56]。一些研究者認為，10 歲以下兒童更容易因輻射誘發新生腦內CMs，所以應盡可能避免反復CT和X線檢查。

臨床工作中，需抗凝或溶栓的疾病越來越多。那么對于合并腦內CMs的患者，抗凝和溶栓藥物是否會增加出血的風險？目前關于此問題的研究不多，僅少數報道指出抗凝或溶栓可能并不會顯著增加CMs的出血風險，但證據支持也不夠充分[57]。但根據我們的臨床體會，對于近期出血史的患者還是應綜合利弊、慎重使用。

推薦意見：(1)腦內CMs患者若選擇妊娠，家族性病例建議遺傳咨詢，癲癇病例建議按需調整抗癲癇藥。除特殊情況，一般可陰道分娩。(2)腦外CMs患者選擇妊娠需要充分考慮病灶增殖變大的可能。(3)兒童腦內CMs，手術應較成人更為積極；普萘洛爾可用于兒童家族性彌漫性腦內CMs的治療，但非遺傳性多發病例的療效尚不明確。(4)尚無充足證據支持抗凝或溶栓是否會增加腦內CMs的出血風險，但近期出血史的患者還需慎用。