心電圖V1導聯呈大R波的鑒別診斷

植立婷，高美雯，朱 瑋，王國強，蔣廷波

（蘇州大學附屬第一醫院心內科，江蘇 蘇州 215006）

一般而言，心室的正常除極順序是自右向左，自上向下，這就導致了心電圖中V1導聯呈rS型特征性改變[1]。r的產生是由于室間隔除極向量是自左向右，隨后的S的產生是由于左心室除極占優勢[1]。在臨床工作中，V1導聯R/S＞1的心電圖表現并不罕見，但是屬于正常變異的心電圖改變只占1%[2]。因此，我們對V1導聯的R/S＞1的心電圖需要仔細鑒別?，F將我院2012年9月—2018年1月心電圖表現為V1導聯R/S＞1的患者結合其心臟超聲結果進行歸納分析，以提高對心電圖V1導聯R/S＞1的認識，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年9月—2018年1月57 例門診及住院患者，男26 例，女31 例，年齡18～84歲，中位年齡為67 歲。57 例患者均行心電圖及心臟超聲檢查，心電圖均表現V1導聯R/S＞1，根據其心臟超聲結果，將患者分為5組，第1組為后壁心肌梗死，共10 例；第2組為右心室肥大，共4 例；第3組為左心室或室間隔增厚，共11 例；第4組為左房增大或左室松弛性下降，共20 例；第5組為心臟瓣膜輕度返流或正常超聲心動圖表現，共12 例。

1.2 方法 采用MAC 1200ST十二同步心電圖機采集患者的心電圖，患者取平臥位，描記標準十二導聯心電圖。采用GE VIVID7對患者行心臟超聲檢查。應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，采用四格表卡方檢驗對率的差異進行分析。

2 結果

在第1組10 例后壁心肌梗死患者中，3 例為急性后壁心肌梗死，7 例為陳舊性后壁心肌梗死。3例急性后壁心肌梗死的心電圖共同特征為：QRS：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現異常q波，V1-V3導聯R/S＞1；ST：V1-V3水平型壓低0.05～0.15 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高0.05～0.2 mv，T：Ⅱ、Ⅲ、aVF低平倒置，V1-V3直立，部分病例伴側壁導聯的異常q波、ST段及T波改變。7 例陳舊性心肌梗死的心電圖特征為：第1例為V5、V6導聯R/S＜1；第2例為胸前導聯R波遞增不良；第3例為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6呈Qr或者QR型，Q＞1/4R；第4例為Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qr型，q＞1/4r；第5例為Ⅰ、aVL、V4-V6呈QR或者qR型，部分q＞1/4R；第6例為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6呈qR或qr型，q＞1/4R；第7例為Ⅰ、aVL呈qRs型，q＞1/4R，伴左胸導聯R波遞增不良。并且這7 例患者V1導聯R/S均大于1，V1-V3導聯ST段無異常改變，V1-V3導聯T波直立。對第2組4 例右心室肥大患者的心電圖特征進行分析：Pv1≥0.2 mv，V1導聯R/S＞1，電軸右偏，T：V1-V3雙向或者倒置，部分伴順鐘向轉位及V1導聯ST段壓低。第3組11 例左心室或室間隔肥厚的心電圖特征為：2 例Ⅰ、aVL出現異常Q波，1 例V1導聯出現異常q波，3 例Ⅰ、aVL、V5-V6出現異常Q或q波，1 例Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6呈QS型，1 例V1-V6出現異常q波。異常q/Q波的總發生率為72.3%。該8 例出現異常q/Q波的患者，1 例出現ST段改變，5 例出現T波改變，1 例伴隨左心室高電壓，1 例僅為異常Q波改變。另3 例無異常q/Q波的患者均出現復極改變（2 例出現T波改變，1 例出現ST-T改變）。該11例患者中，共9 例患者出現復極改變。第4組20 例左房增大或左室松弛性下降的心電圖特征為：10 例出現復極改變（3 例患者出現ST-T改變，3 例ST段改變，4 例T波改變），2 例肢導聯及胸導聯出現異常q波，余8 例僅呈逆鐘向轉位。第5組12 例心臟超聲示正常（2 例）或者心臟瓣膜輕度返流（10 例）的心電圖特征為：8 例患者僅呈逆鐘向轉位，均無異常q波，均無ST段改變，4 例患者伴T波倒置。

對第3組、第4組及第5組之間異常q/Q波發生率的差異進行四格表卡方檢驗，第3組患者的異常q/Q波發生率高于第4組（χ2＝10.069，P＝0.002）及第5組患者（χ2＝10.368，P＝0.001），第4組與第5組的異常q/Q波的發生率差異無統計學意義（P＝0.516）。

3 討論

由于常規12導聯無法探測心臟的后壁情況，故后壁心肌梗死需要通過仔細觀察未受損傷的心臟前壁如V1-V3導聯的細微改變[1]。急性后壁心肌梗死的典型心電圖表現為：V1-V3導聯R/S＞1，R波的時限達到或超過40 ms，V1-V2導聯ST段壓低，V1-V3導聯T波直立[1]。并且由本文可以做以下推測：當心電圖中出現V1-V3導聯R/S＞1、ST段壓低、T波直立，并伴隨Ⅱ、Ⅲ、aVF出現異常q波及ST段抬高時，常常提示急性后壁伴下壁心肌梗死。若無相應ST段改變，往往提示陳舊性后壁伴下壁心肌梗死。Rajendram和Ehtisham[3]曾經報道1 例陳舊性后壁心肌梗死患者心電圖：V1導聯R/S＞1，V6導聯呈病理性Q波，V1-V3導聯T波直立，無ST段改變。Mattu等[1]在V1導聯R/S＞1的心電圖鑒別診斷中所舉的一個急性后壁心肌梗死例子：V1-V3導聯R/S＞1，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導聯可見異常Q波，V5導聯R波振幅減低，RV5＜RV4，V1-V3導聯ST段壓低0.1 mv。由于心臟后壁由左回旋支及右冠狀動脈供血，故后壁心肌梗死幾乎同時存在下壁或側壁心肌梗死，孤立的真后壁心肌梗死在心肌梗死中的發生率為4%[1]。本文的10 例后壁心肌梗死患者均伴隨其他心室壁的梗死。由于常規12導聯對于后壁心肌梗死無法檢測出后壁導聯ST段抬高，因而會對一些孤立的真后壁心肌梗死的患者漏診，所以對于懷疑有后壁心肌梗死的患者應該加做后壁V7、V8、V9導聯，進而發現后壁導聯有ST段抬高。右心室肥大的心電圖診斷要點為：V1導聯R/S＞1，額面電軸右偏及右胸導聯T波倒置，且可通常伴右房異常，即P波振幅增高[4]。本文的4 例右心室肥大患者的心電圖特征符合以上診斷要點。右心室肥大有時會被誤診為后壁心肌梗死，因為兩者均可表現為V1導聯R/S＞1。然而，我們可以通過觀察右胸導聯T波的形態對兩者做出鑒別，急性后壁心肌梗死T波呈直立狀態，而右心室肥大T波倒置，此外也可通過加做后壁導聯對兩者進行區分，右心室肥大在后壁導聯中不出現ST段抬高及異常Q波[1]。左心室肥厚可分為左心室收縮期負荷增重型及左心室舒張期負荷增重型，左心室舒張期負荷增重型的心電圖特征為：V4-V6導聯出現深而窄的Q波，呈QR型，R波振幅增大[5]。當肥厚型心肌病表現為非對稱性室間隔肥厚時，病理性Q波的發生率可達20%～32%，且病理性Q波呈多導聯性分布，常出現在前側壁導聯（Ⅰ、aVL、V4-V6），也可見于下壁和前壁導聯[6]。本文11 例心臟超聲表現為左心室肥厚或者室間隔肥厚的患者中，8 例患者出現異深而窄的q/Q波，且異常q/Q的發生率高于第4組及第5組的患者。因此，我們可根據患者的多導聯深而窄的q/Q波情況而建議患者行心臟超聲檢查進一步明確心臟有無結構異常。對于第4組心臟超聲表現為左房增大及左室松弛性下降的20 例患者，10例患者有復極改變，我們可以推測患者的心電圖改變考慮與心臟的舒張功能下降有關。所以當患者V1導聯R/S＞1，并且出現復極改變時，臨床醫師應給予重視，建議患者積極控制已經存在的心血管疾病。