難治性胃食管反流病患者中的胃蛋白酶原及胃泌素17水平與食管反流情況的研究

賓楚軒，陳 婧，馮 躍，郭寶娜，郭子浩，李 莉，展玉濤，張 川

首都醫科大學附屬北京同仁醫院消化內科，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一組因胃內容物向食管反流引起相應癥狀的疾病，主要表現為反酸和燒心[1]。近年來，中國的GERD發病率不斷升高[2]。最常見的治療方式為服用質子泵抑制劑(proton-pump inhibitors，PPIs)，以抑制酸分泌。然而據文獻報道，有10%～40%的患者對該治療方式無效[3-4]。

連續使用8周PPIs效果欠佳的患者，稱為難治性胃食管反流病(refractory GERD，rGERD)[5]。rGERD治療效果不佳，造成醫療負擔加重，增加患者痛苦，故對于rGERD發病機制的研究顯得尤為重要。目前，越來越多的研究表明，GERD不僅是酸相關疾病，腦-腸軸的異常也可導致包括GERD在內的多種胃腸道疾病，多種胃腸道激素均參與腦-腸軸，并可影響胃腸蠕動、酸分泌等活動。但它們在GERD發病機制中的作用并未完全被揭露。在這些胃腸道激素中，胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)是胃蛋白酶的前體，其在酸的作用下可變成胃蛋白酶，而胃泌素17(gastrin-17，G-17)是刺激胃酸分泌的激素。在本研究中，我們通過測量rGERD患者的血清PGⅠ、PGⅡ及G-17水平，并記錄食管反流和動力情況，以此來揭示它們之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年4月至2019年3月就診于我院消化內科的rGERD患者。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)已診斷為GERD，標準劑量服用PPIs 8周癥狀仍無改善；(3)患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有胸、腹部手術史；(2)患有嚴重心、腦、肺部疾??；(3)合并消化道腫瘤或食管裂孔疝；(4)長期服用抗凝藥物及嚴重凝血功能障礙；(5)鼻腔畸形、近期有鼻咽部手術無法行24 h pH-阻抗監測、食管高分辨測壓(high resolution manometry，HRM)。所有患者均行24 h pH-阻抗監測、血清檢測PGⅠ、PGⅡ及G-17水平。所有受試者在接受檢查前停用抑酸劑(如PPIs、H2受體阻滯劑)和影響胃腸動力的藥物(如莫沙必利、嗎丁啉)1周。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過倫理委員會審核(倫理審批號：TRECKY2019-114)。

1.2 方法

1.2.1 血清學檢測：入組患者均空腹抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心30 s，取出血清并存儲于-80 ℃冰箱中。血清PGⅠ、PGⅡ及G-17檢測均采用酶聯免疫吸附法測定，采用芬蘭BIOHIT公司生產的試劑檢測。

1.2.2 24 h pH-阻抗監測：所有入組患者均接受24 h pH-阻抗監測，檢查設備為荷蘭MMS公司研發的Ohmega動態pH-阻抗監測系統。操作員將導管(帶有8個阻抗電極和1個pH電極)經鼻腔插入胃腔(此時監測儀上顯示pH值為2～3)，再將導管上提至食管下括約肌上緣約5 cm處，固定后開始記錄。檢查期間患者保持平時規律作息及飲食方式，并記錄臥位、飲食及發生反流癥狀的時間。24 h后拔除導管并記錄數據。主要指標：(1)直立位時，酸反流(pH≤4)次數、弱酸反流(47)次數，液體反流次數、混合反流次數、氣體反流次數；(2)仰臥位時，酸反流(pH≤4)次數、弱酸反流(47)次數，液體反流次數、混合反流次數、氣體反流次數。

1.2.3 食管HRM：使用36通道固態高分辨測壓系統(荷蘭MMS公司)。檢查前禁食、水8 h，將測壓導管經鼻插入胃內，調整位置后固定，正確標注上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)、下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)位置，囑受試者平靜呼吸不做吞咽動作，采集UES、LES靜息壓，隨后吞咽10次，每次吞咽5 ml純凈水，記錄吞咽時食管蠕動過程及UES、LES壓力變化后完成檢查。主要采集指標：遠端收縮構成(distal contractile integral，DCI)、4 s完整松弛壓力(integrated relaxation pressure，IRP4s)、遠端潛伏期(distal latency，DL)、食管下括約肌平均靜息壓(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、食管體部蠕動情況，通過食管動力的2014版芝加哥分類V3.0版[6]分為：食管蠕動功能正常、輕度食管動力障礙(食管無效運動、蠕動缺失)、重度食管動力障礙(無收縮)。

1.2.4 分組：根據24 h pH-阻抗監測結果，反流評分正常界值如下：直立酸反流評分<45分，直立弱酸反流評分<31分，直立無酸反流評分<14分，直立液體反流評分<46分，直立混合反流評分<41分，直立氣體反流評分<29分；仰臥酸反流評分<8分，仰臥弱酸反流評分<5分，仰臥無酸反流評分<3分，仰臥液體反流評分<13分，仰臥混合反流評分<3分，仰臥氣體反流評分<1分[6]。

2 結果

2.1 一般情況共收集73例rGERD患者，均行血清PG、G-17、HRM及24 h pH-阻抗監測，男25例，女48例，年齡35～82歲，平均年齡61.4歲。其中食管蠕動正常36例，輕度食管動力障礙27例，重度食管動力障礙10例。根據24 h pH-阻抗監測指標的情況，分別將入組患者分為正常組和異常組，各個指標分組情況如表1所示。

表1 24 h pH-阻抗監測指標患者分布情況[例數(%)]Tab 1 The distribution of patients with 24-hour pH impedance monitoring [n(%)]

2.2 PGⅠ水平與反流情況的關系PGⅠ血清水平與反流的關系如表2、圖1～2所示，其中仰臥液體反流正常組及異常組PGⅠ水平分別為(166.3±38.2)μg/L、(138.8±32.4)μg/L，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.044)。

2.3 PGⅡ水平與反流情況的關系PGⅡ血清水平與反流的關系如表2、圖1～2所示，直立混合反流正常組及異常組PGⅡ水平分別為(19.4±11.8)μg/L、(27.6±14.8)μg/L，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.016)。

2.4 PGⅠ/Ⅱ比值與反流情況的關系PGⅠ/Ⅱ比值與反流的關系如表2、圖1～2所示，其中直立弱酸反流正常組及異常組PGⅠ/Ⅱ比值分別為10.1±3.9、7.7±3.3，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.012)；直立混合反流正常組及異常組PGⅠ/Ⅱ比值分別為10.3±3.8、7.1±2.8，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.001)。

2.5 G-17水平與反流情況的關系G17血清水平與反流的關系如表2、圖1～2所示，各組之間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ、G17血清平均值與反流情況的關系Tab 2 The relationship between the PGⅠ， PGⅡ, G17 serum levels, ratio of PGⅠ/Ⅱ and the different reflux groups

注：*P<0.05。

注：*P<0.05。

3 討論

GERD的病因包括食管下括約肌松弛、食管裂孔疝、食管廓清功能減弱、胃排空障礙、內臟高敏感、腹型肥胖等多因素[7-8]。PPIs治療GERD的有效率最高可達78%[9]，對于rGERD的發病機制是近年來研究的熱點，其中就包含腦-腸軸。腦-腸軸是由自主神經、消化道、肝臟、胰腺組成，多種神經內分泌激素參與調節消化道運動、酸分泌等多種生理結構[10]。在眾多腦腸肽中，PG、G-17均與胃酸分泌相關，但與GERD發病的關系研究較少。我們這次檢測了一組rGERD患者的血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，探究它們與反流情況的關系，試圖解釋部分rGERD的病因。

PG是胃蛋白酶的前體，根據分子式不同，分為兩個亞型，分別是PGⅠ、PGⅡ。目前多項研究表明，PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ可用于萎縮性胃炎、胃癌的預測。有文獻指出，PGⅠ<61 μg/L、PGⅠ/Ⅱ<11.9可預測萎縮性胃炎，PGⅠ<53.75 μg/L、PGⅠ/Ⅱ<7.55可預測胃癌[11]。而在GERD的診斷中，國內學者研究表明，與健康人群相比，GERD患者的PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ、PGⅡ均升高，且前兩者差異有統計學意義[12]。胃泌素是一類刺激胃酸分泌的胃腸道激素，人體中胃泌素95%是以酰胺化形式存在，這種形式包含兩種異構體，分別為G-34和G-17，其中85%～90%為G-17[13]，G-17水平可反映胃泌素水平[14]。胃竇萎縮和全胃萎縮時，血清G-17水平降低[15]。有學者研究表明，反流性食管炎患者G-17水平升高，提示G-17可幫助診斷GERD[16]，但G-17水平對GERD的診斷作用有限。

在本研究中，根據24 h pH-阻抗監測結果，可將受試者分為反流異常組和正常組，組間比較，我們發現直立位時混合反流正常組PGⅡ水平較混合反流異常組低，混合反流正常組PGⅠ/Ⅱ比值比混合反流異常組高，提示PGⅡ水平降低的rGERD患者更易發生混合反流，而反流物的pH可以為正常。Sifrim、Trudgill、Mentore 3個團隊的報道均表明GERD患者中液體反流較為普遍，而在正常人群中，混合反流的比例更高[17-19]。而本研究的結果表明，PGⅡ水平降低、PGⅠ/Ⅱ比值升高與直立位混合反流增多相關，故導致這部分人群反流物構成發生變化，即雖以混合反流增多為主，但仍產生反流癥狀，且對治療效果不佳。有研究表明，氣體及混合反流由于體積較大，可加重反流癥狀感知[20]。仰臥位時液體反流正常組PGⅠ水平較液體反流異常組升高，提示PGⅠ水平升高時，rGERD患者反流物以液體為主。

PGⅠ/Ⅱ比值下降可能與萎縮性胃炎有關[21]，故此類患者酸分泌下降。對于這類患者治療效果不佳的原因，應考慮與其他性質的反流有關，而非酸反流，從混合反流產生的原因、如何減少混合反流方面入手，嘗試尋找混合反流與PGⅡ水平、胃腸動力、腸道菌群、心理因素之間的關系，從而制定這類患者的治療方案；我們發現直立位時，弱酸反流異常組PGⅠ/Ⅱ比值較正常組低，這部分患者可能合并有萎縮性胃炎，因胃酸分泌不足產生弱酸反流。

在本研究中，無論酸、弱酸、無酸、氣體、液體、混合反流正常與否，血清G-17的水平差異均無統計學意義，提示G-17水平與rGERD患者反流情況無關聯。

綜上所述，根據24 h pH-阻抗監測，rGERD患者混合反流異常時，PGⅡ水平增加；液體反流增加患者的PGⅠ水平增加。PGⅠ/Ⅱ比值在弱酸、混合反流中均呈下降趨勢，而G-17的水平與rGERD反流情況無關聯。

我們的研究還有一些局限，胃腸道激素是多樣的，它們之間的相互作用及對胃腸道功能的影響錯綜復雜。本研究只分析了3種激素對rGERD患者食管反流情況。在今后的研究中，我們還應將更多的主要胃腸道激素功能納入研究，以探討更多的rGERD患者胃腸道激素水平的異常情況及它們的相互作用。同時，可以進行一些前瞻性研究，了解G-17、PGⅠ、PGⅡ對rGERD發展中的作用和變化趨勢。