經陰分娩產婦硬膜外鎮痛中高低濃度羅哌卡因與常量舒芬太尼聯合應用效果觀察

陶磊,王肖肖,周玲,楊歆璐,疏樹華,柴小青

中國科學技術大學附屬第一醫院，合肥230001

硬膜外分娩鎮痛是目前臨床分娩鎮痛最常用和最有效方法，全程自控硬膜外脈沖式給藥裝置，將鎮痛藥物脈沖式注入硬膜外導管，在硬膜外腔充分與脊神經接觸而產生良好的鎮痛作用，可滿足產婦分娩過程中的個體化鎮痛需求。羅哌卡因心臟毒性及神經毒性小，低濃度注射即可使人體產生感覺運動分離阻滯，低劑量舒芬太尼硬膜外給藥對母嬰安全性高，兩者合用可以減少單一用藥的不良反應。肥胖產婦合并妊娠其他疾病的發病率高于體質量正常的產婦，不僅剖宮產率更高，硬膜外鎮痛也更容易失敗[1]，但很少有研究探究體質量超重肥胖的產婦和正常的產婦使用高低濃度羅哌卡因復合常量舒芬太尼的鎮痛效果和分娩結局是否相同。我們比較了高低濃度羅哌卡因與常量舒芬太尼聯合應用在體質量正常及超重肥胖的經陰分娩產婦硬膜外鎮痛中的應用效果，分析高低不同羅哌卡因濃度及產婦體質量是否會影響分娩鎮痛效果和分娩結局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月～2020年1月間于我院行硬膜外分娩鎮痛的足月單胎初產婦179例，ASA評分Ⅱ～Ⅲ級，孕37～42周，BMI為18.5～34.9 kg/m2，視覺模擬評分(VAS)疼痛評分>5分，宮口擴張2～5 cm。排除標準：局麻藥及舒芬太尼過敏，有慢性阿片類藥物使用史，胎兒發育遲緩或胎兒畸形和硬膜外阻滯禁忌癥。分娩過程中剔除15例產婦，最終納入164例。根據WHO的肥胖診斷標準，將產婦分為體質量正常(BMI為18.5～24.9 kg/m2)和體質量超重肥胖(BMI為25～34.9 kg/m2)。根據羅哌卡因濃度，分為高濃度羅哌卡因(0.1%羅哌卡因)和低濃度羅哌卡因(0.075%羅哌卡因)。使用隨機數字表法將164例產婦隨機分為4組,每組41例，NL組為體質量正常低濃度羅哌卡因組； NH組為體質量正常高濃度羅哌卡因組；HL組為體質量超重肥胖低濃度羅哌卡因組；HH組為體質量超重肥胖高濃度羅哌卡因組。 NL組、NH組、HL組、HH組的BMI分別為(23.4±1.1)、(23.5±1.0)、(28.2±2.1)、(28.2±1.9)kg/m2，四組年齡、孕周、身高等資料具有可比性。超重肥胖超重肥胖本研究獲倫理委員會批準并注冊臨床試驗(ChiCTR1900024587)，所有產婦均簽署知情同意書。

1.2 羅哌卡因及舒芬太尼給予方法 分娩過程中常規開放外周上肢靜脈，產婦左側臥位行L2～3/L3～4穿刺，硬膜外穿刺成功后向頭側留置硬膜外導管3～4 cm。NL組采用0.075%的羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼鎮痛，NH組用0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼鎮痛，HL組用(0.075%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼，HH組用0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼。給予試驗劑量：1.5%利多卡因3 mL(含腎上腺素1∶200 000)，觀察5 min排除局麻藥毒性反應及蛛網膜下腔阻滯后予以負荷劑量12 mL相應濃度的羅哌卡因及舒芬太尼混合液并告知產婦硬膜外自控鎮痛(PCEA)的使用方式。連接硬膜外導管及程控硬膜外間歇脈沖(PIEB)輸注泵。PIEB設置：每小時間斷輸注8 mL(負荷劑量1 h 后開始運行)，脈沖速度6 mL/min，無背景劑量，PCEA給藥量5 mL，鎖定20 min，1 h極限量25 mL。胎盤娩出即刻停用PIEB輸注泵。如果給予負荷量30 min后VAS疼痛評分仍>4分，重新行硬膜外穿刺置管，剔除試驗。爆發痛處理:如果爆發痛出現(VAS>6分)通過PCEA自控給藥，若20 min后疼痛仍不能緩解(VAS>3分)，則由麻醉醫生確認PIEB輸注泵無故障、硬膜外導管通暢后通過硬膜外給予補救用藥[2]0.15%羅哌卡因5 mL，若20 min后疼痛仍不能緩解(VAS>3分)，則重新行硬膜外穿刺，將納入者剔除試驗。

1.3 觀察指標及方法 記錄各組產婦硬膜外局麻藥使用劑量(mg)和容量(mL)、單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量(mg/h)、單位時間硬膜外局麻藥消耗容量(mL/h)、單位時間PCEA嘗試次數(次/h)和有效次數(次/h)，補救用藥的使用方式，是否提前關閉PCEA；記錄行分娩鎮痛時宮口擴張大??；爆發痛的出現及處理情況、負荷劑量30 min后記錄各組改良Bromage評分(0分為無阻滯運動;1分為能屈膝和活動踝關節,不能抬起伸直的下肢2分; 只能活動踝關節,不能屈膝;3分不能活動踝關節)及VAS疼痛評分；記錄分娩鎮痛時間(予硬膜外負荷劑量至停藥時間)、產程及分娩方式(陰道分娩、產鉗助產、剖宮產)；記錄新生兒體重及出生1 min和5 min Apgar評分；記錄產婦的滿意度 (1分:完全不滿意; 2分:不滿意; 3分:中性; 4分:滿意; 5分:非常滿意 )；記錄不良作用(鎮靜、運動阻滯、寒戰、瘙癢、惡心嘔吐、尿儲留、胎兒心動過緩及產婦低血壓事件(收縮壓下降超過基礎值20%))。

2 結果

四組產婦硬膜外麻醉藥使用量及鎮痛有效性比較，NL組、NH組、HL組、HH組硬膜外局麻藥總消耗劑量分別為39(26.2)、52(32)、45(28.9)、52(42.2)mg，單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量分別為7.3(1.9)、10.4(2.6)、(7.8±2.0)、(10.2±2.6)mg/h，硬膜外局麻藥總消耗容量分別為50(35)、52(32)、60(39)、52(41)mL，單位時間硬膜外局麻藥消耗容量分別為9.7(2.3)、0.4(2.0)、9.9(3.4)、10.0(2.7)mL/h，使用補救用藥分別為5、3、2、3例，使用PCEA分別為18、11、21、14例，單位時間PCEA嘗試次數分別為0(0.5)、0(0.1)、0.1(0.5)、0(0.2)次/h，單位時間PCEA有效次數分別為0(0.1)、0(0)、0(0.1)、0(0)次/h，出現爆發痛分別為8、7、20、12例，提前關閉PCEA分別為7、10、3、6例。與NL組和HL組比較，NH組、HH組硬膜外局麻藥總消耗劑量及單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量高(P均<0.05)；與NL組比較，HL組爆發痛發生率高(P<0.05)。

四組產婦分娩方式比較，NL組、NH組、HL組及HH組縮宮素使用率分別為73.2%、65.9%、75.6%、80.5%，人工破膜分別為5、4、7、6例，產后出血分別為3、0、2、5例，會陰切開分別為12、14、15、12例，產鉗助產分別為2、0、2、1例，順產分別為35、40、36、34例，剖宮產分別為 4、1、3、6例，四組分娩方式間差異無統計學意義。

四組產婦不良反應比較,NL組出現寒戰1例、瘙癢6例、惡心嘔吐1例、尿儲留4例、胎兒心動過緩8例，NH組出現運動阻滯1例、寒戰1例、瘙癢7例、惡心嘔吐1例、尿儲留9例、胎兒心動過緩6例、產婦低血壓時間1例，HL組出現瘙癢1例、尿儲留5例、胎兒心動過緩5例，HH組出現寒戰1例、瘙癢8例、惡心嘔吐1例、尿儲留6例、胎兒心動過緩6例、產婦低血壓時間1例。與HL組比較，HH組和NL組瘙癢發生率高 (P<0.05)。

四組產婦產程和分娩鎮痛時間比較,NL組、NH組、HL組及HH組分娩總時長分別為(594.7±210.0)、(676.4±273.4)、(649.4±191.5)、(694.8±191.9)min，分娩鎮痛時間分別為279(249)、290(196)、335(335)、306(227)min，第一產程分別為(502.4±217.4)、(604.3±269.3)、(577.0±187.0)、(622.1±195.3)min，第二產程分別為(5.4±42.7)、(67.4±28.0)、59.5(65)、45(72)min，第三產程分別為5(2.5)、6(3)、5(1)、5(5)min。與NH組比較，HH組分娩總時長長，第二產程短(P均<0.05)。

四組產婦新生兒情況比較,NL組、NH組、HL組及HH組新生兒體重分別為(3 292.4±0.3)、(3 241.2±0.4)、(3 411.2±0.4)、(3 386.6±0.4)g，巨大兒分別為1、2、4、3例，進入NICU分別為2、3、3、5例，1 min Apgar評分分別為10、10、10、10分，5 min Apgar評分分別為10、10、10、10分。與NH組、NL組比較，HH組和HL組新生兒體重高(P均<0.05)。

3 討論

1900年Kreis[3]首次報道了采用椎管內阻滯的分娩鎮痛病例，目前椎管內分娩鎮痛已成為最安全有效的分娩鎮痛方法。研究[4]表明，PIEB技術與傳統持續硬膜外給藥(CEI)技術相比，不僅減少了產婦對醫護人員的需求頻率，同時局麻藥消耗量及運動阻滯發生率減少。

孕期體重增長大于或小于指南推薦水平與可導致妊娠并發癥及新生兒超重等[5]。與非肥胖女性相比，肥胖女性孕期更可能發生妊娠合并癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓，同時剖宮產率更高[6]。椎管內阻滯鎮痛不僅可有效減輕肥胖產婦分娩疼痛及疼痛相關應激反應[7]，還可有效改善呼吸功能[8]。肥胖產婦因子宮增大壓迫下腔靜脈致硬膜外靜脈充盈，同時因腹內壓增加壓迫椎間孔組織，二者共同造成腦脊液容量和硬膜外空間減少[9]。所以理論上肥胖產婦行蛛網膜下腔阻滯時同等藥量可致麻醉平面更高、擴散更快，高位脊神經阻滯發生可能性增大，因此局麻藥使用量應減少，但多項研究結果并不支持[10]。同樣,關于肥胖產婦硬膜外腔局麻藥使用量的比較研究,結果也不一致[11]。探究適合超重肥胖產婦的局麻藥濃度和劑量不僅能保證硬膜外分娩鎮痛的有效性，也能減低鎮痛相關副作用，提高安全性[12]。

本研究我們納入164例VAS評分>5分，宮口擴張(2～5 cm)行硬膜外分娩鎮痛的足月單胎初產婦，根據WHO對正常、超重和肥胖的BMI定義，并參照分娩鎮痛專家共識選用兩種常用的羅哌卡因濃度將產婦分成4組，比較高低濃度羅哌卡因與常量舒芬太尼聯合應用在體質量正常及超重肥胖的經陰分娩產婦硬膜外鎮痛中的應用效果，結果發現與BMI無關，高濃度羅哌卡因組(NH組和HH組)較低濃度羅哌卡因組(NL組和HL組)硬膜外局麻藥總消耗劑量及單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量增加，但產婦硬膜外局麻藥總消耗容量和單位時間硬膜外局麻藥消耗容量四組并無差異，四組產婦PCEA使用次數和補給用藥次數也無差異。說明肥胖并不影響硬膜外麻醉平面的擴散，相同負荷劑量的局麻藥均可達到滿意的硬膜外鎮痛效果。爆發痛方面，本研究結果顯示HL組爆發痛發生率高于NL組，原因可能是隨著BMI增高，產婦的疼痛增加，同時其爆發痛的發生幾率也隨之增加[13]，而高濃度局麻藥可以更好的抑制爆發痛的發生[14]。不良反應方面，HH組瘙癢發生率高于HL組，HL組出現瘙癢的幾率低于NL組，其余不良反應發生情況四組之間比較并無差別。

產程方面，我們發現高濃度羅哌卡因組產婦分娩總時長、第一產程和第三產程較低濃度羅哌卡因組產婦延長，而第二產程縮短，結果雖無統計學差異，但HH組與NH組比較，分娩總時長延長且第二產程縮短，差異有統計學意義。原因可能是0.1%羅哌卡因對子宮收縮力的影響強于0.075%羅哌卡因，同時0.1%羅哌卡因組產婦較0.075%羅哌卡因組產婦使用了更多的硬膜外局麻藥(總消耗劑量和單位時間消耗劑量) ，從而導致分娩總時長延長 ，但由于0.1%羅哌卡因較0.075%羅哌卡因控制第二產程疼痛效果更好，產婦配合性更高，所以第二產程縮短。超重肥胖產婦由于自身盆底軟組織增加及子宮收縮收縮力降低影響產程進展，同時因腹內壓增高所以第二產程縮短[15]，結合0.1%羅哌卡因對子宮收縮力的影響和對爆發痛的控制效果，最終表現為超重肥胖產婦使用0.1%羅哌卡因與正常產婦相比分娩總時長延長且第二產程縮短。

新生兒情況方面，四組產婦巨大兒出生率、NICU入住率、1 min Apgar評分和5 min Apgar評分比較無統計學差異，超重肥胖組產婦(HL組和HH)新生兒體重增加。分娩方式方面，四組產婦的順產率、剖宮產率和產鉗助產率無統計學差異。

局限性方面，本研究采用WHO的肥胖診斷標準與國外研究一致但與國內不同[16]，結果存在局限性。因數據有限，研究僅選取兩種羅哌卡因濃度，未能探究適合國人超重肥胖和正常產婦硬膜外分娩鎮痛的有效劑量，還需大樣本多中心的臨床研究。

綜上所述，0.075%和0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼用于超重肥胖與正常產婦硬膜外分娩鎮痛，不影響新生兒1min Apgar評分和5min Apgar評分，四組產婦硬膜外局麻藥總消耗容量和單位時間消耗容量并無差異。但0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼可能導致產程延長并伴有更高的瘙癢發生率，超重肥胖產婦更為明顯。