病理性引產因素對中期妊娠引產并發癥的影響

駱桃，李權

1 遵義醫科大學研究生院，貴州遵義 563099；2 遵義醫科大學附屬醫院

中期妊娠引產指在妊娠14周～27+6周時采用人工方法終止妊娠[1]，中期妊娠引產可緩解孕婦的基礎疾病、降低新生兒出生缺陷率[2]。調查顯示全球人工終止妊娠率為35%，中期妊娠引產雖僅占人工終止妊娠的10%～15%，但其導致的并發癥卻占引產后并發癥的2/3[3，4]。妊娠中期因特殊的生理特點，引產可導致宮頸甚至臨近組織損傷[5]，甚至切除子宮[6]，遠期可因生殖道粘連損傷等導致不孕[7]，部分女性可出現抑郁、焦慮等精神心理障礙[8]。隨二孩政策的全面放開，我國中期妊娠引產人群增多，引產風險進一步增大，減少中期妊娠引產的并發癥傷害已成為目前的研究特點。研究顯示病理性引產因素與引產并發癥相關，如合并胎盤前置狀態者可因胎盤位置異常導致引產出血增多[9]，合并瘢痕子宮者引產時可能因子宮瘢痕菲薄、肌纖維收縮彈力減退等因素導致大量出血甚至子宮破裂[10]，因此明確不同病理因素對引產并發癥的影響是十分必要。本研究分析了1 367例因病理因素導致中期妊娠引產孕婦的臨床資料，探討病理性引產因素對中期妊娠引產并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月～2018年12月，遵義醫科大學附屬醫院收治的擬行中期妊娠(結合末次月經、月經周期及B超結果診斷為14周～27+6周妊娠)引產的孕婦1 367例,引產原因是存在病理性引產因素。排除引產前存在感染或處于感染潛伏期者；經查閱病例及電話聯系均無法收集到所需指標者。

1.2 資料收集方法 收集納入者①一般資料，包括孕周、年齡(年齡≥35歲為高齡)。②病理性引產因素，包括孕婦因素：HDP、妊娠合并心臟病、妊娠合并甲亢、高風險瘢痕子宮(此次妊娠距前次子宮手術<18個月或子宮手術史≥2次)、先兆/子宮破裂、宮頸機能不全；胎兒及其附屬物因素：死胎、胎盤前置狀態、胎盤早剝、胎盤植入、胎膜早破(PROM)。③引產并發癥，包括胎盤殘留(經陰道分娩后、清宮前超聲提示宮內胎盤殘留且有血流信號或者與宮壁分界不清)、感染(引產術后非一過性發熱，子宮壓痛，陰道分泌物膿性有異味、C反應蛋白升高，病理報告證實羊膜腔感染或經宮頸查宮頸內口分泌物有致病菌生長)、產后出血(PPH)(自然分娩后24 h內出血>500 mL，剖宮取胎后24 h內出血>1 000 mL)、生殖道損傷(引產過程中發生宮頸、陰道壁及會陰裂傷，直腸及膀胱損傷，子宮破裂)、切除子宮及羊水栓塞。其他指標如HDP、妊娠合并心臟病、妊娠合并甲亢、先兆/子宮破裂、宮頸機能不全、死胎、胎盤前置狀態、胎盤早剝、胎盤植入、PROM及羊水栓塞按照第九版婦產科學(人民衛生出版社)判斷。

1.3 資料分析及統計學方法 將納入者的一般資料、病理性引產因素及引產并發癥的發生情況進行描述性統計分析；按孕產婦引產過程中是否并發胎盤殘留、感染及PPH分為3組，使用χ2檢驗分別對三組的病理因素進行單因素分析，將單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

1 367例納入者年齡(28.28±6.16)歲，其中≥35歲者232例;孕周(21.32±3.96)周。

1 367例納入者的病理性引產因素分別為胎盤前置狀態(26.85%，367/1 367)、死胎(22.75%，311/1 367)、高風險瘢痕子宮(17.92%，245/1 367)、HDP(12.36%，169/1 367)、妊娠合并心臟病(7.32%，100/1 367)、妊娠合并甲亢(5.49%，75/1 367)、先兆/子宮破裂(3.88%，53/1 367)、宮頸機能不全(4.32%，59/1 367)、胎盤早剝(5.41%，74/1 367)、胎盤植入(2.41%，33/1 367)、PPROM(13.83%，189/1 367)。

1 367例納入者中期妊娠引產并發癥的發生情況為胎盤殘留(37.16%，508/1 367)、感染(17.34%，237/1 367)、PPH 74例(5.41%，74/1 367)、生殖道損傷(1.24%，17/1 367)、切除子宮(0.37%，5/1 367)、羊水栓塞(0.07%，1/1 367)。

中期妊娠引產并發胎盤殘留的影響因素分析結果為HDP、妊娠合并心臟病、高風險瘢痕子宮、宮頸機能不全、死胎、胎盤前置狀態、胎盤早剝、胎盤植入對中期妊娠引產并發胎盤殘留的影響有統計學意義(P均<0.05)；胎盤前置狀態(OR=5.371，95%CI3.971～7.264)、胎盤植入(OR=4.019，95%CI1.832～8.818)、高風險瘢痕子宮(OR=3.255，95%CI2.337～4.535)、死胎(OR=3.222，95%CI2.346～4.425)為胎盤殘留的危險因素。

中期妊娠引產并發感染的影響因素分析結果為妊娠合并心臟病、妊娠合并甲亢、宮頸機能不全、胎盤前置狀態、死胎、PROM對中期妊娠引產并發感染的影響有統計學意義(P均<0.05)；宮頸機能不全(OR=5.043，95%CI2.747～9.259)、胎盤前置狀態(OR=2.422，95%CI1.693～3.465)為感染的危險因素，PPROM(OR=2.702, 95%CI1.784～4.094)、死胎(OR=2.544，95%CI1.761～3.675)可能為感染的危險因素。

中期妊娠引產并發PPH的影響因素分析結果為HDP、高風險瘢痕子宮、胎盤前置狀態、胎盤早剝及胎盤植入對PPH的影響有統計學意義(P<0.05)；胎盤早剝(OR=12.386，95%CI5.953～25.772)、胎盤植入(OR=8.585，95%CI3.279～22.477)、高風險瘢痕子宮(OR=4.008，95%CI2.318～6.931)、胎盤前置狀態(OR=3.353，95%CI1.941～5.792)為PPH的危險因素。

3 討論

中期妊娠因特殊的妊娠生理特點引產時可導致諸多嚴重的并發癥，隨著二孩政策的全面放開，我國中期妊娠引產形勢愈加嚴峻，給育齡期女性的身心健康帶來巨大傷害。而病理性引產因素對引產并發癥存在影響，故本研究對二孩政策實施前后數年中期妊娠引產病理性因素對引產并發癥的影響進行分析。

分析顯示中期妊娠引產病理因素以胎盤前置狀態、高風險瘢痕子宮及死胎為主。隨著我國二孩政策的全面放開，高齡妊娠隨之增多，高齡是發生前置胎盤及死胎的高危因素[11]，且隨著妊娠年齡增大發生妊娠并發癥及胎兒畸形風險增加，導致中期妊娠引產增多，因此孕中期因胎盤前置狀態及死胎引產的發生率高。我國剖宮產率居世界之首，瘢痕子宮作為剖宮產手術的并發癥之一，在既往獨生子女政策下，其導致的遠期并發癥并未得到重視，二孩放開后，瘢痕子宮再次妊娠增多，距前次子宮手術時間<18個月或子宮手術次數≥2次者再次妊娠發生子宮破裂風險增加[12，13]，許多孕產婦選擇行引產術終止妊娠，導致高風險瘢痕子宮妊娠引產者增多。該分析說明目前人們對瘢痕子宮妊娠引產的危害認知不足，需加強有子宮手術史的育齡女性對瘢痕子宮妊娠及引產風險的認知，在?？漆t師的指導監護下有計劃妊娠。

胎盤殘留是中期妊娠病理性引產最常見的并發癥，近期可導致產后出血、宮腔感染[14]，遠期可導致宮腔粘連、繼發性閉經甚至不孕，嚴重影響女性生育功能[15]。本研究發現胎盤前置狀態、胎盤植入、高風險瘢痕子宮及死胎是胎盤殘留的危險因素，其原因可能為孕產婦高齡及子宮手術史等是發生胎盤前置狀態的高危因素[16]，也是發生胎盤殘留的危險因素[15]，胎盤前置狀態合并瘢痕子宮易發生胎盤植入，故導致胎盤前置狀態、胎盤植入及高風險瘢痕子宮成為胎盤殘留的危險因素。死胎作為胎盤殘留的危險因素，其原因可能為胎兒死亡后胎盤組織機化與子宮壁緊密粘連，引產時易出現胎盤粘連[17]，導致胎盤殘留。

感染是中期妊娠病理性引產的第二大并發癥，宮頸機能不全及胎盤前置狀態為感染的危險因素。宮頸機能不全的孕婦入院時多已出現宮口開大，宮口開大可導致宮頸粘液栓脫落，增加感染風險。且隨著醫療技術發展，經陰道宮頸環扎術成為妊娠中期治療宮頸機能不全的有效方法，但經陰道手術也是感染發生的危險因素[18]，因此宮頸機能不全成為中期妊娠引產并發感染的危險因素。胎盤前置狀態引產時陰道內細菌可侵入靠近宮頸內口的胎盤剝離面而增加感染風險，且大多胎盤前置狀態引產完成前易伴有較多陰道流血，而血液是良好的細菌培養基，也可增加感染風險。PPROM是感染的危險因素，其原因可能與陰道內細菌上行感染相關，且隨著破膜時間延長發生感染的幾率也隨之增加[19]。死胎是感染的危險因素，其原因可能為胎兒死亡時間較難明確，若胎兒死亡時間過長可導致凝血系統啟動甚至并發彌散性血管內凝血(DIC)，使引產出血增多而增加感染風險，且壞死的胎盤組織也可成為細菌培養基，進而增加感染風險。

PPH是孕產婦死亡的原因之一，本研究提示胎盤早剝、胎盤植入、高風險瘢痕子宮及胎盤前置狀態是引產并發癥的危險因素。胎盤早剝指妊娠20周后正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，可導致DIC等嚴重的血液系統并發癥，導致引產出血增多[20]。胎盤前置狀態指妊娠28周內胎盤下緣接近、達到或覆蓋子宮頸內口[21]，引產時附著于子宮下段的胎盤不易剝離，一旦剝離開放的血竇不易關閉可導致出血增多。瘢痕子宮引產者因子宮瘢痕菲薄、肌纖維收縮彈力減退，引產時可出現大量出血甚至子宮破裂，而瘢痕子宮作為胎盤前置狀態的獨立危險因素，因其子宮肌層供血差等因素可能導致胎盤粘連、胎盤植入甚至兇險性前置胎盤，進一步增加引產出血風險。

綜上所述，因胎盤前置狀態、胎盤植入、高風險瘢痕子宮及死胎行中期妊娠引產孕婦應注意胎盤殘留的可能性，因宮頸機能不全、胎盤前置、PPROM及死胎行中期妊娠引產孕婦應注意并發感染可能，因胎盤早剝、胎盤植入、高風險瘢痕子宮及胎盤前置狀態引產孕產婦應注意PPH發生可能。