顴部褐青色痣的激光治療進展

曾俊杰 張正中

川北醫學院附屬醫院皮膚科，四川南充，637000

顴部褐青色痣，又被稱為Hori氏痣[1]，獲得性雙側太田痣，太田痣樣斑，是顴部對稱分布的黑灰色斑點狀色素沉著，主要發病年齡集中在25～45歲的中青年女性，男女發病比例為1∶(11.5～17.7),好發于顴部、顳部，少數累及眼瞼、鼻翼部，表現為圓形、橢圓形，邊界清楚的灰褐色、灰黑色、黑褐色斑點，絕大多數雙側對稱分布，常與雙側太田痣相鑒別[2]。發病人群具有一定種族特異性，常見于中國人、韓國人、日本人和其他東亞人，Fitzpatrick皮膚分型以IV型為主[3]。NFZ的發病機制十分復雜，Park等[4]認為NFZ的發生需要“兩次點擊”：一是出生時或出生后不久，不活躍、黑化程度較低的真皮黑素細胞的錯位，二是這些黑素細胞被某些刺激因素所激活。該病與遺傳、紫外線、年齡、避孕藥的使用有關[5]。其病理特點主要為在真皮上層到中層均有黑素細胞分布[6]。隨著人們生活水平的提高，光電技術的發展，激光治療逐漸成為NFZ治療的首選，因此本文就NFZ的激光治療最新進展進行綜述。

1 納秒激光

自1983年Andesron和Parrish提出了選擇性光熱作用理論[7]以來,調Q納秒激光(脈寬為10-9s)已廣泛應用于色素性疾病的治療。其原理是細胞內靶色基經激光照射后，驟然吸收極高能量發生爆破碎化，破碎的色素顆粒經淋巴系統排出，以此淡化色素。NFZ患者接受激光治療后復發率極低[8]，但大部分人在接受納秒激光第一次治療后會感覺色素加深，這一現象是因為表皮炎癥反應激活了黑素細胞，導致黑素合成增加，被稱為炎癥后色素沉著(post inflammatory hyperpigmentation, PIH)[9]，但是該色素沉著是暫時的，會在一定時間內消退。

1.1 Qs Nd：YAG 532 nm激光(532 nm Q-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet nanosecond laser,532 nm QSNYL) 532 nm的激光較其他治療NFZ的激光相比更容易被黑色素吸收，但因其穿透能力較差常用來治療淺表色素沉著性疾病。正由于黑色素對532 nm波長的吸收率較高，治療造成色素減退及色素脫失的風險也相對增高；而且此波長接近血管內氧合血紅蛋白的吸收峰值, 治療后易出現紅斑、紫癜、PIH等微血管破裂的不良反應表現，故國內外該激光治療NFZ的報道較少。但喬繼穎等[10]使用532 nm QSNYL對179例NFZ患者進行治療,經過1～3次及3次以上治療，有效率(色素消退≥70%)分別為：24.7%、57.4%、91.9%，PIH的發生率為40.22%，3～6個月自行消退,均未出現永久性色素脫失及誘發黃褐斑。此類結果提示532 nm QSNYL治療NFZ安全有效且對真皮淺中層色素性疾病仍然有一定效果。

1.2 Q-開關紅寶石激光(694 nm Q-switched nanosecond ruby laser,QSRL) QSRL是第一個用于治療NFZ的激光。韓國學者Lee等[11]的研究中納入了44例NFZ患者(女41例，男3例)，使用QSRL進行治療(能量密度4.5～6 J/cm2，光斑直徑3～4 mm)；治療終點是皮損處立即變白，治療間隔為3～4周?；颊咦疃嘟邮芰?0次治療，通過自動皮膚診斷系統評估療效，激光治療前中位皮膚色素沉著評分為5分，治療后評分為3分。在平均隨訪時間14個月里，未觀察到有瘢痕形成、炎癥后色素沉著和色素減退。該研究提示雖然治療次數多，但該激光是一種有效的、侵入性較低的治療方法。

1.3 Q-開關翠綠寶石激光(755 nm Q-switched alexandrite nanosecond laser,QSAL) 755 nm的激光也是黑素小體的吸收峰值波長之一，也是用于NFZ治療的常見激光。李永紅等[12]的研究中140例女性患者，使用QSAL治療(能量密度5～10 J/cm2，光斑直徑2～5 mm)；治療終點為局部皮膚變灰白, 不破損，治療間隔3～6個月?？側?色素消退≥95%)為97.9%，總有效率(色素消退≥60%)為100%， PIH的發生率為6.4%，在3～6個月后恢復正常。QSAL對于NFZ的治療痊愈率和有效率都很高，PIH的發生率較低，取得了良好的效果，無永久性色素沉著等不良反應。

1.4 Qs Nd：YAG 1064 nm激光(1064 nm Q-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet nanosecond laser,1064 nm QSNYL) 在一定范圍內，激光的穿透深度隨波長增加而增加，1064 nm波長的激光擁有良好的穿透能力，是治療深部色素性疾病的理想選擇。Lee等[13]的研究中納入29例女性患者，使用1064 nm QSNYL進行治療(能量密度8～9.5 J/cm2，光斑直徑3 mm)；治療終點為皮損處即刻白霜，治療間隔為4～12周，平均治療次數為5.2次。此研究共有66%的患者色素消退≥50%，總PIH的發生率為40%，在治療后1～4周消退，從而認為QSNYL 1064 nm對NFZ的治療是有效的，間隔短時間的重復治療可以提高治療效果，減少PIH。值得注意的是，在Wang等[14]的研究中提出使用1064 nm QNYL治療后，NFZ患者誘發黃褐斑的風險較大，尤其是同時存在NFZ和黃褐斑的患者。有小規模研究[15,16]表明532 nm QSNYL聯合1064 nm QSNYL、非剝脫性2940 nm Er：YAG聯合低通量1064 nm QSNYL在療效及安全性方面更優，但需要更大樣本的研究支持。Zeng等[17]為尋找治療NFZ的最佳方法，回顧性分析了685例分別只接受1064 nm QSNYL、QSRL、QSAL的NFZ患者后認為三種激光都是安全有效的，但從整體療效、間隔時間、副作用和危險因素來看，QSAL優于1064 nm QSNYL和QSRL。

2 皮秒激光

2012年皮秒激光(脈寬為10-12s)已被美國食物藥品監督管理局批準用于文身和良性色素性疾病，因其效果良好逐漸應用于痤瘡瘢痕等皮膚病的治療[18]，目前主流用于NFZ治療的皮秒激光為755 nm翠綠寶石秒激光(Alexandrite 755 nm picosecond，PSAL)。與傳統納秒激光相比，PSAL的原理不僅有選擇性光熱作用，還有光機械作用[19]，PSAL通過光機械波的機械作用力，使靶色基更加碎化，有利于吞噬清除，且皮秒級的脈寬大大增加了作用于靶組織的能量密度，使其瞬間氣化，明顯減少周邊組織的熱損傷，降低了PIH的發生率及其持續時間。

多個臨床試驗證明PSAL治療NFZ的療效、安全性及患者疼痛感明顯優于傳統納秒激光。在Hu等[20]的研究中36例女性患者(8例太田痣，28例NFZ)使用755 nm皮秒激光治療(能量2.73～3.98 J/cm2，光斑直徑2.9～2.4 mm)；治療終點為輕度即刻變白，無瘀斑；治療間隔為3～12個月。在1～4次治療后的平均清除率分別為：35.7%、64.25%、83.2%、85.4%，在三次治療后即可達到顯著(色素清除75%～95%)的效果。僅1例(2.78%)出現色素減退，2例(5.56%)出現一過性色素沉著，6周后消失。

也有直接將納秒激光與皮秒激光相對比的研究，Yu等[21]的研究中將30例患者(女25例，男5例)分別用PSAL治療面部一側NFZ，用QSAL治療另一側，比較755 nm皮秒激光(750 ps)和納秒激光(70 ns)的療效，所有患者接受3次治療，治療間隔為6個月。用四分法評估療效，4分：改善>75%,3分：改善51%～75%,2分：改善26%～50%,1分：改善<25%。其中皮秒組：4分23例(76.70%),3分6例(20.00%),2分1例(3.30%)，色素沉著發生率28.90%，持續時間為(1.32±0.73)個月，水皰發生率6.66%，治療后3～7天消退;納秒組：4分3例(10.00%),3分11例(36.70%),2分11例(36.70%),1分5例(16.70%)，色素沉著發生率54.44%，持續時間為(1.74±0.77)個月，水皰發生率8.88%，治療后3～7天消退。兩組激光治療相比較而言，皮秒組激光治療NFZ的有效率更高，色素沉著發生率低、持續時間短，疼痛更低(4.47 vs 5.16)，表明皮秒激光在有效性及安全性上比納秒激光更優。Kaur等[22]通過系統評價認為PSAL比QSAL更加有效安全，是治療NFZ更好的選擇。近來有學者[23-25]嘗試使用皮秒1064 nm Nd:YAG及其聯合皮秒595 nm Nd:YAG治療對其他激光療效不佳的頑固性NFZ，也取得了不錯成效，但仍需要大樣本的前瞻性研究來證明皮秒領域各個波長的激光對于NFZ治療的有效性及安全性并優化激光參數配置。

3 激光治療的影響因素

3.1 患者因素 不論哪種激光的治療都會受到一定因素的影響，從患者方面來講：首次治療的年齡、是否合并黃褐斑、是否發生色素沉著等均對療效有一定影響。首次治療的年齡與療效呈負相關[14]，皮損隨年齡增長逐漸融合變灰，變藍，提示皮損隨年齡增長而發展，逐漸趨于穩定、嚴重，增加治療難度，所以NFZ患者應盡早治療[10]。在Zeng等[17]的研究中，使用1064 nm QSNYL治療NFZ，無黃褐斑患者的療效是黃褐斑患者的47倍，而QSAL和QSRL的療效與是否合并黃褐斑無明確關系；使用QSRL及1064 nm QSNYL治療NFZ，未發生色素沉著患者的療效分別是發生色素沉著患者的33倍和5.4倍，QSAL的療效與是否發生色素沉著無明確相關性。Fitzpatrick皮膚分型和NFZ的顏色在這三種激光治療之中無明確影響。Wang等[14]通過病例對照研究明確了NFZ患者接受1064 nm QSNYL治療后黃褐斑的誘發率和惡化率。在接受1064 nm QSNYL治療后，964例單純NFZ患者中有260例(27.0%)誘發了黃褐斑，304例NFZ合并黃褐斑患者中有272例 (89.5%)出現了黃褐斑加重。此類研究提示針對不同患者自身因素選擇不同激光治療的必要性，如治療合并黃褐斑的患者不建議將1064 nm QSNYL作為首選，QSAL及PSAL是其更好的選擇，此外，建議同時用局部漂白劑或其他方式來抑制激光誘導的黑色素形成[26]。

3.2 治療因素 治療的次數、激光參數及術前術后護理也會對療效產生影響。無論是哪種激光，治療次數與療效呈正相關；在激光參數上，大光斑低能量密度和小光斑高能量密度的療效一致，但是前者會降低PIH[27]。與文身顏料相比，黑色素顆粒更大，熱松豫時間更長，約為50～250 ns之間[28]，在納秒激光中，適當延長脈寬降低能量密度可以減少術中周圍組織的損傷，使PIH的程度減輕，持續時間縮短，這也可能是QSAL比1064 nm QSNYL的PIH發生率低的原因。在術前術后行防曬措施以及術后聯合使用外用抗生素軟膏、重組人表皮生長因子和外用膠原蛋白敷料也會提高激光治療的療效及安全性。

4 總結

NFZ的發病機制、病因、以及激光治療后的PIH的發生機制等都不明確，存在爭議。NFZ的治療主要是以下幾種類型的激光：532 nm QSNYL、QSRL、QSAL、1064 nm QSNYL、PSAL，各種激光對NFZ的治療均有效，但都會發生PIH。其中PSAL是一種新型激光，目前已發表的研究中顯示對NFZ的療效顯著，色素沉著較輕及持續時間短，極少發生色素減退、瘢痕等永久性不良反應，可以作為NFZ的理想治療方案。針對影響療效的因素，臨床醫生可與患者溝通盡早治療，注意防曬等，針對不同患者選擇不同激光參數，選擇最適合患者的方案。