肛瘺術后創面愈合的中醫治法應用研究進展*

黃瑞霞，劉秋江

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬泉州中醫院，福建 泉州 362000)

肛瘺是指肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通所形成的一種管道，亦稱肛管直腸瘺，簡稱為肛瘺；中醫稱為肛漏或穿腸瘺。其臨床特點以反復流膿、疼痛、瘙癢為主癥，局部可觸及或探及瘺管通向直腸，一般由原發性內口、瘺管、繼發性外口組成[1～2]?，F代醫學認為，肛瘺常繼發于肛周膿腫，亦可因手術損傷、結核等炎性疾病引發。中醫學認為，肛漏多因肛癰膿破潰后，膿出不順，余毒尚存，氣血郁滯，加上濕熱蘊結，創口久不愈合，日久變漏；或因虛癆日久陰虛，邪氣乘虛而入，化腐成膿，正氣不足，膿出不順，日久成漏。依據肛瘺發病特點，多采用外科手術，且多采用半開放性或開放性切口；又因位置特殊，術后創面易感染、滲血滲液多、疼痛強烈，易引起患者瘙癢、尿潴留、肛門失禁等并發癥[3]。因此針對促進肛瘺術后創面愈合的臨床治療手段的研究尤為重要?，F將近10 a來中醫對肛瘺術后創面愈合的臨床研究綜述如下。

1 中醫內治法

中醫學理論體系特點在于整體觀念和辨證論治，繼承了消、托、補的內治理論，結合陰陽辨證，根據不同時期的證候特征，發展了疾病不同階段的具體治療方法。中醫學認為，即便術后，毒邪仍存，郁結不散，纏綿其中，易引起元氣的虧損；而手術操作又損傷脈絡，血溢脈外，而致氣血虧損。根據顧氏外科傳人曹永清教授[4]繼承創新提出“早期補托生肌不致成?！钡乃悸?，術后多以補益與透膿相結合。

羅會華等[5]將術后患者隨機分組，對照組術后予高錳酸鉀坐浴，觀察組術后口服人參白茅根湯并應用人參白茅根湯坐浴，比較兩組入院時及術后2周創面生長因子和炎癥指標水平變化情況及兩者的關系。結果：人參白茅根湯用于肛瘺切開掛線術后，能有效縮短術后創面愈合時間。研究認為，可能與其促進創面生長因子分泌、減輕炎癥反應有關，這也驗證了補氣補血藥物能夠有效消腫抑菌，加速血紅細胞生成，增強免疫，促進肛瘺術后創面愈合。明代汪機《外科理例·生肌止痛四十四》云：“肌肉，脾之所主也。潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然”[6]。李文等[7]取80例低位單純性濕熱下注型肛瘺患者隨機分為治療組和對照組，兩組均給予手術及術后常規治療，而治療組于術后第2天加服自擬雙花黃芪湯(蒲公英、金銀花、連翹、茯苓、生黃芪、白術、全當歸、丹參、太子參、桔梗、白芷、炒皂角刺)，治療組愈合時間短于對照組，差異有統計學意義。

2 中醫外治法

2.1 中藥坐浴

中藥熏洗坐浴法是指將中藥經過不同加熱方式熬制，通過藥力及熱力作用于肛瘺術后創口，一般先熏后坐浴[8～9]。具有促進血液循環，減輕創面水腫，清潔創口，減少分泌物刺激，促進傷口愈合，減輕患者痛苦等作用。中藥熏洗坐浴作為肛腸科常用的一種外治方法簡便易行，作用更直接。

劉秋江等[10]將120例術后患者隨機分為對照組和治療組各60例，治療組予痔瘺外洗方(苦參、黃柏、芒硝、醋艾葉、紫草、明礬)熏洗治療,對照組予高錳酸鉀溶液熏洗治療，觀察比較兩組綜合療效、疼痛程度及創面愈合時間。結果：兩組術后48 h內4個觀察時點止痛效果、前3次換藥結束后0.5 h時點止痛效果、術后48 h內索要鎮痛劑及創面愈合時間比較以及總有效率，兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。肖慧榮等[11]取100例肛瘺術后患者,隨機分為觀察組和對照組,各50例。術后第2天對照組患者用高錳酸鉀熏洗,觀察組患者則用肛門洗劑(五倍子、桑寄生、白及、苦參、黃柏、明礬、荊芥、芒硝等)熏洗，兩組對比，觀察組創面面積、創面愈合時間、創面縱徑均明顯減少。綜合所查閱文獻，中藥坐浴針對肛瘺術后創面愈合情況具有不可替代的作用。

2.2 中藥外敷法

外敷療法主要采用各種油劑、散劑等，根據不同辨證分型，采用不同方藥直接外敷于創面上，并予敷料固定，具有增加藥物有效利用率、清潔傷口、減少傷口感染、促進傷口愈合的優點，加之操作簡單，極易推行，臨床運用廣泛[12]。

凌水蓮等[13]應用綜合法構建肛瘺術后創面大鼠模型，把30只模型大鼠隨機分為實驗組和模型組；對照組另用15只僅構建創口，不敷糞液。對照組與模型組予無菌生理鹽水紗布外敷，實驗組予橡皮生肌膏外敷，比較創面動態血流值及VEGF、TNF-α、IL-6蛋白表達。結果：提示橡皮生肌膏可改善創面局部血運，其作用機制可能與促進VEGF表達，抑制創面組織TNF-α、IL-6表達相關，對創面愈合起到積極作用。李志等[14]將90例患者隨機分為三組，各30例，其中觀察組給予濕潤生肌膏，對照組給予龍珠軟膏，凡士林組給予凡士林紗條，每日換藥1次至創面愈合。觀察用藥后第7天創面肉芽組織VEGF、bFGF mRNA表達，肉芽組織毛細血管生成以及創面愈合時間。結果：與對照組、凡士林組比較,觀察組術后第7天創面肉芽組織VEGF、bFGF mRNA表達顯著提高(P<0.05),毛細血管數顯著增加(P<0.05),創面愈合時間顯著減少(P<0.05)，提示濕潤生肌膏可加快創面修復過程。

2.3 中藥納肛

中藥納肛是將中藥所制外用膏劑或栓劑納入肛門內的一種治療方法，利用人體體溫自行溶化后，經直腸黏膜吸收后直接作用于患處，從而促進創面愈合[15]。陳愛霞等[16]將110例復雜肛瘺患者隨機分為對照組和觀察組，各55例，兩組均進行游離皮瓣阻斷縫合手術，術后觀察組加用馬應龍痔瘡栓治療。與對照組相比較，觀察組患者術后疼痛持續時間、創面愈合時間少于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義。此法多在換藥時配合使用，雖簡單容易操作，但應注意使用時機，患者大便后立即使用不易納入，且易造成不適感。

2.4 中藥制劑保留灌腸法

中藥保留灌腸是指將中藥液體通過灌腸器送入腸管，使藥物通過直腸黏膜吸收入血，以發揮局部治療或全身治療的作用，因為不經過胃腸首過效應，經直腸用藥比口服藥生物利用度高；且局部用藥可控制較大病灶的范圍，為手術創造條件，對于肛腸疾病應用更有優勢[17]。

柯敏輝等[18]詳細論述了中藥保留灌腸在肛腸疾病中的運用，總結其具有簡單易行、作用迅速、療效顯著、無毒副作用等特點。王燕等[19]將60例患者隨機分為治療組和對照組,各30例。兩組患者均診斷為低位單純性肛瘺,并接受低位單純性肛瘺切開術,術后治療組予五味消毒飲加味灌腸，對照組予復方黃柏液保留灌腸,每日1次。結果：治療組創面愈合時間短于對照組，差異具有統計學意義。

2.5 箍圍療法

又稱敷貼、圍法等，是將藥物圍敷于創面周圍，從而箍聚瘡毒、收束瘡形，制止毒邪擴散，使瘡瘍易消、易潰、易斂的一種特殊外治方法[20]。即如徐靈胎《醫學源流論·圍藥論》中說：“凡毒之所最忌者，散大而頂不高……惟圍藥能截之，使不并合，則周身之火毒不至矣。其已聚之毒，不能透出皮膚，勢必四布為害，惟圍藥能束之，使不散漫”[21]。

蘭彬[22]將40例肛瘺患者分為兩組，對照組用呋喃西林紗條換藥，而試驗組在對照組的基礎上，加用仙方活命飲箍圍治療。觀察創面面積縮小率、疼痛減輕程度，試驗組優于對照組，有統計學意義(P<0.05)。雖然箍圍療法在應用上簡便易行有效，但其局限于古代論述的范疇，作用機理和臨床應用尚缺乏現代實驗支撐，對于其循證醫學研究仍需完善。

2.6 藥線療法

藥線廣義上指傳統中醫外科的引流條，指用藥線外粘或內裹提膿祛腐、生肌收口的摻藥，置于瘡口內達到治療目的的中醫外治法。古代關于藥線治療肛瘺記載：“角刺尖(炙)、柘樹膜(各凈末五錢，炙)、紅腹金錢鱉(炙，凈末三錢)、蟾酥、榆面(各一錢)研極細末，臨用以棉紙作條子，量其管之深淺，以津拌藥末卷上，塞入管中乃愈”[23]，很好描述了藥線的運用。而隨著技術不斷發展創新，由顧氏外科大家顧伯華創立的拖線療法，融合“祛腐生肌法”“藥線療法”“掛線療法”“切開療法”等優勢，用于肛瘺手術，具有組織破壞小、最大化維持肛管功能等優點[24]。

高昆[25]將96例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象,隨機分為中醫組與對照組,每組48例。中醫組采用中藥藥線對口引流法,對照組采用高位掛線低位全部切開術,術后肛門愈合時間中醫組短于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義?？傊?，藥線療法依據中醫“腐祛新生”理論，體現了現代“微創”的理念，具有簡、便、廉、效的優點，值得推廣。

3 中醫特色治療

3.1 針灸療法

針灸包括針法和灸法，是一種“從外治內”的方法，通過刺激局部達到治療目的。中醫學認為，“不通則痛”、“不榮則痛”，現代醫學則認為術后損傷的組織會釋放致痛因子以及手術因局部麻醉引起組織缺血，毛細血管通透性增高引起的缺血性神經痛[26]。因此如何減輕患者術后因疼痛引起的不適是治療肛腸疾病的重要階段。針灸通過疏通經絡，緩解肌肉痙攣，促進局部氣血運行，減輕患者的疼痛，促進創面的愈合。

關威等[27]將92例患者分為穴位創面灸組、創面灸組、常規治療組，觀察比較三組患者術后第14天、21天創面愈合率、1個月后瘢痕評分情況、術后愈合時間，發現穴位創面灸組優于其他兩組。尹志輝等[28]將60例肛瘺術后患者隨機分為對照組和觀察組,各30例。對照組采取術后高錳酸鉀溶液坐浴療法,觀察組采取除濕活血方熏洗結合針灸療法,觀察組的創傷面愈合時間明顯少于對照組。結合學者研究，表明針灸療法能有效改善患者的水腫、疼痛等癥狀,加快肉芽組織成長和創傷面愈合速度,具有較高的臨床價值。

3.2 拔罐法

拔罐是以罐為工具，利用負壓，使之吸附于皮膚，造成皮膚組織瘀血，以達到通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用的療法[29]?，F代醫學認為，拔罐法與針灸法同屬于體表刺激療法，拔罐的吸附、針刺行針手法等物理刺激信息在施術局部被穴位感知，通過生物反饋機制，轉化為生物信息，激活機體神經免疫功能以達到治療目的[30～31]。

趙文樹等[32]將120例肛瘺術后患者隨機分組，各60例。治療組術前提前開始穴位拔罐(大椎、命門、腰俞、脾俞、腎俞穴)治療，術后兩組處理相同。結果：治療組創面完全愈合時間為(28.26±5.94)d，對照組為(32.19±5.46)d，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均無不良反應，提示拔罐治療有效。

4 小 結

綜上所述，祖國醫學對于肛瘺的認識及治療由來已久，諸多內治法與外治法為我們治療肛瘺提供更多的選擇。治療方面上，對于肛瘺術后創面愈合的研究，現代醫學主要從縮短炎癥反應、刺激生長因子再生、改善局部微循環等方面出發，開展各種用藥、儀器研究；而中醫獨特的中藥種類儲備以及結合辨證論證所形成的治法、方藥、診療體系，為肛瘺術后創面愈合治法提供更多選擇。近幾年來醫者對于中西醫聯合使用展開更多研究，在臨床運用上有效減少患者術后并發癥，縮短治愈時間，減輕患者痛苦。應用方面上，中醫在肛瘺術后應用上具有療效顯著、操作簡便、作用直接、成本低廉，副作用小等特點，患者接受程度高。雖然大多治療療效確切，但無循證醫學證據支撐，大多停留于經驗，缺乏統一標準；而中藥制劑工序復雜，各地之間無統一標準，研制成功亦難以廣泛運用。