淺述外治法在變應性鼻炎中的研究進展

吳超霞，田金娜

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000)

祖國醫學將變應性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)歸屬于“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇?！氨趋币辉~最早見于《素問·脈解》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽……陽明并于上，上者則其孫絡太陰也?！蔽麽t學認為，AR是由特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的以炎性介質釋放為基礎，免疫活性細胞和促炎細胞及細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。近年來,隨著大氣污染的加重，AR的發病率呈逐步上升趨勢，國外有學者統計AR的發病率在8 %～15 %，而中國AR發病率可達到30 %左右。8歲～13歲兒童AR發病率最高。變應性鼻炎反復發作，給患兒的學習、生活帶來極大困擾,同時部分患兒因治療不及時或治療不當,后期會誘發哮喘、結膜炎、分泌性中耳炎等急慢性疾病，嚴重影響患兒生長發育及心理健康?，F代醫學對AR的治療集中于抗膽堿藥、皮質激素類、抗組胺藥、減充血劑等，上述方法雖然在近期緩解AR臨床癥狀效顯，但對其長期反復發作療效一般，且不良反應較多。中醫外治法源遠流長，治療手段多樣，臨床上用于變應性鼻炎的治療長期療效顯著。

1 藥物外治

1.1 中藥穴位貼敷

中藥穴位貼敷是將中藥進行加工后貼于人體體表特定腧穴，優點在于其結合藥效(藥物治療作用)與穴效(穴位刺激作用)，起到“藥穴俱療”的效果。常用于變應性鼻炎非急性發作期的治療，因其長遠療效顯著，在臨床上應用廣泛。在對近幾年臨床研究文獻整理中發現，穴位貼敷的使用在本病治療中發展迅速。

首先，多種外治手段聯用。常聯合應用的外治手段有針刺[1]、艾灸、拔罐等，它們皆以“皮膚-穴位-經絡”為治療體系，藥物通過皮膚滲透進入穴位，通過針刺、艾灸來激發、推動經氣循行，既可發揮局部近治作用，亦可直達全身臟腑經絡，調節五臟六腑陰陽，以達到整體治療的目的。曾菊蓉等[2]將80例過敏性鼻炎患者分為A組常規藥物處理，B組穴位貼敷，C組在B組基礎加用針刺治療，結果發現C組總有效率為84.6 %，高于A、B兩組，差異均有統計學意義(P<0.05)，穴位貼敷聯合針刺可有效下調患者機體Eotaxin與IgE，改善鼻炎患者鼻塞、流涕、噴嚏癥狀；IL-12表達增加及IL-13的表達減少，提示Th 1數量增多，Th 2數量減少，使得Th 1/Th 2提高，糾正Th 1/Th 2的不平衡。

其次，中藥穴位貼敷能夠安全且起效的前提在于實施過程的規范化。一是選穴方法多樣，熱敏點選穴以“穴位敏化學說”為依據，認為當機體處在非健康或亞健康狀態時，靜息穴位會活躍，對外界的刺激做出應答。運用“熱敏灸感法”精準定位熱敏穴位，通過將點燃的艾灸作為指針，用艾灸條與皮膚表面相隔固定距離來回逡巡人體的敏感點，搜尋出鼻炎患者的熱敏高發區。敏感的主要表現為酸、麻、脹、重、痛、冷、灸熱滲透、灸熱擴散等。再精準治療靶向熱敏點穴位，既無痛無創，又精準高效。將局部選穴與熱敏點選穴結合，以局部選穴作為主要治療部分，熱敏點選穴作為次要治療部分，避免將貼敷資源浪費在過多無效穴位上，越來越多的研究發現熱敏點與相關疾病、相關證的特殊關聯性，其既可以作為治療的靶點，也可以作為某些疾病的“觀察窗”?；诖髷祿诰蚣夹g進行選穴，吳磊等[3]運用數據挖掘技術分析穴位貼敷治療AR時，對收集到的26篇文獻共19穴進行頻次分析及聚類分析時，總結出使用頻次最高穴為肺俞穴、大椎、腎俞穴及脾俞穴，暗合肺脾腎三臟功能失司是導致鼻鼽發生的主要病機。二是結合天時：王英波等[4]觀察在每年三伏天時應用冬病夏治穴位敷貼治療350例AR患者的臨床療效，其中治愈95例，顯效126例，有效90例，無效39例，總有效率達88.86 %，順應天時而治，融匯應用“天人合一”思想，在三伏天時毛竅疏松，可促使辛溫藥物滲入穴位經絡，隨氣血直達病所。

三是多劑型開發：水糊劑因其制備簡便，膚感舒適，不妨礙毛孔排泄，易清洗，仍是穴位貼敷廣泛的應用劑型。缺點在于藥物分子量大，難以滲透吸收，這也表明在制備過程中的透皮促滲藥物的添加就顯得至關重要。當前越來越多的劑型可改善糊劑的弊端。例如，軟膏劑可促進藥物的滲透吸收，將中藥有效提取物與高分子材料結合制成的薄片狀貼膏劑，可延長作用時間[5]。隨著現代科學技術的發展，多種劑型的研發表明制劑工藝逐步規范化，對療效的把控逐漸精準，有利于提升藥物透皮吸收率，劑型的開發前景廣闊[6]。

1.2 鼻腔局部給藥

1.2.1 鼻腔噴霧、滴鼻

臨床上對于AR的治療，無論從西醫或是中醫角度，皆提倡局部用藥，其一是鼻科疾病多表現為鼻部的局部癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢，其二是鼻腔內部為嬌嫩黏膜覆蓋，黏膜下為血管，鼻部局部給藥能直達病灶，精準治療靶點，比起全身用藥，起效更速，效果更佳。

在局部用藥方面，祖國醫學研發出臨床應用甚廣的中藥噴霧劑及滴鼻劑。中藥噴霧劑和滴鼻劑是將傳統醫藥與現代提純工藝相結合,通過泵壓力將中藥材中提純物以霧狀、液體狀等形態噴出或滴出的制劑形式。與傳統中藥劑型相比，中藥噴霧、滴劑劑型可避免胃腸道的首過效應、藥物分布均勻，靶向給藥，加速藥物吸收，毒副作用小，同時具有攜帶方便、配方安全等優點[7]。周雪華等[8]自行研制的鼻泰噴霧劑(中藥制劑)用于治療慢性鼻炎，用藥前測定慢性鼻炎患者的鼻氣道阻力值，在治療半個月后復查，發現各類慢性鼻炎NAR治療前均超過正常值，治療后明顯降低，經統計學分析差異顯著。

中藥噴霧、滴鼻劑型在臨床應用上優勢獨特，但也面臨著許多問題。首先是作用于鼻黏膜的中藥有效提純物吸收和作用機理研究，吸收后對鼻黏膜及鼻纖毛的藥毒理機制，應明確其作用靶點及有效活性成分。其次是質量控制標準：當對中藥噴霧及滴劑劑的藥物有效成分進行定性和定量分析。最后是避免藥物倒流到咽部造成刺激過敏，用于呼吸系統的藥物，藥物及輔料需要盡可能溶解在呼吸道的分泌液中，并且對腔道黏膜無刺激性和過敏性，以免成為異物而引起不適，并針對鼻腔組織生理特點，進一步探討其安全性。而這些問題的解決也可進一步促進中藥噴滴劑在臨床上推廣使用。

1.2.2 鼻炎藥膜

辛國愛等[9]將白芷、薄荷、辛夷、蒼耳子、紅花、莪術等中藥材研粉制備成鼻通泰藥膜，并對286位鼻炎患者進行臨床療效觀察，將鼻通泰藥膜直接貼于鼻甲上，20 d為1個療程，總有效率可達89.95 %。藥膜的主要優點在于鼻腔內可以自行溶解，無須取出，藥物的有效成分可以在鼻腔內緩慢釋放，局部藥物濃度最大化，作用時間持久，覆蓋保護炎癥創面，促進愈合。缺點主要為藥膜的粘貼位置若有誤，會堵塞鼻道，造成刺激，而對部分過敏性鼻炎患者而言，刺激會更加明顯，會噴嚏頻頻將藥膜吹出。

1.2.3 中藥凝膠劑型

將配方中藥中的有效成分進行蒸餾提純，融入凝膠輔料，融合現代納米脂質體和溫敏凝膠技術而制備的中藥凝膠劑。鄭健等[10～11]將100例變應性鼻炎患兒隨機分成對照組與實驗組各50例，實驗組予鼻腔局部用藥專擬方-中藥醒鼻方制成的凝膠劑治療，而對照組予布地奈德噴鼻劑治療，發現醒鼻凝膠滴劑對鼻炎癥狀和體征的改善程度較布地奈德鼻噴劑穩定而持久。凝膠劑能夠較長時間與鼻黏膜緊密黏附,使藥物作用時間延長,增加鼻黏膜對藥物的吸收而并不損害鼻黏膜,達到將全身作用降到最小、藥物集中在鼻部而產生最佳療效的目的。

1.2.4 氣霧劑

有研究采用中藥煎煮液提純加工后的混懸液，采用超聲霧化吸入、面罩儲物罐吸入的方式來治療AR。聶垣東等[12]觀察辛芷氣霧劑對過敏性鼻炎豚鼠模型的癥狀和鼻黏膜組胺含量的影響，發現可有效抑制豚鼠模型鼻黏膜組胺釋放，減少炎性細胞浸潤，有效減輕過敏癥狀。氣霧劑可使到達鼻黏膜的藥物微粒更好被吸收，同時還要注意部分藥物微粒是否可能到達咽部或者進入下氣道引起刺激反應。

1.3 藥物足浴

祖國醫學認為，足三陰經起于足部，足三陽經終于足部，足部還分布著人體各組織器官的反射區，皮膚具有滲透、吸收的功能，中藥通過足浴作用于足部皮膚，可起到調理臟腑，調和陰陽,加快足部血液循環周身的作用。有研究探討[13]補肺健脾法聯合鼻鼽足浴方治療肺脾氣虛型變應性鼻炎，A組采用補肺健脾法聯合鼻鼽足浴方治療,B組采用該法聯合溫水足浴治療,C組采用單純使用補肺健脾法治療，結論指出A組無論是在癥狀及體征的改善或是臨床療效方面皆明顯優于B、C兩組。毛得宏等[14]指出鼻鼽發作多由于腎陽不足，熱水浴足可促進周身氣血循行,疏通經絡之寒滯,發散外寒。足底有涌泉穴，《黃帝內經》言其：“腎出于涌泉,涌泉者足心也”，其意是指腎經之氣猶如源泉之水,來源于足下。故熱水浴足刺激涌泉穴可起溫補腎陽之功。

2 器具外治

2.1 毫針治療

針刺形式多樣，除了常規針刺形式，以下介紹特殊針刺。鼻內針刺指的是患者取平臥位,先予鼻腔內清潔，再置入鼻內窺鏡,囑咐患者保持放松，平靜呼吸。在鼻內窺鏡輔助下充分探查鼻腔,找到治療穴位，無菌毫針直刺所選穴位，針刺得氣后留針。袁海洲[15]在鼻內窺鏡輔助下予30例過敏性鼻炎患者針刺鼻丘穴和內迎香穴，實驗組治療總有效率(93.33 %)高于對照組(76.67 %),差異有統計學意義(P<0.05)，提示鼻內針刺鼻丘和內迎香穴治療過敏性鼻炎效果理想。趙倩煜等[16]納入AR患者66例，觀察腹針療法對中重度鼻炎患者鼻部癥狀及生活質量的影響，發現腹針針刺可顯著緩解患者鼻癥狀及鼻伴隨癥狀，并能提高其生活質量，改善睡眠效果。從“氣血不通、鼻竅壅塞”則發為鼻鼽的角度出發，腹部經脈循行眾多，以任脈、腎經、脾胃經穴為主，通過腹針療法可以調節經絡臟腑氣血，氣血和則鼻竅通。根據“肺鼻同病”理論，邵經明教授[17]提出“邵氏五針法”，以“肺俞、風門、印堂、上迎香、合谷”五穴為主穴治療鼻炎，隨癥加減，療效頗著。

2.2 耳穴貼壓

《靈樞·厥病》篇曾記載運用耳穴診治疾病，后世醫家對其機理進行多番探討，認為“十二經脈氣血匯聚于耳”，且根據耳廓的外形形似倒立胎兒，五臟六腑與四肢軀干在耳郭部位均有對應點，選擇這些對應點壓豆刺激，同時施加按、壓、揉等手法刺激，根據神經感傳，可調理內在臟腑與氣血失調。李漫[18]單純用耳穴貼壓治療變應性鼻炎患者共34例，觀察其臨床療效，取耳穴神門、過敏區、肺、脾、腎、內分泌、皮質下、內鼻、外鼻等，用王不留行籽貼壓耳穴,輪流貼壓一側耳郭,保留3 d,2次/周。2周為1療程。治療1個～2個療程。結果：顯效26例(76.47 %)，有效6例(17.65 %)，無效2例(5.88 %)，總有效率94.11 %。表明耳穴貼壓法治療變應性鼻炎有較好的臨床療效。

3 手法外治

通過推拿手法對機體予物理刺激以調和臟腑陰陽、疏通經絡、增強體質，可提高免疫力，扶正祛邪，防病保健?？蓡我煌颇靡部蓪⑼颇寐摵厢槾?、藥物。時亞娟等[19]在研究推拿治療小兒變應性鼻炎的系統評價中，納入491例患者，進行meta分析，得出結論為單一推拿手法治療變應性鼻炎效果優于藥物,推拿聯合藥物、針刺的療效優于單獨使用藥物或針刺?！氨遣烤欧ā睘樯坨淌赱20]依據臨床經驗總結，起由開天門激發頭部經氣、血循；按揉鼻周三穴：迎香、印堂、鼻通，緩解各種鼻病癥狀療效顯著；雙鳳展翅法掐揉結合，性偏溫可疏風宣肺；點風府風池及大椎、橫擦項背法行氣活血、散寒溫肺；捏脊以提升陽氣；橫擦腎俞以溫腎助陽、補腎納氣；食指按揉膻中、天樞、關元；最后諸癥推畢，以拿肩井收之。

4 結 論

外治法手段多樣，在鼻科疾病中，單一外治方法的應用療效佳，而多種外治手段聯合應用更是能起到協同作用，有利于臨床提高療效。但是也應注意，各外治手段皆有其弊端，需規避其弊端而取其優點。