炙甘草湯方義芻議*

北京中醫藥大學(北京，100029)

炙甘草湯，又名復脈湯，最早見于《傷寒論》第177條“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，是張仲景用于治療“脈結代，心動悸”的著名方劑。原方記載為：“甘草四兩(炙)、生姜三兩(切)、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩(去皮)、阿膠二兩、麥門冬半斤(去心)、麻仁半升、大棗三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯?！爆F代臨床多用于治療心律失常，然而關于其君藥、功效至今仍存有爭議。本文通過閱讀和梳理古今醫家對炙甘草湯君藥及功效主治的見解，對其展開研究和思考，進行新的解讀。

君藥之爭

關于炙甘草湯的君藥確立問題，歷代醫家眾說紛紜。通過閱讀古今文獻并參考近代總結，我們發現，其中持以炙甘草為君藥、以生地黃為君藥、以炙甘草與生地黃共為君藥[1]這三種觀點的醫家居多。這三者之中又以炙甘草為君藥這一觀點的擁護者數量最為廣泛。然而我們通過對君藥含義的深入理解以及對本方的進一步剖析，認為此觀點尚有值得商榷之處。以下我們將從方名、用量、方劑主病主證及藥物療效等方面進行闡述和討論，對以炙甘草為君藥的觀點提出存疑之處，以期為炙甘草湯的君藥判定提供些許參考和新的思路。

1.方名

多數持炙甘草為君藥觀點的醫家認為其符合以君藥命方的原則，如錢潢在《傷寒溯源集·卷之二》中有言“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯”。然而通過對君藥概念的解讀，我們了解到，君藥是針對主病或病證主要方面起到主要治療作用的藥物，通常具有藥力較強、藥味較少、用量相對較大的特點[2]，而與方劑名稱并無直接關聯。如十棗湯雖以大棗命名，卻是取其補益中焦、培土制水，并緩和諸藥毒性和峻烈之性的作用而為佐使藥。因此，由命名而推斷君藥的觀點是片面而武斷的。

2.用量

亦有醫家表示炙甘草在此方中的用量為四兩，超過其常用劑量，應以之為君藥。甘草是仲景使用頻率最高的一味藥物，生用有清熱解毒之功，炙用有補脾益氣、潤肺化痰、止咳平喘、緩急止痛、調和藥性之效?？v覽《傷寒論》與《金匱要略》群方，含甘草的制方數量達128首[3]。其中甘草用量最大者為橘皮竹茹湯，達五兩，另有甘草瀉心湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯等方中用量為四兩。而在這些方劑中，炙甘草分別起著補中益氣、甘緩止痛、調和諸藥等不同藥效，并非均作為君藥之用，故不能因用量稍大而以之為君。且若遵李東垣“君藥分量最多”之說法，本方中尚有生地黃用量高達一斤，炙甘草用量僅為其四分之一，故因此而以之為君藥論據不足。

3.本方主病主證及藥物療效

元代李東垣在《脾胃論》中提出：“凡藥入所用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣，主病為君，假令治風，防風為君，治寒，附子為君……兼見何病，以佐使藥治之，此治方之要也?！币虼?，我們要探究一首方劑的君藥就要以方劑主病主證和藥物功效作為切入點。仲景此方是為傷寒“脈結代，心動悸”所設，第178條中對此進行描述“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也?！焙笫泪t家多遵此原文所提及之主治病證，但亦有根據方義有所發展者。如清代王晉三有云：“此湯仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治虛勞，三者皆是津涸燥淫之證?！焙笫绤蔷贤〒朔剿弥訙p復脈湯、大定風珠及一甲、二甲、三甲復脈湯等用以治療溫病后期傷陰之證。究其根本，雖所治病證不同，然核心病機始終為陰陽氣血受損，而以陰血虧虛為主，故治療上，須以滋陰養血為主，輔以溫陽益氣，使氣血生化有源，共奏充脈養心之功。

與現代常以干地黃為生地黃不同，本方中生地黃實為鮮地黃?！渡褶r本草經·卷一》中論述“干地黃，味甘寒……逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良”?！睹t別錄·上品》中首載生地黃之名，謂其“大寒……瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆搗飲之”?！夺t學啟源·卷之下》又謂“生地黃氣寒味苦，涼血補血，補腎水真陰不足”?！侗窘浄暝ぞ矶分袆t記載“干地黃既經炙焙，力能止血，安有傷中血痹，折跌筋傷等治乎……”由此可見生地黃與干地黃功效迥異，生地黃鮮用多汁，為補陰養血、充脈行血之良藥?？虑僭凇秱畞硖K集·傷寒附翼》中論述：“生地黃為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學之滋陰一路也?！狈街杏钟宣湺?、大棗、火麻仁、阿膠大隊滋陰養血藥與生地黃相配，更彰顯其在本方中的重要地位。

《名醫別錄·上品》記載炙甘草可“通經脈，利血氣”，又可補益中焦，遵從《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁，變化而赤”之義。然縱覽全方，炙甘草補益中氣之力不及人參，溫陽通脈之力不及桂枝，滋陰養血之力不及地黃、麥冬、火麻仁、阿膠，實難統諸藥而為君。而以炙甘草為方名，一則因其可于氣血陰陽共補之中調和諸藥，使補虛藥效緩慢持久，寓補虛于“和”之中，使補而不壅；二則取其可補脾胃益中氣之效，以滋氣血生化之源。

配伍分析

1.炙甘草湯為氣血陰陽俱補之方

炙甘草湯方中麥冬養陰生津、潤肺清心，火麻仁潤以養陰，阿膠滋陰補血潤肺，生地黃滋陰養血、充脈養心，諸藥合用，共補陰血，此外尚可補陰精以化陽氣，從“陰中求陽”之意；桂枝溫陽通脈、助陽化氣，生姜辛行溫通，二者相合溫心陽，通血脈，又防大隊滋陰之品過于厚膩；人參、大棗補益中氣，以滋氣血生化之源，同時使氣生則血行；炙甘草調和諸藥，兼能配伍人參、大棗補益中焦，又可配伍桂枝辛甘化陽。

自仲景制方以來，后世醫家多宗本方為治療傷寒“脈結代，心動悸”之祖方，方中諸藥合用以治療陰血虧虛，陽氣虛弱，邪少虛多所致的脈氣不相接續，脈來或結或代?？v觀本方，諸藥配伍精當，共奏養血、滋陰、溫陽、益氣之功，不僅可充心之血脈，亦具有治療虛損之證的功效，實則為后世應用補益之劑開拓思路。

金代成無己《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法下》中稱炙甘草湯“益虛補血氣而復脈”；清代唐容川《血證論·卷七》謂其為“補血之大劑……生血之源，導血之流，真補血第一方”；又有清代尤在涇在《傷寒貫珠集·卷一》中指出本方“擴建中之制，為陰陽并調之法”；清代喻嘉言在《醫門法律·卷六》中提及“炙甘草湯，仲景傷寒門內治邪少虛多，脈結代之圣方……《千金翼》用之以治虛勞……《外臺》用之以治肺痿……究竟本方所治，亦何止于二病哉”。我們亦認為仲景此方非僅為傷寒脈結代之證所設，而實為補虛之要方，可為后世調補氣血陰陽之所宗。

2.清酒的功效

清酒的妙用恰是本方的精辟之處。根據歷史考證，本方中清酒并非白酒或黃酒，而是糯米酒之上層清澈部分[4]。歷代醫家多以其為溫散、升提之用，著述中亦鮮少專論及此，唯柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》提及“酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法，且知地黃、麥冬得酒良”，啟后世之學，強調了酒水合煎的重要功效。本方中清酒經久煎過后，其中的乙醇成分得以揮發，并非直接起到溫陽通脈之功效。結合對清酒的傳統認識和現代研究，其功用主要可概括為以下三點：其一，酒水合煎是虛證煎藥的妙法，大量酒水合用，久煎，使補益之劑緩緩釋出，增進藥效并緩和藥力；其二，地黃、麥冬得清酒配伍可增強藥效，清酒既可增加地黃、麥冬有效成分的藥理作用，又可作為溶媒，其中的乙醇可使藥物中脂溶性的物質更好地析出[5]；其三，傳統醫學認為酒為水谷之氣，醪糟有補益之功，我國廣東部分地區現在仍有婦女產后服用糯米酒加入生雞蛋煮熟以補養虛弱的習慣[6]。

補虛思路指導下的古方今用

通過對炙甘草湯配伍特點的進一步分析，可見其具有氣血陰陽俱補之功效，從而使其臨床應用不再拘泥于“脈結代，心動悸”之心系疾病，而是更加廣泛地應用于各類虛損之證，符合中醫“異病同治”之法。王志萍[7]以炙甘草湯加減治療氣血陰陽俱虛之更年期綜合征，8劑后諸癥狀均有所減輕；宋建中[8]用炙甘草湯加味治療氣血陰陽俱虛之盜汗證，20劑后汗止；賽自金等[9]以炙甘草湯治療陰陽失調、氣血不足之溢淚癥、白塞綜合征、視網膜分支靜脈阻塞等眼科疾病患者，均取得顯著療效?？梢娭烁什轀糜谥委煔庋庩柧闾撝C可收獲良效，如進一步結合具體辨證進行加減化裁，則可以有所側重地應用于更多種類虛證的治療。袁志光等[10]以炙甘草湯加菟絲子、雞血藤、炮穿山甲、苦參，并去辛散之桂枝、生姜，治療氣陰兩虛之白細胞減少癥；黃國棟等[11]以炙甘草湯隨證化裁治療化療后臟腑受損之胃腸道功能紊亂，可有效緩解患者的胃腸道反應。

結 語

炙甘草湯為仲景治療傷寒“脈結代，心動悸”的方劑，尊炙甘草為君藥的醫家眾多。本文通過論述，證明此觀點有待商榷，并為生地黃為君藥探索了相關證據。在功效主治方面，考據醫家著述并通過對方義的分析，論證本方不僅為外感后邪少虛多之脈來不能接續而作，而且為氣血陰陽俱補之祖方。并對方中清酒的作用展開探索，同時結合現代臨床應用實例，希望可以對本方的臨證應用起到一定的啟示作用。