上海中醫藥大學(上海,201203)
原發性痛經又稱功能性痛經,是指行經前后或月經期出現下腹疼痛、墜脹,疼痛常呈痙攣性,通常位于下腹部恥骨上,可放射至腰骶部和大腿內側,不伴有生殖器官器質性病變,可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀,是年輕女性非常常見的病癥[1]。原發性痛經屬于中醫學“經行腹痛”的范疇。早在東漢時期,張仲景就在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載:“帶下,經水不利,少腹滿痛……”據統計,我國婦女中痛經發生率為33.1%,其中原發性痛經占53.2%,嚴重者占13.6%[2],嚴重影響年輕女性身體健康和生活質量。四物湯是中醫養血補血的經典方藥,由當歸、川芎、芍藥、熟地組成,現代臨床研究結果表明,其對原發性痛經確有療效,且可減少藥物不良反應的發生。故本研究基于Meta分析,對其臨床療效及安全性進行系統評價。
1.納入與排除標準
納入標準:(1)研究類型為隨機對照試驗,凡文獻中述及“隨機”均納入,無論是否使用盲法;(2)干預措施為對照組患者采用常規藥物治療,觀察組患者采用四物湯加減治療;(3)結局指標主要為臨床治愈率和總有效率,次要指標為藥物不良反應發生情況和病情復發情況。
排除標準:(1)重復發表的研究結果;(2)四物湯加減方中不含有“四物”中的任何一味;(3)觀察組干預措施聯合有其他中藥(中藥方劑、中成藥及中藥注射劑等)、針灸、西醫治療等;(4)非臨床試驗研究或自身對照研究。
2.檢索策略
計算機檢索CNKI、維普、萬方、SinoMed、PubMed和the Cochrane Library中關于四物湯加減治療原發性痛經的隨機對照試驗論文,檢索時間為建庫至2019年1月20日,檢索詞主要包括“痛經”“原發性痛經”“四物湯”“隨機”等,英文檢索詞主要有“Dysmenorrhea”“Primary dysmenorrhea”“Siwu decotion”“si wu tang”“random”等。
3.文獻提取和方法學質量評價
由2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要,篩除明顯不相關文獻、綜述及藥理實驗等。如為隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials,RCT)則閱讀全文,提取納入研究的資料,并采用Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具進行方法學質量評價,如遇分歧交由第三方裁定。
4.統計學方法
采用Cochrane 協作網提供的Revman 5.3軟件統計相關數據,各效應量均以95%置信區間(Confidence Interval,CI)表示。采用Cochrane’sQ檢驗分析各研究間的異質性,并用I2評價異質性的大小。當P>0.1,I2<50%時,采用固定效應模型進行Meta分析;當P<0.1,I2>50%時,在排除臨床異質性的前提下,采用隨機效應模型進行Meta分析。
1.文獻篩選流程
初檢出文獻203篇,去重、閱讀題目及摘要后排除明顯不相關文獻,剩余文獻38篇;進一步閱讀全文,排除不符合納入標準的文獻,最終納入文獻25篇[3- 27]。
2.納入文獻的基本特征
25篇文獻[3- 27]共納入患者2846例,均為女性原發性痛經患者,其中觀察組1476例,對照組1370例。觀察組均采用四物湯加減,對照組主要采用西藥、中成藥等。除2篇文獻[16、23]外,其余23篇療程為1~6個月不等。
3.納入文獻的方法學質量評價
25篇文獻中,17篇只提及隨機[3,7- 13,17,18,21- 27],且均未描述隨機序列產生的具體方法;4篇文獻[4,15,16,19]采用隨機數字表法;1篇文獻[6]采用擲幣法;3篇文獻[5,14,20]按就診順序隨機分組。25篇文獻[3- 27]數據均較完整,均未描述分配隱藏及盲法的實施,均沒用充分的信息判斷是否存在選擇性報告結果的風險。
4.Meta分析結果
痊愈率 23篇文獻[3- 21,24- 27]報道了痊愈率,經異質性檢驗,P<0.1,I2>50%,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的臨床治療痊愈率明顯高于對照組,差異有統計學意義。
總有效率 除1篇文章[22]外,24篇文獻均報道了臨床治療總有效率,經異質性檢驗,P<0.1,I2>50%,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的臨床治療總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義。
復發率 3篇文獻報告了病情復發情況[18,23,26],經異質性檢驗,P=0.7,I2<50%,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的復發率明顯低于對照組,差異有統計學意義。
不良反應發生率 25篇文獻中2篇文獻報告了不良反應發生率[22,25],經異質性檢驗,P=0.55,I2<50%,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義。
5.發表偏倚評估
針對臨床治療總有效率指標繪制倒漏斗圖,結果顯示,圖中的點在中線兩側分布不對稱,有多篇文獻分布在左側線上,3篇在右側線外,表明存在發表偏倚。
1.四物湯治療痛經的優勢和特點
痛經是影響女性健康最為常見的疾病之一,其中原發性痛經占九成以上,嚴重影響著女性的生活質量[28]。西醫認為,本病的發生機理為子宮平滑肌及子宮肌層小動脈的收縮加強,子宮因缺血、缺氧而產生疼痛。對于本病的治療,大多采取對癥處理。目前公認的較好治療原發性痛經的藥物分為三大類,即非甾體抗炎藥、避孕藥、鈣離子通道阻滯劑,療效顯著而快速,但是副作用較大,而且治標不治本,易反復發作[29]。
本次Meta分析的結果表明:(1)四物湯加減對于原發性痛經的治療效果要優于布洛芬、吲哚美辛等常用藥物,可以有效提高治療原發性痛經的臨床痊愈率和總有效率,減少復發率和不良反應的發生。四物湯加減對原發性痛經的確切療效也已被證實[30- 31]。(2)常見的加減藥物為,氣血瘀滯型加桃仁、紅花、益母草、香附等,寒濕凝滯型加艾葉、炮姜、炙甘草等,濕熱郁滯型去熟地、白芍,加丹皮、梔子等,氣血虧虛型加黨參、黃芪、山藥等,肝腎不足型加枸杞子、山茱萸、川牛膝、續斷等。 (3)服用方法均為口服,服藥時間以經前一周為主,療程多為3個月。
2.本研究的優點和不足
目前,數據庫中共搜索到1篇[32]四物湯加減治療原發性痛經的Meta分析,發表于2013年,共納入13篇文獻。相比較而言,本研究的優勢主要為檢索時間的更新,納入的文獻中有14篇[3,6,7,8,10,12,15,16,17,19,22,23,27,35]為發表于2013年后的文獻。
同時,本研究也存在一些明顯的局限性,主要表現為:納入的25篇文獻均為中文文獻,其中僅有8篇文獻提及隨機序列產生的方法,所有文獻分配隱藏和盲法實施資料不全,可能會對本研究結論的可靠性產生影響;漏斗圖分布不均,納入文獻可能存在發表偏倚。因此,建議進行RCT時,不僅要提高方法學質量,還需進行更多大樣本的RCT,為四物湯加減治療原發性痛經的臨床應用提供堅實可靠的科學依據。