肛周膿腫并嚴重腹膜后壞死性筋膜炎1例報告

周文作，曾貴統，查之艷

（云縣中醫醫院 外科，云南 臨滄 675800）

0 引言

壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis，NF）是一種少見的，進展快速的筋膜層甚至皮膚和皮下組織壞死的嚴重感染性疾病，該疾病病情發展非常尋思，感染面積相對較大，如果患者沒有得到及時有效的治療和護理，會導致生命安全受到嚴重威脅[1]。NF發病率不高但死亡率高，美國每年有500~1500例NF病例報告，有文獻報道該病死亡率20%~40%[2-3]。肛周壞死性筋膜炎范圍多見于肛周會陰、陰囊、腹股溝、下腹壁、臀部大腿，誘因多為局部手術或外傷后繼發感染、肛周膿腫、皮膚感染、泌尿系感染等[4]，繼發腹膜后深筋膜感染較少見。該疾病如果治療不及時會迅速蔓延到患者肛周、腹壁，導致患者出現全身性感染、中毒性休克等臨床表現，所以早期診斷該疾病的意義非常重要。我科成功救治1例肛周膿腫并腹膜后壞死性筋膜炎患者，現將病例匯報如下。

1 病例資料

患者男性，23歲，肛周持續性腫脹疼痛10 d，期間自行服用抗生素治療無緩解，2020-04-17診斷為“肛周膿腫”收住入院。入院癥見：肛門持續腫脹疼痛，排便困難，排尿正常，無發熱、無腹痛?；颊叻裾J糖尿病等慢性病史。體溫37℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓80/50 mmHg。?？魄闆r：肛門6~9點位皮膚紅腫，波動感明顯，無破潰流膿；指檢齒線5點肛隱窩凹陷觸痛明顯，6~9點直腸黏膜下飽滿。查血常規：白細胞16.89×109/L，中性粒細胞百分比86.4%；C-反應蛋白236.37 mg/L。

2 治療過程

入院當天即行肛周膿腫根治術。術中引流黃色臭穢膿液50 mL，膿腔深達坐骨直腸間隙和直腸后間隙，切開6點內口，5點與9點切口掛皮筋對口引流，直腸后間隙置管引流。術后二聯抗感染治療。術后第1 d患者出現持續加重腹痛。查體腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張。腹部CT示：①腹膜炎可能。②腹腔、盆腔積液。立即行急診腹腔鏡下探查術，術中見右膈肌下、肝下、左右結腸旁溝、脾窩、盆腔大量褐色積液，約600 mL，降結腸、乙狀結腸、直腸及腸系膜、脾曲至盆腔后腹膜明顯腫脹積液、積氣，表面膿苔附著，考慮為肛周膿腫所致的腹膜后壞死性筋膜炎并腹腔、盆腔感染，給予后腹膜及腸系膜壞死筋膜切開減壓，于左右結腸旁溝、直腸前后間隙各留置引流管一根。當天復查：白細胞16.01×109/L，中性粒細胞百分比88.5%；C-反應蛋白287.83 mg/L；白蛋白27.3 g/L；鈣1.75 mmol/L。膿液細菌培養為大腸埃希桿菌，根據藥敏結果選擇三聯抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+阿米卡星+奧硝唑），中藥針劑血必凈靜滴化瘀解毒，禁食禁飲，同時給予糾正電解質紊亂、補充白蛋白、營養支持等治療。術后三聯抗生素使用2周，高壓氧輔助治療1周，肛門局部雙氧水、甲硝唑沖洗，潰膿期碘仿紗條塞創面，肉芽生長期濕潤燒傷膏紗條換藥。術后第7 d正常進食。腹腔引流管及直腸后間隙引流管術后第17 d全部拔除，觀察2 d無腹痛出院。分別在術后3、6個月電話隨訪，患者恢復良好。

3 討論

壞死性筋膜是一種主要累及淺筋膜和深筋膜的壞死性病變，主要病因包括燒傷、直腸周圍腫瘤、皮膚潰瘍、手術切口感染、蟲咬、外傷等，其中最易感的因素為糖尿病，泌尿生殖系統疾病或者肛周系統疾病未得到及時治療患者最常見該疾病。部分女性患者感染主要原因為前庭或者外陰膿腫、外陰切開術、子宮切除術、流產等[5]。壞死性筋膜病理學原理比較復雜，主要為多種細菌混合感染。相關組織學檢查時診斷壞死性筋膜的金標準，主要表現為患者血管形成血栓或者淺表筋膜出現壞死，病變會累及患者的皮膚和皮下組織，而且會累及患者的肌肉，在會陰部、肢端、腹壁、背部、胸部、頸部比較常見，累及腹膜后間隙情況比較少見。

壞死性筋膜炎致病的危險因素包括肥胖、糖尿病、酗酒、免疫缺陷、慢性腎衰、肝硬化、高血壓、周圍血管疾病、患者年齡大于60歲[6]。該病早期起病隱匿，缺乏特殊的臨床特征和皮膚改變，在初期很容易誤診為蜂窩織炎或膿腫[7]。病情發展迅速有時短時間內病情急劇惡化，出現持續高熱、心動過速、血容量不足等膿毒性休克癥狀[8]。治療原則包括：早期徹底清創引流，根據藥敏結果足量使用包括需氧菌和厭氧菌的廣譜抗生素，營養支持治療，監測生命體征，反復評估病情[9]。

腹膜后壞死性筋膜炎（RNF）臨床病情比較兇險，病變會通過正常的解剖間隙導致患者大腿、陰囊、腹壁、頸部、后縱膈等部位受到，導致患者出現全身感染情況，甚至會導致患者出現多臟器功能不全情況，病死率相對較高，可高達37.00%。該疾病發病原因相對較多，臨床主要對其作出了兩點歸納：①患者身體免疫力相對較低，例如惡性腫瘤手術后化療、糖尿病等；②患者自身存在原發病，接受不當治療，例如肛周腫瘤沒有及時進行手術或者手術引流不徹底。腹膜后壞死性筋膜炎在臨床癥狀比較少見，主要臨床表現為疼痛、發熱、臍周Cullen征、腰部Gery-Turner征、陰囊腫脹等[10-11]。臨床主要應用CT和X線兩種方法診斷該疾病，主要診斷表現為腹膜后積液和積氣。比較兩種方法的診斷結果，應用CT診斷優勢更加明顯，能夠有效定量患者疾病病變情況，對手術幫助比較大。

該例患者較年輕，血糖正常，早期僅表現為肛門疼痛和肛門局部的紅腫包塊。臨床癥狀和局部皮膚表現不典型，無高危致病因素，影響了醫生早期準確判斷病情嚴重程度，未能及時確診，導致感染擴散致腹膜后間隙。根據患者情況可以得出三種累及途徑：①疾病向后經過直腸后間隙；②疾病向前經過會陰Colles筋膜，穿過患者尿生殖膈；③疾病向上經過會陰Colles筋膜，通過腹股溝管或者腹壁Scrapa筋膜，向患者腹膜后間隙蔓延?；颊咄话l腹痛后，腹部CT提示腹腔感染，及時進行二次手術徹底清創引流，控制了病情進展。說明腹部CT檢查對于嚴重的肛周會陰部感染、壞死性筋膜炎的診斷及判斷病變范圍有重要意義[12]。