自體牙移植預后的影響因素

李永清 惠小勇 許廣杰 侯銳

1 概述

1.1 定義

自體牙移植是將牙從一個位置移植到同一個體的另一位置，包括將埋伏、阻生、或萌出牙轉移到其他缺牙部位牙槽窩內或手術制備的牙槽窩內[1-2]。隨著口腔醫學技術和材料的發展，尤其是自體牙移植術后牙周膜等組織愈合理論的相關研究成果促進其進一步的臨床應用，自體牙移植可以用天然牙恢復牙列缺失、維持牙槽骨的骨量， 恢復受牙區正常的牙周組織和牙本體感受，達到“變廢為寶”的目的[3]。

1.2 成功標準

目前國際上對于自體牙移植成功的標準是基本一致的。Yu等[4]認為自體牙移植的成功與否主要取決于根尖周愈合和牙周健康，包括：移植牙牙周愈合良好，無炎癥；沒有病理性松動且沒有牙槽骨粘連；影像學顯示移植牙無牙根吸收，牙根周圍沒有持續的透射區。Patel等[5]認為成功標準包括牙齒不松動、探診無牙周袋、牙齦無出血，影像學方面包括牙根沒有炎性內吸收和外吸收、牙槽骨吸收以及其他病理跡象。在參考Tsukiboshi[1]對移植牙成功標準的論述后，2020年由中華口腔醫學會牙及牙槽外科專委會發表的《自體牙移植術規范化操作流程中國專家共識》中提出移植牙成功標準：未完全發育牙移植后獲得牙周膜愈合且沒有牙根進展性內、外吸收，牙齦愈合且沒有牙周袋形成，牙髓再血管化，牙根繼續形成并有正常牙槽骨支持；發育完全牙移植后獲得牙齦、牙周膜和牙槽骨愈合，并得到完善的根管治療。影像學檢查顯示：移植牙周圍有正常寬度的牙周膜間隙，無進展性牙根吸收跡象，牙槽骨邊緣有X線阻射影(即硬骨板)。臨床檢查：移植牙動度在正常生理動度范圍內，叩診音正常，無附著喪失跡象(無牙周袋形成)，無炎癥跡象，無不適感，能發揮正常的牙功能[3]。

1.3 存留率、成功率和失敗率

自體牙移植的成功率是指符合移植成功標準的移植牙占總移植牙數目的比例；存留率是指臨床檢查時存留在口腔內的移植牙占總移植牙數目的比例，其中不僅包括成功的移植牙，還包括能行使部分功能，但有Ⅰ至Ⅱ度松動，周圍軟組織有炎癥表現或牙根及周圍骨組織有不同程度吸收的移植牙[6]。失敗率是指移植失敗的移植牙占總移植牙數目的比例，其中包括脫落的移植牙，或雖未脫落但Ⅲ度松動，或有牙周組織紅腫、不能行使功能的移植牙，X線檢查顯示牙根明顯吸收，或其周圍骨組織亦大部分吸收。關于自體牙移植成功率的第一篇報道是由Fong[7]于1953 年發表的，當時的成功率已經達到80%。隨后有眾多文獻報道過成功率和存活率，分別是61.9%～100%和88%～100%[8]。

文獻報道成功率和存活率范圍差異較大，是因為影響自體牙移植的預后因素繁多且復雜，詳細說明如下。

2 影響自體牙移植預后的影響因素

2.1 年齡

Jang等[9]研究表明，患者的年齡與移植牙存留率顯著相關，其中年齡小于45 歲的患者移植牙存活率顯著高于年齡大于45 歲的患者。Gonnissen等[10]認為年齡越小成功率越高，并認為這可能是因為年輕患者自愈能力更強。Kafourou等[11]認為在兒童和青少年中自體牙移植術后的成功率高。此外，考慮到下頜骨的礦化密度隨著年齡的增長而增加，19～50 歲的患者在拔出供牙時的手術創傷可能會隨著年齡增大而增加，從而影響預后[12]。而Yoshino等[13]的研究表明年齡對移植牙存活率無明顯影響, 雖然55～69 歲組的臨床成功率低于年輕組，但沒有統計學意義。

2.2 性別

Mendes等[14]認為性別對移植牙最終結果沒有影響。但是Yoshino[15]研究表明女性移植牙存活率顯著大于男性，而且這種差異在大于5 年的觀察中才會出現。Yoshino[16]另一項研究表明女性移植牙的5 年存活率受手術風險因素的影響，而男性的個體口腔狀況則影響移植牙的10 年存活率。男性移植牙失敗率高于女性，其原因可能是男性咬合力較強，女性對牙周治療的依從性較好。這就提示男性患者在自體牙移植過程中需要更多的關注，特別是在術前評估和后續維護階段。

2.3 供牙情況

2.3.1 牙周膜 Andreasen[17]的研究指出保持健康的牙周膜細胞和良好的組織適應性是自體牙移植成功與否最重要的因素。而自體牙移植能否獲得牙周膜愈合取決于供牙根面上是否存在完整和存活的牙周膜細胞[18]。有研究表明，移植牙牙周膜的損傷是術后牙根吸收的主要原因[19]，并且當牙周膜在移植過程中損傷超過25%時，移植牙術后出現炎性吸收的概率會顯著增加[9]。因此，如果可以減少拔牙過程中對供牙牙周膜的損傷，自體牙移植的成功率則會顯著提高[20]。

2.3.2 牙根發育情況 Almpani等[21]研究表明牙根發育情況是唯一持續影響自體移植預后的因素，而且移植牙的存活率與移植時牙根的發育程度顯著相關。Atala-Acevedo等[8]認為進行自體移植的最佳時間是牙根未發育完全的時候。根據牙根發育的不同階段進行數據分析，發現在牙根形成的Moorrees第3和第4期，移植失敗的次數最少。同樣有學者認為移植的最佳時間是當供牙根長達到最終根長的2/3到3/4的時候，此時牙根吸收的風險較低[22]。主要原因可能是牙根發育不全的牙齒有更多的機會出現牙髓的再血管化[11]。而Tsukiboshi[1]的《Autotransplanation of Teeth》一書中指出，如果既考慮牙髓的愈合，又考慮牙根的繼續發育，未完全發育牙齒的理想移植期是當供牙牙根發育到3/4～4/5時(即Moorrees 第4和第5期)。

2.3.3 牙根形態 移植牙的理想牙根形態是：相對光滑，圓錐形，單根牙[1]。Aoyama等[23]研究表明，供牙為單根牙的預后要顯著好于多根牙，主要因為多根牙可能存在根分叉角度大、牙根的寬度大于牙冠的寬度等情況，這些都會導致供牙拔除難度大、相應受區牙槽窩預備的難度也大、牙周組織易受損等一系列問題，從而影響移植牙的成功率。

2.3.4 位置 Jang等[9]的研究表明在自體牙移植中，上頜牙作為供牙的存活率顯著高于下頜牙。這可能與下頜骨的礦化密度高于上頜骨，下頜牙在拔牙過程中手術創傷相對較大有關。因此，為了提高自體牙移植后的存活率，在拔出供牙尤其是下頜磨牙時，更要注意減少手術創傷[24-25]。

2.3.5 供牙健康狀況 供牙健康對于移植牙的預后十分重要。有研究表明，當有齲壞的牙齒或有根管治療史的牙齒作為供牙時，在手術開始之前，供牙的牙本質小管中就已經存在細菌，雖然移植牙根管治療是在自體移植后2～4 周進行的，但細菌感染的風險仍然存在于移植的牙齒中[23]。有釉珠的多根牙或牙周附著喪失超過牙根1/3的牙周病牙是供牙的禁忌癥[1]。

2.4 受牙區情況

2.4.1 受牙區牙槽骨 自體牙移植的成功依賴于有足夠的牙槽骨來支撐移植的牙齒[26]。當牙齒被過早拔除或缺牙時間超過2.5 個月以上時，受區牙槽嵴會發生明顯的萎縮吸收，牙槽骨的高度和寬度有可能不能容納供牙[27]。而受區牙槽嵴狹窄最常見的現象是頰側骨板缺失，因此，頰側骨板的缺損也是一個重要的影響預后的因素[28]。Aoyama等[23]對1997～2001 年進行的牙根完全發育自體牙移植所有失敗病例進行回顧性分析，發現都存在受區牙槽骨狹窄的情況。當受牙區因其他原因導致牙槽骨吸收導致寬度不足，無法形成容納供牙的牙槽窩，可以通過截骨術劈開等外科方法制備牙槽窩，從而使供牙有足夠的空間保持穩定[26]。當受牙區骨高度不足時，可以從供牙區周圍采取骨片放置在受牙區骨缺損部位，通過牙周膜再生功能的機制從而形成牙槽骨。

2.4.2 受牙區牙齦軟組織 移植后成功愈合的重要因素還包括移植牙周圍有合適的牙齦組織瓣包繞并能一期關閉傷口[1]。緊密的齦瓣能促進移植牙牙周膜與牙齦結締組織之間的再附著，可以在術后有效封閉牙槽窩，防止感染進入，同時也是牙頸部牙周愈合的關鍵因素。有研究表明，移植牙牙頸部牙周膜的再生來源于結締組織[29]。如受牙區牙齦組織量較少，為了防止侵襲和感染，可以待有足夠的新生牙齦組織后擇期手術，或術中將移植牙周圍軟組織縫合到位，以控制感染。然而，這些治療方法仍有改進的空間。有研究表明[30]，將一顆既有牙周膜又附著牙齦的牙齒進行移植(tooth gingival transplantation，TGT)，與常規方法移植在牙周愈合方面有更好的效果。

2.4.3 受牙區間隙 臨床中經常遇到受牙區的近遠中間隙小于供牙牙冠的直徑，導致供牙無法順利就位。Tsukiboshi[1]建議此時可以對供牙牙冠的鄰面或受牙區鄰牙的鄰面釉質進行厚度不超過0.5 mm的調磨。但是這一操作會增加供牙離體時間，并且有損傷供牙牙周膜的可能。Nagori等[31]報道手術中對供牙進行磨改的成功率(50%)顯著低于未磨改的(90.2%)。

2.5 手術操作

2.5.1 牙槽窩預備 Tsukiboshi[1]和Yu等[4]認為對于牙根完全發育的牙齒，無論是移植到新鮮拔牙窩還是手術預備的新牙槽窩，都可以獲得較高的遠期成功率，但是移植入手術預備的牙槽窩后形成功能性排列牙周膜的數量要少于移植入新鮮的牙槽窩內，這也提示我們，盡量保留受牙區骨壁上存留的牙周膜對愈合有著重要作用[1]。Yu等[4]的研究還認為將引導骨再生技術(guided bone regeneration，GBR)用于經手術預備的牙槽窩內的自體牙移植的存活率(95.2%)高于未采用GBR的(80%)，但是差異無統計學意義(P>0.05)，可能與病例數較少有關。

2.5.2 保存條件和時間 自體牙移植術中將供牙置入盛有生理鹽水的容器中或者用生理鹽水紗布包裹[1]，保存條件不當或時間過長都會導致炎性和替代性吸收的發生。有研究表明，將犬類移植牙保存在條件培養基(如：人成纖維細胞培養液)中一段時間(6、48、96 h)與即刻移植的牙齒在牙周愈合方面沒有明顯差異，但是比保存在Hank' s培養液中的移植牙愈合的更好[32]。根據Izumi等[33]的研究，將小鼠的牙齒冷凍保存可以延長供牙牙周膜存活的時間，而且超低溫環境保存后移植與即刻移植在牙周愈合方面沒有明顯差異，也不會造成牙根吸收。Hammarstr?m等[34]的研究表明猴子供牙在室溫空氣中放置15 min后再植回牙槽窩對預后沒有顯著的影響，但在相同環境下放置1 h則會導致術后牙根和牙槽骨的粘連和牙根的吸收。

2.5.3 離體操作 自體牙移植術中可能需要離體操作，如供牙牙冠修整、根尖逆行預備和充填以及牙面牙石的刮除?？谕獠僮鲿r間是指從拔出供牙到將其植入受牙區所用的時間[35]，要特別注意在不破壞供牙牙周膜的前提下盡量縮短口外操作時間?？谕獠僮鲿r間過長而且不注意保濕時會導致供牙牙周膜細胞變性，不利于牙周膜細胞的存活[32]。Jang等[9]的研究表明，供牙口外操作時間小于15 min的存留率(70/82)顯著高于操作時間超過15 min(11/18)的。因此，減少供牙的口外操作時間對于改善自體牙齒移植的預后非常重要。

2.5.4 使用牙齒模型 自體牙移植術中供牙試植次數的增加會提高對供牙牙周膜損傷風險。術前采用熔融沉積成型(fused deposition modelling，FDM)技術制作供牙三維打印模型，術中使用模型試植可以顯著減少術中供牙離體時間[36]，減少供牙試植次數，減少對供牙牙周膜細胞的潛在醫源性創傷[37]。因此，3D技術的應用有助于改善移植牙的預后[38]。同時使用供牙模型來預備受牙區對牙槽骨的創傷也更小，比依靠手感經驗的傳統方法的失敗率也更低[39]。除此之外，三維打印供牙模型制作準確，可輔助提高術前對供牙能否完整拔出的預判準確性以及術后縮短供牙開髓和根管定位時間[40]。

2.5.5 初期穩定性 在自體牙移植中引入初期穩定性的定義可以理解為供牙與受區匹配良好，移植牙在牙槽窩內沒有較大范圍的移動。與其他器官移植不同的是，自體牙移植需要受牙區間隙、牙槽窩大小和形狀應該與供牙的冠根形態相似[18]。Neathander[41]認為良好的初期穩定性可以更好的為供牙牙根面提供血液供應，從而促進愈合過程。Kim等[18]的研究表明，初期穩定性較好的移植牙的早期愈合率明顯高于初期穩定性較差的患者，因此良好的初期穩定性有助于早期愈合。

2.6 固定時間和材料

移植牙術后常規需要彈性固定來維持其初期穩定性。在牙髓愈合方面，Andreasen等[42]的研究表明固定方法對牙髓愈合有明顯的影響，剛性固定后牙髓壞死率(24%)幾乎是彈性固定牙髓壞死率(13%)的2 倍。Bauss等[43]認為移植牙在固定過程中的微小運動可以促進新生血管的生長，而長時間的固定則會抑制移植牙的運動，對牙髓血運重建有不利影響，最終導致牙根發育不良。而在牙周愈合方面，不同固定材料和時間對自體牙移植愈合也有一定影響，有研究表明使用鋼絲固定的自體牙移植比單純使用縫線縫合固定的成功率更高，且牙周愈合不受固定時間的影響[44]。因此，有學者推薦使用柔性金屬絲復合夾板進行彈性固定，既能將牙齒穩定保持在牙槽窩中，又具有足夠的靈活度，讓供牙受到適當的牙周刺激[43]。而對于那些供牙與受牙區牙槽窩不匹配的情況，需要加強固定材料的粘接面積，增加固定時間以獲得良好預后。

2.7 牙髓活力監測和根管治療

牙根未完全發育的牙齒移植后存在牙髓愈合的可能性，在這種情況下，術后3～6 個月內每月拍一張X線片，觀察是否存在牙髓愈合和牙根繼續發育的情況，或者出現可能由感染引起的炎性吸收。而對于牙根完全發育的移植牙或者有牙髓感染跡象時，應盡快開始根管治療。有研究表明對于牙根完全發育的移植牙，完善的根管治療可以提高移植的成功率[45]。而根管治療的時機也很重要，Tsukuboshi[20]認為根管治療應在術后2 周開始，因為術后過早進行根管治療可能會造成額外的牙周膜損傷，而如果延遲超過2周，則可能會由于根管系統的感染而發生炎性吸收；《自體牙移植術規范化操作流程中國專家共識》[3]建議在移植后2～4 周進行根管治療，如果條件允許，根管治療還可在移植手術前完成；也可以在做好供牙牙周膜保護措施的前提下，體外同期完成一次性根管治療。歐洲牙髓病學關于自體牙移植的相關共識指出：供牙需要正向根管治療，應在術前(如可行)或術后進行，盡量減少離體操作時間，減少對預后的不利影響；如有必要，在不增加牙齒離體時間的情況下可進行根尖切除加逆行充填術[46]。

2.8 修復治療和隨訪

移植牙在理想的情況下，后期通常不需要進行修復治療。而有時因供牙形態不佳需要改善鄰接，或出于咬合和美觀的目的，則需要進行修復治療，通常選用全冠修復(材料首選復合樹脂[1])或嵌體修復。需要特別注意的是，移植牙牙本質暴露可能引起細菌入侵，導致根尖周炎。如果牙本質暴露是不可避免的，必須進行修復。因為移植牙是天然牙，所以任何修復治療都可以在正確的適應證下使用。在齲病和牙周病等方面，正常愈合的移植牙與口內其他天然牙具有相同的風險，因此，定期隨訪的頻率應與口腔內其他牙齒相同。良好的醫從性和定期維護對于確保積極的長期結果至關重要[20]。

雖然目前自體牙移植技術日趨成熟，已經逐漸被大眾接受和認可，但是由于其操作復雜性以及多學科聯合性，依然存在很多問題，且尚無明確而統一的認識。隨著自體牙移植技術的不斷發展，仍然需要聯合其他學科對自體牙移植過程中出現的問題進行研究分析，認識自體牙移植預后的各種影響因素將有助于獲得良好的預后及更為廣泛的臨床應用。