基于FibroScan評價熱敏灸治療非酒精性脂肪性肝病的臨床療效

楊 楊，葉雁影，麥映紅，李 悅，葉楚橋，田 寧

（廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528000）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗、遺傳密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變和酒精性肝病相似，但患者并無過量飲酒史。目前人們普遍對NAFLD的關注度不高，但近年來NAFLD 的發病率在逐步攀升，已成為了發達地區的常見病，且常常合并肥胖及血脂異常的問題，當患者感覺肝臟局部不適時，往往肝臟脂肪變程度已經較為嚴重，或發生脂肪性肝炎，如置之不理，則會影響肝功能，甚至進展成肝硬化，除了累及肝臟，還會增加代謝性疾病、心腦血管病的風險，如高脂血癥，糖尿病，斑塊形成導致心肌梗死、中風等，可以預見的是，NAFLD 在未來必將成為一個嚴重的健康問題。目前醫療已經從以“疾病”為中心轉化成以“健康”為中心，為了響應健康中國的號召，做好健康管理及治未病工作，尋找早期干預NAFLD 的有效方法意義重大?，F代醫學在NAFLD 的防治上尚無理想的方法，藥物治療雖然有一定療效，但接受度低；通過減肥減重亦可以減少肝臟脂肪沉積及改善脂肪肝程度，然而需要減重較多才可以使肝細胞內脂肪減少甚至減輕炎性壞死程度［1］，對于工作繁忙的現代人無疑難度較大。研究表明，灸法對肥胖、血脂異常、代謝綜合征的治療有顯著療效［2-10］，這些疾病與NAFLD 有著類似的病理機制，如胰島素抵抗（IR）、脂質氧化及代謝紊亂等，而熱敏灸因其激發經氣感傳從而產生的“小刺激大反應”效應，發揮了優于普通灸法的功效。本研究采用熱敏灸治療NAFLD，并以FibroScan（肝臟彈性測量技術）作為主要手段定量評價治療組和對照組治療前后及隨訪3 個月時的CAP（脂肪受控衰減參數）值和LSM（肝臟硬度）值的差異性，并觀察血脂、體重、腹圍、身體質量指數的差異情況，評價其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究病例均來源于廣東省中西醫結合醫院（佛山市南海區中醫院）門診或住院患者及志愿者。本研究通過了醫院倫理委員會審查，在2018年5 月至2019 年11 月間共收集符合納入標準的合格病例80例，根據招募或就診順序將受試者隨機分成治療組和對照組，每組40 例，其中治療組脫落2 例，失訪1 例，對照組失訪2 例。兩組患者年齡、中醫證型、脂肪肝等級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較 （例）

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準 參考《實用內科學》（第14 版）中關于非酒精性脂肪性肝病的診斷標準［11］：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性＜70 g/周）；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾??；③肝臟組織學表現符合脂肪性肝病的病理學診斷標準；④肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋。以上符合①②③三條或者符合①②④三條，即可診斷為NAFLD。

1.2.2中醫辨證分型標準 參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會發布的《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》［12］并結合臨床制定如下標準。

（1）肝郁脾虛證 主癥：①脅肋脹悶；②抑郁不舒；③倦怠乏力；④腹痛欲瀉。次癥：①腹脹不適；②食欲不振；③惡心欲吐；④時欲太息。舌脈象：舌質淡紅，苔薄白或白，有齒痕，脈弦細。具備主癥2 項和次癥1～2項，結合舌脈象即可診斷。

（2）痰濕內阻證 主癥：①體態肥胖；②右脅不適或脹悶；③周身困重；④大便黏滯不爽。次癥：①脘腹脹滿；②倦怠無力；③食欲不振；④頭暈惡心。舌脈象：舌質淡，舌苔白膩，脈沉滑。具備主癥2 項和次癥1～2 項，結合舌脈象即可診斷。

1.2.3納入標準 ①年齡16～60歲；②符合西醫診斷標準，并符合中醫辨證分型標準中的肝郁脾虛證或痰濕內阻證；③能出現熱敏化現象；④簽署知情同意書。

1.2.4排除標準 ①合并糖尿病及其他心、肝、腎等臟器慢性疾病等；②因其他疾病需長期服用藥物者；③已進展至肝硬化期者；④在入組前1 個月內曾服用二甲雙胍及調脂、保肝藥物者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥情志異常、無法清楚表述灸感者；⑦正在參與其他臨床研究或接受其他外治療法者。

1.2.5剔除或脫落標準 ①治療過程中突發妊娠或腦血管意外等情況；②依從性差不能配合治療者；③未接受治療或中途要求退出者。

1.3治療方法 對照組在入組后予健康宣教。健康宣教具體包括：采用以優質蛋白質、少油、少添加糖、豐富的新鮮蔬菜水果為主的飲食方式；堅持少坐、多動，每周至少進行3 次有氧運動。治療組在對照組的基礎上予熱敏灸治療。①艾條：我院采購的普通清艾條（江蘇康美制藥有限公司，國藥準字Z32020253，直徑1.9～2.1 cm，長20～21 cm）；②選穴區：肝區、雙側肝俞穴、雙側三陰交穴，三者交替取穴；③施灸：手持兩根艾條，在穴區及其附近先以回旋灸溫暖局部皮膚，為感傳打基礎，繼以雀啄灸激發經氣感傳，出現熱敏灸感后，以手持懸灸方式維持灸感，期間注意與患者溝通交流，詢問患者感覺，每周3 次，每次至少30 min，共治療12周。

1.4觀察指標及評定標準 觀察兩組患者治療前、治療后、隨訪時（治療結束后3個月）的體重、身體質量指數（BMI）、腹圍的變化，進行FibroScan 檢測，記錄CAP值、LSM值的變化。FibroScan檢測方法：參照FibroScan用戶手冊，受試者取仰臥位，腹部放松，雙腿自然伸直，雙腳交叉疊放，右臂上舉或放在腦后以盡量拉開肋間隙，探頭定位在右側腋前線至腋中線，根據患者的體型選擇第7、第8 或第9 肋間，注意探頭要與皮膚垂直，連續成功檢測10 次，取中位數作為最終結果。進行血脂檢測，記錄總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平的變化。

1.4.1脂肪肝程度分級標準 參照FibroScan廠家（法國Echosens 公司）提供的臨界值［13-14］制定脂肪肝程度分級。①無脂肪肝：CAP 值＜238 dB/m（提示脂肪變＜11%）；②輕度：CAP 值239～259 dB/m（提示脂肪變11%～34%）；③中度：CAP 值260～292 dB/m（提示脂肪變34%～67%）；④重度：CAP值≥293 dB/m（提示脂肪變≥67%）。

1.4.2療效評定標準 參照文獻［13-14］擬定。治愈：CAP值達到238 dB/m 以下；有效：脂肪肝評級下降或復查CAP 值下降至少21 dB/m；無效：未達有效標準的為無效。

1.5統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本方差分析或非參數方差分析；組內比較采用重復測量數據方差分析，療效評價采用等級資料的非參數檢驗。

2 結 果

75 例患者均按計劃完成治療，期間未發生暈灸、燙傷等不良反應。脫落患者未納入統計。

2.1兩組療效比較 治療后治療組總有效率為75.68%，高于對照組的21.05%（P＜0.05）；隨訪3 個月時治療組總有效率為70.27%，高于對照組的5.26%（P＜0.05）；組內比較，經Wilcoxon 符號秩和檢驗，治療組療效差異無顯著性（P＞0.05），對照組隨訪時療效低于治療后療效（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 （例）

2.2兩組脂肪肝程度比較 兩組脂肪肝程度比較，組內比較，治療組治療后、隨訪時和治療前比較均有顯著性差異（P＜0.05），對照組治療前分別與治療后、隨訪時比較差異無顯著性（P＞0.05），對照組治療后與隨訪時比較有顯著性差異（P＜0.05）；組間比較，治療組治療后、隨訪時與對照組比較均有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脂肪肝程度比較 （例）

2.3兩組FibroScan 檢測指標情況 兩組治療前CAP值及LSM 值差異無顯著性（P＞0.05）；組內比較，治療組CAP 值及LSM 值不同時間點間差異均有顯著性（均P＜0.05），對照組不同時間點間差異均無顯著性（均P＞0.05）；組間比較，治療組治療后、隨訪時兩項指標與對照組同時間點比較均有顯著性差異（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后、隨訪時CAP值及LSM值比較 （±s）

表4 兩組治療前后、隨訪時CAP值及LSM值比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后比較，②P＜0.05；與對照組同時間點比較，③P＜0.05

組 別治療組對照組n 37 38時間治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪CAP值（dB/m）289.54±27.22 256.59±25.46①③257.84±27.22②③292.05±34.18 291.53±35.33 294.26±29.57 LSM（kPa）5.18±0.83 4.60±0.57①③4.79±0.60②③5.30±0.86 5.47±1.07 5.42±0.80

2.4兩組血脂變化情況 兩組治療前TC 及TG 差異無顯著性（P＞0.05）；組內比較，治療組TC及TG水平不同時間點間差異均有顯著性（均P＜0.05），對照組不同時間點間差異均無顯著性（均P＞0.05）；組間比較，治療組TC 水平治療后、隨訪時與對照組比較均無顯著性差異（均P＞0.05），治療組隨訪時TG水平與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），而治療后與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后、隨訪時TC及TG水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后、隨訪時TC及TG水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后比較，②P＜0.05；與對照組同時間點比較，③P＜0.05

組 別治療組對照組n 37 38時間治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪TC 5.63±0.73 5.22±0.94①5.45±0.78②5.27±0.85 5.26±0.89 5.25±0.83 TG 1.89±0.97 1.64±0.82①1.64±0.98②③1.94±0.92 1.95±0.95 2.12±1.08

2.5兩組體重、腹圍及BMI 變化情況 兩組治療前體重、腹圍及BMI 差異均無顯著性（P＞0.05）；組內比較，治療組體重、腹圍及BMI 不同時間點間差異均有顯著性（均P＜0.05），對照組不同時間點間差異均無顯著性（均P＞0.05）；組間比較，治療組治療后、隨訪時體重及BMI 與對照組比較均有顯著性差異（均P＜0.05），而治療組治療后、隨訪3 個月腹圍與對照組比較則無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后及隨訪時體重、腹圍及BMI比較 （±s）

表6 兩組治療前后及隨訪時體重、腹圍及BMI比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后比較，②P＜0.05；與對照組同時間點比較，③P＜0.05

組 別治療組對照組n 37 38時間治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪體重（kg）70.88±11.01 69.23±10.57①③69.11±10.63②③75.03±11.86 74.96±11.94 75.26±11.96腹圍（cm）91.45±8.99 89.32±8.76①89.09±8.70②92.84±9.18 92.25±9.09 92.38±9.00 BMI 25.73±2.47 25.14±2.42①③25.09±3.02②③26.54±3.33 26.52±3.39 26.63±3.37

3 討 論

脂肪肝是現代醫學的病名，古代醫學著作中“肥氣”“痰濁”的描述與單純性脂肪肝較為符合，而“脅痛”“肝積”則與脂肪性肝炎較為相符。無論是古代醫家的認識，還是今人的學術觀點，都認為脂肪肝的成因離不開三個原因，一是多食肥甘厚味，飲食失調且運動不足導致脾胃運化失司，二是情志失調導致肝失疏泄，三是脾腎虧虛，藏精氣化功能失調，此三者可單獨成因，亦可混合成因甚至互相影響，最終導致膏脂痰濁、氣血津液阻滯于肝經脈絡［15］。脂肪肝病位在肝、脾、腎，病理因素為痰、濕、瘀、虛，誘因為情志及飲食失調。肝主疏泄，性調達，既能促進脾胃運化，亦能調暢氣機，使體內氣血津液正常輸布及代謝，若情志受激，肝氣疏泄功能失常，則脾胃運化受礙，氣血津液代謝失調，生痰化飲，導致痰濁瘀滯；脾主運化，飲食失調或肝氣乘脾令脾失健運，則必然導致痰濁生成；腎藏真陰寓元陽，腎氣主司水液代謝，如腎精不足，腎氣虧耗，藏精及氣化功能失調，津液停滯，清濁不分、膏脂痰飲濁氣聚于肝臟則為“肝積”“肥氣”，濁氣入血，則體現為甘油三酯和膽固醇升高，另外，腎精不足，水不涵木，肝木失養，肝陰愈虧，以致灼津成痰，痰濁更加瘀滯于肝脈令脂肪肝加重。

艾灸療法通過艾熱作用刺激人體穴位，起到祛風散寒化濕、消痞散結、扶陽固脫的作用，以達到調理陰陽、治病防病的目的。不同于普通艾灸通過艾熱及穴位效應產生療效的原理，熱敏灸除了艾熱效應外，還通過激發經氣感傳，甚至氣至病所，產生“小刺激大反應”的效應，獲得更優的臨床療效，在諸多研究中都已被證實［16-19］。筆者認為，熱敏灸治病的本質便是通過調動各經絡腧穴的精氣及人體自身能量來達到調和人體陰陽氣血平衡。

依據本病的病位及肝脾腎失調的病因病機，本研究選擇了肝區、肝俞穴及三陰交施灸。在肝區尋找熱敏點施灸，一來可激發熱敏灸感，令灸熱直達肝臟處，經筆者觀察，在肝區的施灸過程中，治療組很多患者都會反映有熱感傳至肝臟內部、甚至產生脹感、蟲行感或者癢感，這便是熱敏灸趨向病所的特點，正所謂“灸之要，氣至而有效”，感傳越強烈，療效也越好；二來肝區是肝經和膽經所過區域，離穴不離經，在肝區施灸，肝經和膽經局部受艾熱刺激，同樣能起到調暢氣機、升陽解郁散結的作用；另外，據筆者觀察，章門穴是肝區的熱敏高發穴，患者普遍反映在章門穴施灸時，能產生明顯且持續的透熱感，直達肝臟內部，直至治療結束。章門穴屬肝經，亦是脾的募穴，所謂臟會章門，募治腑病，該穴不僅與肝脾關系密切，還能將五臟之經氣及氣血匯聚于此，再將氣血精微通達于五臟，以療五臟之疾。肝俞穴，肝臟之氣輸注于此，不僅可治肝臟疾病，亦能治療與肝臟、肝經有關的其他部位的病變，有疏肝理氣、活血解郁止痛的功效，在本研究的治療組中，所有患者都能在肝俞穴產生熱敏灸感，常表現為透熱感或擴熱感，在部分患者身上可出現“直達病所”的現象，表現為熱感由肝俞斜向透入肝臟內部。三陰交“入腹屬脾絡胃”，是肝脾腎三經的交會穴，主治消化系疾病和生殖系疾病，凡是與肝脾腎三臟及三經相關的疾病都可以取此穴進行治療，能起到健脾祛濕、滋養肝腎、活血散瘀的功效，根據脂肪肝的病位及病因病機，可以認為三陰交穴乃是脂肪肝的治本之穴。然而筆者發現，大多數患者的三陰交穴甚少能產生明顯的灸感，只有少數經絡敏感的患者能產生沿著脾經一直往上傳至大腿根部的穩定且強烈的循經感傳。

在非酒精性脂肪性肝病的診斷和評估方法中，雖然肝臟活檢為金標準，但由于它是一種創傷性檢查，患者難以接受，臨床上難以推廣應用；MRI 及CT 檢查也可以作為一種評估手段，但價格昂貴，不適宜用于體檢或大范圍普查，具有明顯的局限性。因此目前臨床上多采用肝臟彩超進行診斷及評估，然而肝臟彩超需要檢測者進行主觀判斷，且肝臟脂肪變超過30%才能被肉眼甄別出。相較于臨床傳統檢查方法，FibroScan是一種已經相對成熟的評估脂肪肝和肝纖維化程度的新技術，具有安全、快速、準確、易操作等優點，能夠定量評估肝脂肪變及肝纖維化的程度，敏感性比彩超高，肝臟脂肪變10%以上就能被檢測出來［20］。

本研究以熱敏灸配合健康宣教治療NAFLD，以單純健康宣教為對照。經過12周治療后，治療組有效率高達75.68%，體重、BMI、CAP 值及LSM 值均較治療前明顯下降，效果亦明顯優于對照組，表明經熱敏灸治療后，有一定的減肥作用，且患者的脂肪變程度能得到明顯的逆轉，能降低脂肪肝患者的肝臟硬度值，減輕肝纖維化的程度，延緩脂肪肝的病情進展，而對照組的單純健康宣教則收效甚微。而在血脂指標的改善方面，治療組的總膽固醇及甘油三酯均較治療前有所改善，雖然組間比較差異不大，但熱敏灸也顯示出優勢，結合既往的文獻資料，我們仍認為熱敏灸維持血脂穩定方面具有一定效果，且效果優于單純健康宣教。在隨訪3個月時，雖不如治療剛結束時的效果，但熱敏灸仍能保持良好的療效（70.27%），與此同時，對照組在脫離了健康宣教后，療效簡直微乎其微（5.26%），證明熱敏灸治療NAFLD 效果穩定、不易反彈。健康宣教雖有一定療效（21.05%），但據本研究的觀察，對照組隨訪3 個月的體重、BMI、CAP 值、LSM 值及TG 平均水平較治療前有所升高，差異雖無顯著性，但這提示了如果不持續進行健康宣教，由于人們的慣性和惰性，效果往往會不增反減，因此，建立健康檔案、進行長期穩定的健康管理是有現實意義的?？傮w而言，本研究認為，采用熱敏灸配合健康宣教防治NAFLD有明顯療效，能有效減輕肝臟脂肪變程度、延緩甚至逆轉肝纖維化、改善血脂代謝，并可降低BMI 指數，是一種治療NAFLD安全又有效的方法［20］，值得推廣。