皮膚入路瞼袋成形術聯合面中部提升術的臨床效果觀察

劉元媛，郭麗娟，郭忠梁

(遂寧市中心醫院，四川 遂寧)

0 引言

近年來隨著人們生活水平的提高，對年輕化的要求越來越高，很多因為眼袋就診的求美女性都往往伴隨有面中部的下垂，法令紋的加深，他們在要求矯正眼袋的同時，往往希望矯正下垂的面中部及減輕法令紋，我院我科室在顧客這一訴求下，自2017 年6 月至2019 年8 月共開展了58 例皮膚入路瞼袋成形聯合面中部提升術這一術式，現將手術具體方法和臨床效果總結如下。

1 臨床資料

本組共58 例患者，均為女性，平均年齡48 歲(35 歲～65歲)，術前均有不同程度的下瞼皮膚袋狀膨出，淚槽與瞼頰溝形成，面中部(顴部)皮膚松弛、鼻唇溝加深等。術前檢查58例患者均無手術禁忌癥，溝通后均接受皮膚入路瞼袋成形術同期行面中部提升術的手術方式。

2 手術方法

2.1 術前準備

術前常規檢查，排出凝血功能障礙、血象異常、高血壓、糖尿病及其他器質性疾病，避開月經期。術前標記切口線(在距離下瞼緣睫毛約2mm 處，內側至下瞼睫毛最內側，注意避開淚點及鼻淚管，外側至外眥部沿外眥角皺紋延伸。)標記下瞼隆起皮膚的范圍，淚溝的區域，標記提升的面中部的剝離區域。

2.2 手術方法

2.2.1 瞼袋及淚槽與瞼頰溝處理

常規局部麻醉后按術前標記線切開皮膚，分離皮膚與眼輪匝肌間隙約5mm 寬，保留形成眼臺的眼輪匝肌，廣泛分離眶膈前間隙，掀起皮膚與眼輪匝肌形成的肌皮瓣，再向下分離至眼輪匝肌支持韌帶，廣泛暴露眶隔，打開眶隔，釋放疝出的眶隔內脂肪，保留內側脂肪團蒂部，形成帶蒂的眶隔脂肪瓣，充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，將眶隔脂肪瓣向下牽拉重置于縫合固定于眶下緣骨膜上，填充淚槽與瞼頰溝，然后適當去除中多余的突出眶膈脂肪，將眶隔筋膜折疊收緊縫合固定。

2.2.2 面中部提升

在眶骨弓狀緣下5-10mm 水平，離斷眼輪匝肌支持韌帶，在骨膜下進行分離，以眶下孔為中間分界線，內側分離出頜骨前間隙，靠鼻旁的區域向下分離至鼻唇溝的中段，打開提上唇鼻翼肌和眼輪匝肌眶部的附著；外側分離出顴骨前間隙，使顴部脂肪墊和骨膜之間分離，下界是顴弓韌帶，外側界到達眶外側筋膜增厚區。進而形成上頜骨前及顴骨前的眼輪匝肌及顴脂肪墊復合體，用3-0 不可吸收線將其向內上、正上、外上方分3 點確切縫合固定于頭側的眶下緣骨膜上，從而讓整個面中部骨膜下剝離區域向上及外上方移位，從而提升下垂的面中部組織，使得面中部變得飽滿，鼻唇溝變淺。

2.2.3 肌皮瓣、切口縫合及術后處理

將眼輪匝肌肌皮瓣向頭冊展平，囑患者張大嘴睜大眼，剪除多余肌皮瓣。外1/3 肌皮瓣與眶外側骨膜予以縫合固定，徹底止血后用6-0 的尼龍線連續縫合切口。術后下瞼區加壓包扎48 h，7 d 拆線。

3 結果

58 例患者隨訪1-24 個月，術后均一期愈合，下瞼瞼袋均得到滿意矯正，淚槽與瞼頰溝畸形消失。面中部下垂的組織得到提升復位，鼻唇溝明顯變淺，面中部年輕化效果良好(圖1)。本組中其中1 例患者術后第二天開始出現嚴重的球結膜出血水腫，導致下瞼眼球分離，兩周后自行恢復。其中有1 例患者出現右側外側眶下緣懸吊部位出現輕度凹陷，2 例患者出現面中部及法令紋輕微不對稱，3 個月后隨著腫脹的消退，不對稱情況好轉，患者感覺滿意。其余未出現其他并發癥。

圖1 皮膚入路瞼袋成形術聯合面中部提升術后面中部下垂的組織得到提升復位，鼻唇溝明顯變淺 a 1 術前正位 a2 術后一月正位 a3 術后6個月正位。 b 1 術前右側位 b2 術后一月右側位 b3 術后6 個月右側位。

4 討論

4.1 下瞼袋形成成因及面中部下垂原因

由于遺傳因素、年齡的增長，我們的面部組織出現衰老改變，其中下瞼及面中部的衰老主要表現為下瞼松弛，皺紋瞼袋形成，淚溝及瞼頰溝形成，面中部下垂等問題接踵出現。而這些改變主要源于下瞼及面中部的解剖結構的改變。眼輪匝肌支持韌帶是指下瞼眼輪匝肌與下、外側眶緣的深層筋膜聯系，隨著年齡的增大，眼輪匝肌支持韌帶變薄，變松弛(中間較外側明顯)伴隨眶隔前眼輪匝肌變薄及松弛，表現為肌束分離和表面的皮膚軟組織松弛并向下移位，使膨出的眶脂下移至顴骨前區成袋狀，其下緣形成顏色偏深的溝槽?？敉鈧冉钅ぴ龊駞^是眼輪匝肌支持韌帶止點的延續，是眼輪匝肌下筋膜層與深筋膜層(主要是顳深筋膜和眶骨膜)的融合區，眶外側筋膜增厚區的退行性變致局部軟組織下墜、起皺，外眥角變鈍，下瞼緣松弛，下瞼退縮，鞏膜顯露[1]。顴脂肪墊位于面中部皮下脂肪層的上界，下瞼眼輪匝肌眶部前方，其內界可到達鼻唇溝、上唇及口角，下界可到達下頜緣，外界達耳屏前[2]。顴部脂肪墊向下堆積，使得鼻唇溝外側變得飽滿，內側深陷，從而加深鼻唇溝。顴部脂肪墊的下垂致面中部呈現空虛的狀態，給人一種老化的感覺。

4.2 本術式從解剖結構上解決的相關問題

(1)眼輪匝肌支持韌帶為眶下緣與眼輪匝肌的連接結構，內側起源于角膜中點處，向外側逐漸變短至外眥再向外側與眶外側筋膜增厚區融合[3]。有研究表明眼輪匝肌支持韌帶隨著年齡增長，對淚槽與瞼頰溝的形成起到了巨大的作用，并且在解剖學角度上證明了深而凹陷的淚槽與瞼頰溝的形成原因[4]，該術式有效的離斷了眼輪匝肌支持韌帶，解決了淚槽與瞼頰溝形成的重要原因，將眶膈脂肪釋放下移至凹陷對應的眶緣骨膜上，效果明確，維持持久。(2)根據Wong CH 等的研究[5]，眶隔前間隙，頜骨前間隙，顴骨前間隙是面中部三個生理性空間?？舾羟伴g隔是一個無血管的平面，做下瞼緣切口時可以直接用棉簽探到其邊界，這是眼輪匝肌內側起點和橫向外側的淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復合體的所在。而頜骨前間隙和顴骨前間隙是兩個滑行腔隙，其作用是讓淺層筋膜，如眼輪匝肌筋膜的運動和深層筋膜如顴大肌，顴小肌筋膜的運動彼此獨立。若在眶隔前間隙中離斷眼輪匝肌和淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復合體，將會消除淚溝畸形，并且可進入中部的頜骨前間隙和外側的顴骨前間隙。在避開血管及神經的同時繼續游離兩者間隙，若見到內眥靜脈和顴骨發出的神經，則表示上述三個間隙已經相互連接。此時，向外、上提拉眼輪匝肌，可見中面部組織更容易向上提升，鼻唇溝變淺，中面部提升效果極佳[6]。顴前間隙是眼輪匝肌支持韌帶尾側眼輪匝肌深面的裂隙，向尾側由顴韌帶構成其下界，面神經顴支位于顴韌帶尾側緊鄰顴韌帶，在顴前間隙之外[7]。該術式在顴前間隙內使顴部脂肪墊和骨膜之間分離，不會損傷到面神經，是安全有效的。而顴脂肪墊使得SMAS 層與皮膚層分開，使得他們之間的密切聯系在面中、下部被破壞，這就可以解釋拉緊顏部與耳前區的SMAS 層，并不能有效地提緊面中部松垂皮膚的原因[8]。對于中面部的提升術，大多數學者采用經顳部切口的除皺提升術，創傷大，恢復慢，術后并發癥明顯，為大多數患者所不能接受。而單純的眼袋整復術僅能對松弛的眼袋給與矯正，對于松弛的中面部改善不明顯[9]。本術式將眼輪匝肌及顴脂肪墊復合體，縫合固定于頭側的眶下緣骨膜上，從而提升下垂的面中部組織，恢復了正常的年輕時候的解剖位置，使得面中部變得飽滿，鼻唇溝變淺。

本文通過皮膚入路瞼袋成形術，在解決瞼袋問題的同時，聯合面中部提升術，能有效矯正下瞼袋畸形及淚槽與瞼頰溝畸形，并同時有效的提升下垂的面中部組織，變淺鼻唇溝，使面中部整體呈現年輕化的效果。并且此方法簡單易行、安全性高、切口隱蔽、恢復快、并發癥少，因此可作為改善面中部老化的常規術式推廣。