唾液胃蛋白酶檢測對胃食管反流病診斷價值的Meta分析

吳 昊，陳 婧，郭寶娜，李 莉，姜佳麗，王 凝，張 川，展玉濤，郭子皓

首都醫科大學附屬北京同仁醫院 1.心內科； 2.消化內科，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種常見病，全球患病率為8%～33%，我國患病率為5.7%～16.9%。隨著人口老齡化加劇、超重和肥胖患病率增加，我國GERD患病率有逐年上升趨勢。GERD指胃及十二指腸的胃內容物反流進入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的疾病。反流至食管時典型的癥狀為反酸、燒心，可合并食管炎，嚴重者可發生Barrett食管甚至食管腺癌。反流物反流至咽喉、支氣管等時可引起一系列食管外癥狀，如咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、哮喘等，這部分患者常被誤診為呼吸系統或咽喉疾病而延誤病情[1-2]。

目前GERD的主要診斷方法包括癥狀相關問卷調查、經驗性質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)治療、胃鏡檢查、24 h食管pH監測和24 h食管pH-阻抗監測(24 hours pH and multichannel intraluminal impedancemetry，24 h pH-MII)。癥狀相關問卷調查的靈敏度和特異度較低。胃鏡檢查多用于有報警癥狀的患者或難治性GERD患者的進一步鑒別診斷，非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和大多數食管外反流(extra-esophageal reflux，EER)及咽喉反流胃鏡下無食管炎表現。目前GERD診斷的金標準是24 h pH-MII，但該檢查具有費用高、侵入性、耐受性差等缺點[3]。

胃蛋白酶是胃液的主要成分，也是反流物的成分，它是由胃主細胞分泌的胃蛋白酶原在胃液中經胃酸活化后產生的。正常情況下胃蛋白酶僅存在于胃液中，如果能從唾液中檢測到胃蛋白酶，則表明存在有胃及十二指腸內容物的反流，理論上為反流性疾病的客觀診斷依據，有望成為GERD簡單、無創的診斷方法。目前已有多項臨床研究評估了唾液胃蛋白酶在GERD中的診斷價值，但單個臨床研究樣本量較小，且各研究間采用了不同的檢測方法及閾值，研究結果存在差異。本研究旨在通過Meta分析的方法，對唾液胃蛋白酶檢測對GERD的診斷價值進行綜合評價，從而提供更全面確切的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、PubMed、Embase、The Cochrane Library，收集有關唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的診斷性試驗，檢索時間截至2020年1月。中文檢索詞包括唾液、胃蛋白酶；英文檢索策略為(“salivary”or“saliva”) and (“pepsin”)，未限定語言種類。同時為降低漏檢的可能，還檢索了相關綜述及納入文獻的參考文獻，盡可能納入更全面的相關研究。

1.2 文獻納入及排除標準納入標準：(1)研究目的為評價唾液胃蛋白酶對GERD診斷價值的研究；(2)成人患者；(3)可從文獻資料提取出四表格資料數據，包括真陽性數(ture positive，TP)、假陽性數(false positive，FP)、真陰性數(true negative，TN)、假陰性數(false negative，FN)；(4)病例數不少于20例。排除標準：(1)病例數少于20例；(2)文獻屬于動物實驗、綜述、個案、會議報道、信件、評述報告；(3)原始文獻不能直接或間接獲得四表格資料；(4)重復文獻僅納入最新、數據最全的一次；(5)除英文及中文以外的文獻。

1.3 數據提取及文獻質量評估由研究組成員共同制定數據提取表，2名研究者獨立閱讀文獻標題及摘要，按照納入及排除標準進行取舍。當對文獻納入有爭議時，進行討論決定。提取文獻年份、作者、發表地區、樣本量、研究設計、檢測方式、TP、FP、TN、FN。采用診斷性試驗準確性質量評價工具QUADAS-2評價文獻質量及偏倚，共11條項目，每個項目均按照“是”、“否”、“不清楚”3個標準進行判斷。如果11條項目質量評價標準均為“是”則研究存在偏倚的可能性極低(A級)；如果其中任何一條或多條質量評價標準為“不清楚”，則該研究存在偏倚的可能性為中等(B級)；如果其中任何一條或多條質量評價標準為“否”，則該研究存在高度偏倚的可能性(C級)[4]。應用Revman 5.2繪制文獻質量及偏倚圖表。

1.4 統計學分析采用Stata 13及Meta-disc 1.4軟件進行診斷性研究的統計分析。通過計算Cochrane-Q值和I2值檢驗非閾值效應引起的異質性，并計算P值，當P≤0.1時，提示各研究結果間存在異質性。I2<25%存在低度異質性，25%≤I2≤50%存在中度異質性，I2>50%存在高度異質性。如存在高度異質性(P≤0.05，I2>50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，如各研究結果見無異質性，采取固定效應模型進行分析。計算特異度、靈敏度、陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)和診斷比值比(diagnostic odds ratios，DOR)，并計算各指標相應的95%可信區間(confidence intervals，CI)。匯總受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)，并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，AUC越高，提示診斷價值越好，一般認為AUC<0.6為低區分度，0.6～0.75是中區分度，>0.75為高區分度。采用Meta回歸分析發現可能的異質性來源，必要時采用亞組分析重新計算DOR[5-6]。采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果通過文獻全面檢索，初檢出相關文獻577篇，經篩選后最終納入13項研究[7-19]，共1221例GERD患者及883例對照者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果 Fig 1 Flowchart of study identification and inclusion

2.2 納入文獻特征13項研究中，英文文獻9篇(英國4篇，中國2篇，日本、捷克、韓國各1篇)，中文文獻4篇。診斷標準依據食管pH/pH-阻抗監測結果的文獻為11篇。其中8篇應用Peptest監測唾液胃蛋白酶，3篇應用蛋白印跡法，1篇應用乳膠增強免疫比濁法，1篇應用酶聯免疫標記法(ELISA)(見表1)。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Summary of study characteristics

2.3 納入研究的方法學質量評價總體而言，有1篇文獻[17]偏倚的可能性極低(A級)，9篇文獻[7,10-14,16,18-19]存在偏倚的可能性為中等(B級)，3篇文獻[8-9,15]存在高度偏倚的可能性(C級)(見圖2)。

圖2 QUADAS-2文獻質量評價情況 Fig 2 Quality of the studies assessed by QUADAS-2 questionnaire

2.4 統計學分析結果Meta分析結果見圖3～4。唾液胃蛋白酶診斷GERD各研究的靈敏度合并為79.3%(95%CI：76.9%～81.6%)，特異度合并為66.1%(95%CI：62.9%～69.2%)，PLR為2.2(95%CI：1.6～2.9)，NLR為0.44(95%CI：0.31～0.63)，DOR為5.4(95%CI：3.0～9.8)。唾液胃蛋白酶診斷GERD的SROC曲線下面積為0.76，提示具有較好的診斷價值。本研究I2>50%(P≤0.05)，提示各研究結果間存在明顯統計學異質性，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。同時通過Meta回歸分析模型發現可能的異質性來源，納入分析的指標包括研究納入的樣本量(>50或≤50)、研究地區(亞洲或其他)、研究中應用的金標準(24 h pH監測/pH-阻抗監測或其他)、閾值(>36 ng/ml或≤36 ng/ml)、檢測方法(Peptest或其他)，結果提示均無異質性(P>0.05)。

2.5 發表偏倚評價評價發表偏倚的漏斗圖未呈現明顯的不對稱性(見圖5)，差異無統計學意義(P=0.51)，說明所納入的研究不存在明顯發表偏倚。

圖3 唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的靈敏度和特異度的Meta分析 Fig 3 Sensitivity and specificity of salivary pepsin detection for diagnosis of GERD

圖4 唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的SROC曲線;圖5 檢測發表偏倚的Deeks漏斗圖 Fig 4 SROC curve of salivary pepsin detection for GERD; Fig 5 Publication bias of Deeks funnel plot

3 討論

唾液胃蛋白酶僅在胃內產生，是由胃主細胞分泌的胃蛋白酶原被胃酸活化后形成的，因此它是胃反流的特異性生物標志物。與胃鏡檢查及食管反流監測(24 h食管pH監測、24 h pH-MII、48 h食管無線pH監測)相比，在唾液中檢測胃蛋白酶是一種無創、方便的診斷工具。目前有多種檢測唾液胃蛋白酶的方法，包括酶聯免疫吸附法、纖維蛋白原溶解檢測法、蛋白印跡法等，及近期熱門的Peptest檢測法[20-21]。蛋白印跡法、纖維蛋白原溶解檢測法為定性的檢測方法，酶聯免疫吸附法為定量的檢測方法。Peptest檢測簡單易行，在Peptest試劑條的取樣區滴加離心后的唾液上清液，15 min后即可得出胃蛋白酶定性檢測結果，最低檢測線為16 ng/ml，>16 ng/ml即可在測試區出現陽性結果，如配備相應的讀取系統，可定量測出唾液中的胃蛋白酶濃度。Peptest方法較其他檢測方法相比具有標準化的優點，檢測過程對試驗條件和操作者技術要求較低，在西方國家應用較廣[20-21]。

不同研究中唾液胃蛋白酶對GERD的診斷價值各不相同，本Meta分析納入的研究中，診斷的靈敏度波動于43%～89%，特異度波動于25%～92%[7-19]。唾液胃蛋白酶診斷GERD的各研究的靈敏度合并為79.3%，特異度合并為66.1%，SROC的曲線下面積為0.76，提示具有較好的診斷價值。在正常人群中存在生理性反流，偶爾也可在唾液中檢測出胃蛋白酶，故生理性反流的存在可能降低唾液胃蛋白酶診斷GERD特異度，提高診斷閾值可提高診斷的特異度[5]。反流到口腔的唾液胃蛋白酶，經過唾液的稀釋及食管的廓清，濃度可下降，故也存在有病理性反流但唾液胃蛋白酶濃度較低或未檢出的問題，增加留取唾液的次數，有助于增加敏感性[20]。

目前唾液胃蛋白酶檢測對GERD診斷尚無規范化的檢測流程，如留取標本的時機及標本量，標本的處理方法等。有研究顯示，有癥狀時留取唾液標本具有更高的陽性檢出率[12]。Na等[22]研究表明，在有食管近端反流可靠證據的患者中，晨起收集的唾液中胃蛋白酶的濃度顯著高于其他時間收集的唾液。而Hayat等[14]研究表明，GERD患者餐后唾液樣本陽性率高于空腹，并建議24 h內進行多次餐后采樣。

唾液胃蛋白酶檢測不僅用于診斷，還可用于預測治療反應。一項前瞻性的單隊列研究顯示，唾液/痰液樣本中的Peptest陽性結果與良好的PPI反應顯著相關，陽性預測值為79.2%[23]。一項試點試驗表明，唾液胃蛋白酶可能是治療成功的一個標志，在腹腔鏡手術成功治療GERD的患者中，胃蛋白酶中值從206.3 ng/ml下降到76.0 ng/ml[24]。

目前尚無薈萃分析納入中文文獻評估唾液胃蛋白酶對GERD的診斷價值，本文納入中文文獻進行唾液胃蛋白酶對GERD診斷價值研究的薈萃分析。Calvo-Henriquez等首次系統回顧了唾液胃蛋白酶對咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)診斷價值，文中納入各種唾液胃蛋白酶檢測方法，但未進行Meta分析合并的靈敏度和特異度[20]。Wang等[21]首次對唾液胃蛋白酶對LPR診斷價值進行了Meta分析，雖然在上述兩篇文章的標題只提及對LPR的診斷價值，但納入的研究包括了GERD和LPR的研究。本研究未納入唾液胃蛋白酶診斷咽喉反流的研究。盡管理論上講咽喉反流是一種高位的反流，同時有研究表明，咽喉反流患者的咽部平均細胞間隙明顯增加，提示LPR與GERD有共同的發病機制[25]。然而，也有研究顯示在有咽喉反流癥狀的人群中，并未見反流性食管炎的患病率增加，食管外器官對反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，對反流物的反應閾值通常低于食管，且可能存在其他的發病機制[26]。同時，LPR和GERD的診斷標準相差較大，如合并分析存在較大的異質性，故本研究僅納入了唾液胃蛋白酶對GERD診斷的研究。

本研究具有以下局限性：首先，本研究異質性較高，Meta回歸分析未提示研究納入的樣本量(>50或≤50)、研究地區(亞洲或其他)、研究中應用的金標準(24 h pH監測/pH-阻抗監測或其他)、閾值(>36 ng/ml或≤36 ng/ml)、檢測方法(Peptest/其他)為顯著的異質性來源?？紤]異質性來源可能在以下方面：納入研究對唾液胃蛋白酶的檢測方法不同，同時檢驗閾值不同，存在異質性可能；對于GERD的診斷標準不盡相同，包括問卷、24 h pH監測、24 h PHMII及試驗性治療，可導致納入病例缺乏嚴格同質性；部分研究納入健康人作為對照，不能避免病例選擇的偏倚。不同研究中無標準化的唾液留樣及檢測流程、閾值的不同，不同研究機構對病例篩選標準不統一及存在潛在數據解釋偏倚均有可能是異質性的來源。其次，由于目前的研究是基于已發表的研究，發表偏倚是一個不可避免的問題。最后，一些文章的數據無法提取及部分信息缺失，限制我們進行更詳細的分析。

綜合Meta分析的結果，唾液胃蛋白酶檢測對GERD存在一定的診斷價值。今后應進行較大規模的前瞻性研究進一步評估唾液胃蛋白酶檢測對GERD的診斷價值，同時制定統一的取樣、檢測流程及閾值。