RPR、NLR、PLR對強直性脊柱炎患者疾病活動度及并發葡萄膜炎風險的評估價值

王晶晶，江東彬，王振博，陳建強，許大麟，劉小康，高冠民

(鄭州大學第一附屬醫院 a.風濕免疫科;b.遠程醫學中心，河南 鄭州 450052)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以附著點炎為主要特點的系統性炎癥性疾病，眼部受累是最常見的關節外表現之一，尤以前葡萄膜炎多見，10%～30%的AS患者會在病程中出現葡萄膜炎，且隨AS病程的延長，葡萄膜炎的發病率升高[1-4]，多表現為畏光、疼痛、視力受損等，反復發作易遺留白內障、青光眼等并發癥，甚至失明，嚴重影響患者的生活質量[5]。目前關于AS并發葡萄膜炎的風險研究多涉及基因領域，尚不明確哪些生化指標可預測AS并發葡萄膜炎的可能性。近年來，紅細胞分布寬度/血小板比值(red blood cell distribution width to platelet ratio，RPR)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)作為全身炎癥標志物參與多種疾病[6-7]，但在AS并發葡萄膜炎中的影響尚不清楚。本研究旨在探討RPR、NLR、PLR與AS疾病活動度的關系及其對并發葡萄膜炎風險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料基于電子病歷系統，以“AS或AS并發葡萄膜炎(樣本患者條件，包含此疾病的所有診斷)”為數據字段對2013年9月至2017年9月在鄭州大學第一附屬醫院住院的患者進行搜索分析，隨后對所收集的數據進行檢查確認，是否有錯誤或某些數據是否需要糾正或澄清的二次驗證過程，對診斷或現病史等關鍵資料不完整的數據進行刪除，保證數據的準確性和基本完整性。最終將295例AS并發葡萄膜炎患者納入葡萄膜炎組，以葡萄膜炎為首發表現的有39例(13.2%)，選取同期年齡性別與之匹配的298例AS患者作為對照組，均符合1984年修訂的紐約AS診斷標準[8]。(1)臨床標準：①腰痛、僵硬3個月以上，活動時癥狀減輕，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動受限；③胸廓活動度低于同齡同性別正常人。(2)放射學標準： 雙側骶髂關節炎大于或等于Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節炎。(3)診斷：符合放射學標準和1項及以上臨床標準。葡萄膜炎符合葡萄膜炎命名標準化工作組和國際葡萄膜炎研究組標準，均經有經驗的眼科醫生評價確診。排除標準：偽裝綜合征(眼外傷、視網膜脫離、玻璃體后脫離、玻璃體出血或惡性腫瘤)[9-10]。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、付費方式、HLA-B27陽性情況、伴隨癥狀(發熱)、關節受累數量及診斷延誤時間等。診斷延誤時間的定義是從出現AS臨床癥狀到AS確診的時間。對兩組患者進行血常規、炎癥指標等實驗室指標檢查，具體指標如下：白細胞計數(white blood cell，WBC)、紅細胞計數(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、中性粒細胞計數(neutrophil，NEUT)、淋巴細胞計數(lymphocyte，LY)、血小板計數(platelet，PLT)、紅細胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、PLR、NLR、RPR。實驗室指標采集：受試者晚餐后禁食8～10 h，次日抽取空腹靜脈血，均在醫院中心實驗室進行檢測，并計算得到相應的PLR、NLR、RPR。

2 結果

2.1 臨床資料兩組患者性別、年齡、發熱占比、關節受累數量、診斷延誤時間、醫保、HLA-B27陽性占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 葡萄膜炎組與對照組臨床資料比較

2.2 實驗室指標兩組WBC、RBC、Hb、NE、LY、RDW、MPV、CRP、RPR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。葡萄膜炎組NLR高于對照組，ESR、PLT、PLR低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 葡萄膜炎組與對照組實驗室指標比較

2.3 AS并發葡萄膜炎的獨立危險因素logistic多因素回歸分析結果顯示NLR是AS并發葡萄膜炎的獨立危險因素，PLR、RPR是AS并發葡萄膜炎的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 AS并發葡萄膜炎的獨立危險因素分析

2.4 ROC曲線對NLR、PLR、RPR進行ROC分析，結果顯示PLR水平在223.78以上時，AS并發葡萄膜炎的風險較高。最佳ROC曲線下面積見表4。

表4 ROC曲線下面積

2.5 相關性分析將RPR、PLR、NLR與ESR、CRP進行相關性分析，結果顯示PLR與ESR、CRP呈正相關(P<0.05)，RPR與ESR、CRP呈負相關(P<0.05)，NLR與CRP呈正相關(P<0.05)。見表5。

表5 相關性分析

3 討論

AS是以骶髂關節和脊柱附著點炎為主要特點的疾病，該病病因尚不明確，可以造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變。10%～30%的AS患者會在病程中出現葡萄膜炎，是最常見的關節外表現之一。RPR、NLR、PLR在AS并發葡萄膜炎中的影響尚不清楚。

近年來，相關血液學指標已經被證實參與了許多系統性炎性疾病的發生過程[11]，例如，NLR、PLR和RPR被作為AS患者疾病活動性的潛在標志物[12-14]，在感染、免疫等炎癥相關性疾病中具有一定的意義[15]。本研究數據顯示，與對照組相比，葡萄膜炎組NLR較高，且NLR與CRP呈正相關，可能與AS疾病活動有關。IL-17和IL-23作為AS發病的關鍵細胞因子，在NEUT穩態中發揮重要作用，隨AS疾病活動，NEUT內穩態失衡，另外，NEUT本身作為炎癥細胞在自身免疫炎癥中也有增多傾向[16-18]。本研究結果顯示葡萄膜炎組PLR水平低于對照組，可能與T細胞介導的自身免疫反應有關，PLR與ESR、CRP呈正相關，PLR在某種程度上可以反映疾病活動性，并對葡萄膜炎發生有一定的預測價值，但效能不高。

RDW作為常規的血液學檢查指數，主要反映紅細胞在血液循環中體積的變異范圍[19]。近年來，RDW作為慢性炎癥的標志，在評估多種疾病嚴重程度和預后中的作用已經得到證實[20-21]。PLT可以較好地反應全身炎癥狀態，全身炎癥反應時分泌的可溶性遞質啟動PLT功能，增加PLT數量[22]，在一些癌癥中PLT會增加，但與生存率的相關性存在爭議[23-25]。本研究結果顯示葡萄膜炎組PLT低于對照組，可能與疾病不同階段相關，具體機制尚不明確。由于RDW和PLT會受到營養不良、骨髓疾病、貧血等非炎癥因素的影響，所以RPR可以可靠地反映機體炎癥狀態。一項關于系統性紅斑狼瘡的研究認為RPR對其有很好的預測價值，與系統性紅斑狼瘡活動性指數、ESR等活動性指標呈正相關，經治療后RPR、抗雙鏈DNA水平和系統性紅斑狼瘡活動性指數均降低[14]。本研究結果顯示，葡萄膜炎組RPR水平較對照組稍低，但差異無統計學意義，需要擴大樣本量進一步證實，logistic多因素回歸分析提示RPR是AS并發葡萄膜炎的保護因素，且RPR與ESR、CRP呈負相關，具體機制尚不清楚。

本研究也有一些局限性：作為回顧性研究，未能獲得患者AS疾病活動指數、AS測量指數等評分，評估疾病活動性有限；缺乏凝血、骨代謝等指標；血液學指標受很多非炎癥因素的影響，如貧血、心血管疾病等。

總的來說，NLR是AS并發葡萄膜炎的獨立危險因素，PLR、RPR是AS并發葡萄膜炎的保護因素，但是否可以作為判斷病情和預后的指標需要更多的研究。由于血細胞分析儀的廣泛普及，這些指標容易獲取，對尋找血清學指標預測AS并發葡萄膜炎的發生發展并加以干預可能有更大的意義。